第五章健康保險學(xué)習(xí)目標(biāo) 能力目標(biāo)能夠解釋健康保險的基本含義。能夠正確應(yīng)用健康保險的特別條款。能夠處理健康保險的承保和理賠實務(wù)。知識目標(biāo)掌握健康保險的概念、特點和種類。掌握健康保險的特別條款。理解健康保險的各主要險種及責(zé)任范圍。健康保險的作用與發(fā)展我國醫(yī)療改革明確提出要積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)健康保險解決基本醫(yī)療保障之外的健康保障需求。未來將從三個方面推動商業(yè)健康保險的發(fā)展，一是要開發(fā)個性化的健康保險產(chǎn)品，提供優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)，滿足廣大群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。二是開發(fā)補充醫(yī)療保險市場。根據(jù)基本醫(yī)療保障保障對象和保障范圍的變化，及時開發(fā)與其互為補充的健康保險產(chǎn)品，與基本醫(yī)療保障形成良性互補，滿足人民群眾更高的健康保障需求。三是積極穩(wěn)妥地參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)，提高經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量，確?；鸢踩?wù)國家醫(yī)療保障體系建設(shè)。第一節(jié)健康保險的含義、特點、分類一、健康保險的含義健康保險，是指被保人因意外傷害或疾病引起的住院、醫(yī)療費用開支及因此不能工作造成的收入損失，由保險人負責(zé)賠償?shù)谋ｋU。但并不是每一健康保險保單的承保責(zé)任都包含所有費用和損失，否則成本過高。通常健康保險承保的責(zé)任范圍主要包括兩方面：一是由于由于疾病或意外事故所致的醫(yī)療費用，二是疾病或意外事故所致的收入損失。二、健康保險的承保責(zé)任從總體上看，健康保險承保的主要內(nèi)容可以分為兩大類，一類承保的是由于疾病、分娩等所致的醫(yī)療費用支出損失，一般稱這種健康保險為醫(yī)療保險或醫(yī)療費用保險；另一類承保的是由于疾病或意外事故致殘所致的收入損失，如果被保險人完全不能工作，則其收入損失是全部的；如果無法恢復(fù)所有工作，只能從事比原工作收入低的工作，那么收入損失是部分的，損失數(shù)額就是原收入與新收入的差額，一般稱這種健康保險為殘疾收入補償保險。三、健康保險的特點（一）承保條件1．必須是由于明顯非外來原因所造成的2．必須是非先天的原因所造成的3．必須是由于非長存的原因所造成的（二）保險期限常為一年期的短期合同（三）精算技術(shù)健康保險費率的計算以保險金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費收入的一定比例提存。三、健康保險的特點（四）健康保險的給付費用型健康保險——適用補償原則定額給付型健康險（五）經(jīng)營風(fēng)險的特殊性健康保險經(jīng)營的是傷病發(fā)生的風(fēng)險，其影響因素遠較人壽保險復(fù)雜，逆選擇和道德風(fēng)險都更嚴(yán)重。三、健康保險的特點（六）成本分攤對被保險人的意外傷害和疾病醫(yī)治所發(fā)生的醫(yī)療費用支出，保險人按規(guī)定給付相應(yīng)的醫(yī)療保險金。（七）合同條款的特殊性既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。（八）健康保險的除外責(zé)任一般包括戰(zhàn)爭或軍事行動，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢，墮胎導(dǎo)致的疾病、殘廢、流產(chǎn)、死亡等。四、健康保險的特殊條款（一）一般特殊條款1．年齡健康保險的承保年齡多為3歲以上、60歲以下，個別情況下可以放寬到0～70歲。2．體檢條款它允許保險人指定醫(yī)生對提出索賠的被保險人進行體格檢查3．觀察期條款在此期間，被保險人因疾病支出醫(yī)療費或收入損失，保險人不負責(zé)，只有觀察期滿之后，保單才正式生效。四、健康保險的特殊條款（一）一般特殊條款4．等待期條款所謂等待期，也稱免賠期間，是指健康保險中由于疾病、生育及其導(dǎo)致的病、殘、亡發(fā)生后到保險金給付之前的一段時間。5．免賠額條款在健康保險合同中，一般均對醫(yī)療費用采用免賠額的規(guī)定，即在一定金額下的費用支出由被保險人自理，保險人不予賠付。6．比例給付條款比例給付是保險人采用與被保險人按一定比例共同分攤被保險人的醫(yī)療費用的方式進行保險賠付的方式。7．給付限額條款在補償性質(zhì)的健康保險合同中，保險人給付的醫(yī)療保險金有最高限額規(guī)定四、健康保險的特殊條款（二）個人健康保險的特殊條款1．可續(xù)保條款（1）定期條款（2）可取消條款（3）續(xù)保條款（4）不可取消條款2．既存狀況條款既存狀況條款規(guī)定，在保單生效的約定期間內(nèi)，保險人對被保險人的既往病癥不給付保險金。四、健康保險的特殊條款（二）個人健康保險的特殊條款3．職業(yè)變更條款如果被保險人的職業(yè)危險性提高，保險人可以在不改變保險費率的前提下降低保險金額。4．理賠條款該條款規(guī)定，理賠申請人有及時將損失通知保險人的義務(wù)，保險人有迅速理賠的責(zé)任。5．超額保險條款對于超額保險，保險人可減少保險金額，但要退還超額保險的保費部分。四、健康保險的特殊條款6．防衛(wèi)原因時間限制條款防衛(wèi)是指投保書上所列明的重大不實告知事項。根據(jù)此條款，保單生效經(jīng)過一定時間后，除非被保險人有欺詐行為，否則保險人不得以重大不實告知為由決定保單無效或拒絕賠付。典型的防衛(wèi)原因時間限制條款如下：“保單生效2年后，僅限于欺詐性的不實告知，保險公司才可終止合同；否則，不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付，除非既存狀況屬于保單列舉的除外責(zé)任?！痹摋l款與不可抗辯條款具有相似之處，但不可抗辯條款規(guī)定，保單經(jīng)過不可抗辯期后，即使投保書內(nèi)重大不實告知屬于欺詐行為，保險公司也不得拒賠。四、健康保險的特殊條款（三）團體健康保險的特殊條款1．既存狀況條款2．轉(zhuǎn)換條款3．協(xié)調(diào)給付條款五、健康保險的分類（一）按照保障內(nèi)容劃分（1）疾病保險（2）醫(yī)療保險（3）失能收入損失保險（4）護理保險（二）按照保險期限劃分（1）長期健康保險（2）短期健康保險五、健康保險的分類（三）按照投保方式劃分（1）個人健康保險（2）團體健康保險（四）按照保險金給付方式劃分（1）定額給付型保險（2）實報實銷型保險（3）津貼給付型保險五、健康保險的分類（五）按照組織性質(zhì)劃分（1）商業(yè)健康保險（2）社會健康保險（3）管理式醫(yī)療保險（4）自保計劃（六）按續(xù)保方式劃分（1）保證續(xù)保的健康保險（2）非保證續(xù)保的健康保險第二節(jié)醫(yī)療保險一、醫(yī)療保險的含義醫(yī)療保險指以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的保險，即提供醫(yī)療費用保障的保險，它是健康保險的主要內(nèi)容之一。醫(yī)療費用是病人為了治病而發(fā)生的各種費用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術(shù)費用，還包括住院、護理、醫(yī)院設(shè)備等的費用。醫(yī)療保險就是醫(yī)療費用保險的簡稱。二、醫(yī)療保險的特征（一）出險頻率高，保險費率高（二）賠付不穩(wěn)定且不易預(yù)測（三）保險費率厘定困難，誤差大（四）補償性三、醫(yī)療保險的內(nèi)容（一）保險期限和責(zé)任期限保險期限是指保險人對保險合同約定的保險事故所造成的損失承擔(dān)給付保險金責(zé)任的時間段。責(zé)任期限則是指被保險人自患病之日起的時間段，如果被保險人患病治療超過保險期限，則保險人只負責(zé)責(zé)任期限內(nèi)的醫(yī)療費用開支。（二）保險金額醫(yī)療保險一般規(guī)定一個最高保險金額，保險人在此限額內(nèi)支付被保險人所發(fā)生的醫(yī)療費用，無論被保險人是一次還是多次患病治療；但超過之后，保險人就停止支付。除此之外，在實踐中還可采取規(guī)定每次門診費的保險金額、規(guī)定每日住院金額數(shù)（平均數(shù)）、即時限額補償、疾病別限額補償?shù)确绞酱_定醫(yī)療保險的保險金額。三、醫(yī)療保險的內(nèi)容（三）保障項目被保險人患病治療過程中，醫(yī)療費用涉及的范圍很廣，既有治療疾病的直接費用，如藥費、手術(shù)費，又有與治病無關(guān)但患者必須支出的費用，如假肢費、整形費。對于這些名目繁多的費用，究竟是否屬于保障范圍，是保險人在進行賠付之前必須仔細區(qū)分的。（四）醫(yī)療費用分攤醫(yī)療費用分攤條款是醫(yī)療保險常用條款之一，通常采取免賠額和比例分擔(dān)兩種形式。四、醫(yī)療保險的品種（一）普通醫(yī)療保險又稱基本醫(yī)療保險，負責(zé)補償被保險人因為疾病或意外傷害所導(dǎo)致的直接費用，主要包括門診費用、醫(yī)藥費用、檢查費用等，是一種適用于一般公眾的險種。1．門診醫(yī)療費用保障2．住院醫(yī)療費用保障3．手術(shù)醫(yī)療費用保障四、醫(yī)療保險的品種（二）綜合醫(yī)療保險是保險人為被保險人提供的一種全面的醫(yī)療費用的保險，其費用補償?shù)姆秶ㄡt(yī)療、住院和手術(shù)等的一切費用。（三）補充醫(yī)療保險1．住院津貼保險2．補償型高額醫(yī)療費用保險3．特殊疾病醫(yī)療保險四、醫(yī)療保險的品種（四）特種醫(yī)療保險1．牙科費用保險2．眼科保健保險3．重大疾病保險4．生育保險（1）母嬰安康保險（2）健康嬰兒保險（3）多胞胎保險第三節(jié)失能收入損失保險一、失能收入損失保險的含義和保險責(zé)任（一）失能收入損失保險的含義失能收入損失保險，是指在保險合同有效期內(nèi)，被保險人因疾病或意外事故導(dǎo)致殘疾，喪失部分或全部工作能力（失能），以致失去收入或收入減少時，由保險人給付保險金的保險。一、失能收入損失保險的含義和保險責(zé)任（二）失能收入損失保險的保險責(zé)任失能收入損失保險的保險責(zé)任是被保險人因病或遭受意外傷害而喪失的工作能力。1．意外傷害。必須是外來原因?qū)е碌?，而且是被保險人不可預(yù)見的。2．疾病。必須是被保險人在保險合同有效期內(nèi)首次發(fā)生的疾病。3．全殘4．推定全殘二、失能收入損失保險的相關(guān)條款（一）免責(zé)期間（二）豁免保費條款（三）生活指數(shù)調(diào)整給付條款豁免保費是對被保險人在連續(xù)失能超過一定天數(shù)或超過免責(zé)期間，豁免其應(yīng)繳納的保費。在確定保險費率時，在保單中常附加有生活指數(shù)調(diào)整給付條款，在這一條款下，按生活費用調(diào)整保險金的給付額，其保險金根據(jù)消費者物價指數(shù)的增長或保單中規(guī)定的比例而增加。三、失能收入損失保險的保險金給付（一）失能收入損失保險給付金額的確定1．定額給付和比例法給付（1）定額給付是保險雙方在訂立保險合同時根據(jù)被保險人的收入狀況協(xié)商約定一個固定的保險金額（一般按月份定）。（2）比例法給付是保險事故發(fā)生后，保險人根據(jù)被保險人的殘疾程度，給付相當(dāng)于被保險人原收入的一定比例的保險金。2．全殘給付和部分殘疾給付（1）全殘給付。保險人給付的保險金額一般為被保險人原收人的一定比例（2）部分殘疾給付。保險人給付的保險金為全殘保險金的一定比例，其計算公式一般為：部分殘疾給付金完全殘疾給付金[（殘疾前收入一殘疾后收人）殘疾前收入]（二）失能收入損失保險金的給付方式1．一次性給付（1）被保險人全殘，保險公司通常按照合同約定的保險金額一次性給付被保險人。（2）被保險人部分殘疾，保險公司一般根據(jù)被保險人的殘疾程度及其對應(yīng)的給付比例支付保險金。2．分期給付（1）按月或按周給付（2）按給付期限給付（3）按推遲期給付。第四節(jié)其他健康保險一、疾病保險疾病保險指以疾病為給付保險金條件的保險。（一）疾病保險的基本特點（1）個人可以任意選擇投保疾病保險,是一種獨立的險種（2）疾病保險條款一般都規(guī)定了一個等待期或觀察期（3）疾病保險為被保險人提供切實的疾病保障（4）保險期限較長（二）重大疾病保險重大疾病保險在國內(nèi)比較流行，保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?、暴發(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術(shù)、主動脈手術(shù)等。1．重大疾病保險按保險期間劃分（1）定期重大疾病保險（2）終身重大疾病保險（二）重大疾病保險2．按給付形態(tài)劃分（1）提前給付型被保險人可以將一定死亡保額比例的重大疾病保險金提前領(lǐng)取，用于醫(yī)療或手術(shù)費用等開支（2）附加給付型附加給付型重大疾病保險產(chǎn)品通常作為壽險的附約，保險責(zé)任也包含有重大疾病和死亡高殘兩類。（3）獨立主險型。獨立主險型重大疾病保險產(chǎn)品包含的死亡和重大疾病責(zé)任是完全獨立的，各自的保額為單一保額。（4）按比例給付型。被保險人罹患某一種重大疾病時按照重大疾病保險金總額的一定比例給付，其死亡保障不變。（5）回購式選擇型。規(guī)定保險人給付重大疾病保險金后，如被保險人在某一特定時間后仍存活，可以按照某固定費率買回原保險總額的一定比例（如25%），使死亡保障有所增加；如被保險人再經(jīng)過一定的時間仍存活，可再次買回原保險總額的一定比例。最終使死亡保障可以達到購買之初的保額。二、長期護理健康保險（一）長期護理健康保險的概念是指為那些因年老、疾病或傷殘而需長期照看的被保險人提供護理服務(wù)的費用補償?shù)慕】当ｋU。（二）長期護理健康保險產(chǎn)生和發(fā)展的原因1．老年護理方面的需求增加2．缺乏老年人護理方面的保障二、長期護理健康保險（三）長期護理健康保險的特征1．保險責(zé)任主要是滿足被保險人的各種護理需要2．保險金給付中一般都有抵御通貨膨脹的措施3．保障的長期性4．保單的現(xiàn)金價值二、長期護理健康保險（四）長期護理健康保險的保險條款1．長期護理健康保險的保險責(zé)任長期護理健康保險的保險責(zé)任為對被保險人在康復(fù)機構(gòu)的專門護理或在家中進行的各項日常家庭護理服務(wù)提供保險金給付。2．長期護理健康保險的除外責(zé)任一般包括各種精神疾患導(dǎo)致的護理服務(wù)，但老年人中常見的老年性癡呆癥不屬于除外責(zé)任。3．長期護理健康保險的給付條款長期護理健康保險中保險金的給付期限有一年、數(shù)年和終身等幾種不同的選擇。4．長期護理健康保險的保費豁免條款當(dāng)保險人開始履行給付保險金責(zé)任一定時間（通常幾個月）后，被保險人無需再繳納保費。5．長期護理健康保險的不沒收價值條款將保單積累的現(xiàn)金價值退還給投保人，投保人也可以選擇將現(xiàn)金價值作為凈保費，用以購買減額繳清保險的保障。6．長期護理健康保險的通脹保護條款長期護理健康保險的通脹保護條款要求保單根據(jù)通貨膨脹指數(shù)對給付額進行調(diào)整三、管理型醫(yī)療保險（一）管理型醫(yī)療保險的特點所謂管理型醫(yī)療保險計劃是一種把醫(yī)療服務(wù)的籌資和提供結(jié)合在一起的方法，用來管理醫(yī)療服務(wù)的成本、取得和質(zhì)量。1．醫(yī)療服務(wù)在管理型醫(yī)療保險中，主辦機構(gòu)與經(jīng)選擇的醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，把被保險人安排到這些醫(yī)