內(nèi)兒科教研室劉文慧急性胰腺炎病人的護理胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測學(xué)習(xí)目標(biāo)正確的復(fù)述急性胰腺炎患者的護理評估及護理措施結(jié)合病例資料，分析病人存在的護理診斷/合作性問題，討論護理目標(biāo)針對本例病人制定出整體護理措施胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測【護理評估】致病因素身體狀況心理社會狀況輔助檢查治療要點胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測【護理診斷】疼痛：腹痛于胰腺及周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)體溫過高：與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān)有體液缺乏的危險：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、急性出血等有關(guān)恐懼：與病人劇烈腹痛、病情進展急驟、對疾病認識缺乏有關(guān)潛在并發(fā)癥：急性彌漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、敗血癥等知識缺乏：缺乏有關(guān)本病的防治知識與知識來源有限有關(guān)請討論急性胰腺炎病人可能出現(xiàn)哪些護理診斷或合作性問題？胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測【護理措施】生活護理病情觀察體位與休息禁食與飲食

治療配合心理護理

解除疼痛、維持水電解質(zhì)平衡用藥護理、搶救配合手術(shù)后配合

健康教育

胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測【實訓(xùn)園地〔一〕】吳先生，33歲，農(nóng)民。于19日晚家庭聚餐，次日凌晨2時左右開始上腹偏左持續(xù)性劇烈疼痛，呈刀割樣，向腰背部放射，同時伴惡心，嘔吐4次入院檢查，疑為急性胰腺炎。值班護士已從哪些方面對急診入院的吳先生進行了護理評估，根據(jù)目前的評估資料說明病人存在哪些護理問題，還應(yīng)從哪些方面進行護理評估？？胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測【實訓(xùn)園地〔二〕】值班護士繼續(xù)評估發(fā)現(xiàn)吳先生由于起病急、腹痛劇烈難忍，平臥時加劇，蜷曲位時略減輕，肌注阿托品0.5mg后疼痛未緩解，并感惡寒發(fā)熱，有死亡威脅感，恐懼不安。嘔吐物為胃內(nèi)容物、不呈咖啡色，體溫38.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓90/67mmHg。營養(yǎng)良好，痛苦貌，神志清，鞏膜皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未及。心肺〔－〕，腹飽滿、上腹部腹肌較緊張，有較明顯壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝濁音區(qū)存在。移動性濁音可疑，腸鳴音明顯減弱，雙腎區(qū)無叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。輔助檢查：測血清淀粉酶為5840U/L〔Somogyi法〕，血白細胞為11×109/L，中性0.91，淋巴0.09。尿糖〔＋＋＋〕，酮體〔＋〕，蛋白〔＋〕，尿淀粉酶為11020U/L〔Somogyi法〕。血鉀3.6mmol/L，鈉145mmol/L，氯103mmol/L，鈣1.1mmol/L，血淀粉酶為5840U/L〔Somogyi法〕。B超：胰腺腫大、膿腫及假性囊腫，膽囊90×40mm。CT檢查胰腺腫大，有大片壞死區(qū)，胰腺周圍有炎癥反響。腹水常規(guī)：暗紅血性，不凝固，腹水淀粉酶11020U/L〔Somogyi法〕。根據(jù)上述評估收集到的資料，吳先生目前存在或潛在哪些護理問題？應(yīng)對吳先生提供哪些心理方面的關(guān)心和支持？采取哪些具體的護理措施？？？胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測【實訓(xùn)園地〔三〕】經(jīng)過對吳先生進行禁食、胃腸減壓、遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛劑、抗生素和抑制胰腺分泌的奧曲肽等藥物，同時給與遵醫(yī)囑補充水和電解質(zhì)以抗休克和糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂等保守治療2周后，病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備出院。應(yīng)如何為吳先生進行出院健康宣教？

胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測目標(biāo)檢測一、單項選擇題A1型題1.哪項不是急性胰腺炎的腹痛特點A.飽餐或飲酒后突然發(fā)痛B．疼痛劇烈而持續(xù)、陣發(fā)性加劇C．位于右上腹部D．可呈鈍痛、脹痛、刀割痛E．仰臥時加重，坐位、前屈位減輕2.急性胰腺炎不會出現(xiàn)的并發(fā)癥是A．胰腺假囊腫B．肝臟腫大C．?dāng)⊙YD．胰腺膿腫E．消化道出血3.關(guān)于急性胰腺炎的表達錯誤的選項是A．分為水腫型和出血壞死型B．出血壞死型病人腹部和全身表現(xiàn)均嚴(yán)重C．水腫型發(fā)熱較高，且持續(xù)不退D．重癥患者血清鈣下降顯著E．禁食和胃腸減壓是必須的治療方法胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測目標(biāo)檢測一、單項選擇題A1型題4.急性胰腺炎的處理以下哪項最重要A.維持有效血容量B.止痛C.抗菌治療D.抑制胰腺分泌E.手術(shù)治療5.以下哪項不符合急性胰腺炎的腹痛特點A.疼痛常位于上腹正中B.疼痛劇烈而持續(xù)C.向腰背部放射D.進食后疼痛可緩解E.于飽餐或飲酒后發(fā)生6.假設(shè)考慮為單純性急性胰腺炎，不應(yīng)有的表現(xiàn)是A.腹痛B.腹脹C.休克D.嘔吐E.發(fā)熱7.急性胰腺炎病人禁用以下哪種藥物A.生長抑素B.哌替啶C.嗎啡D.西米替丁E.抑肽酶胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測目標(biāo)檢測一、單項選擇題A1型題8.急性胰腺炎上腹劇烈疼痛的病人，護士應(yīng)幫助其采取哪種體位A.仰臥位，頭偏一側(cè)B.頭高足低位C.俯臥位D.屈膝側(cè)臥位E.去枕平臥位A2型題9.孫先生，30歲，左上腹疼痛伴惡心、嘔吐12小時入院。持續(xù)性腹痛呈刀割樣，嘔吐物為胃內(nèi)容物，血淀粉酶2512U/L〔蘇氏法〕。診斷為輕癥急性胰腺炎，解除疼痛的護理措施，以下哪項不妥A.取平臥位B.禁食1～3天C.必要時胃腸減壓D.解痙鎮(zhèn)痛E.給病人心理支持10.急性胰腺炎病人，上腹部劇烈疼痛伴嘔吐、發(fā)熱，護理體檢：上腹部壓痛明顯伴反跳痛，此時的飲食護理應(yīng)A.低脂、適量蛋白、易消化流質(zhì)B.低鹽、高蛋白、適量脂肪流質(zhì)C.低脂、高糖流質(zhì)D.高生物效價低蛋白流質(zhì)E.胃腸外靜脈營養(yǎng)胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測目標(biāo)檢測一、單項選擇題A3型題11～12題基于以下病例男性，30歲。上腹已痛3天，能忍受。但晚上進食后疼痛，伴有嘔吐，吐后疼痛不緩解，疑為急性胰腺炎。11.確診宜選擇的檢查是A.血清淀粉酶測定B.白細胞計數(shù)C.血清脂肪酶測定D.血鈣測定E.血糖測定12.該病人的飲食應(yīng)為A.低糖、低脂飲食B.普食C.軟質(zhì)飲食D.半流質(zhì)飲食E.禁食胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測目標(biāo)檢測一、單項選擇題A3型題13～14題基于以下病例陳先生，40歲，于飽餐、飲酒后突然發(fā)生中上腹持久劇烈疼痛，伴有反復(fù)惡心，嘔吐出膽汁。護理體檢：上腹部壓痛，腹壁輕度緊張。測血清淀粉酶明顯增高。13.對陳先生的首選處理措施是A.禁食、胃腸減壓B.適當(dāng)補鉀、補鈣C.外科手術(shù)準(zhǔn)備D.屈膝側(cè)臥位E.應(yīng)用抗生素14.經(jīng)治療后，腹痛嘔吐根本緩解，陳先生飲食宜A.高脂高糖流質(zhì)B.高脂低糖流質(zhì)C.低脂高糖流質(zhì)D.高脂高蛋白流質(zhì)E.低脂低糖流質(zhì)胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測目標(biāo)檢測二、問答題1.急性胰腺炎的常見護理問題有哪些？2.急性胰腺炎病人為什么要禁食？3.怎樣配合醫(yī)生搶救急性出血壞死型胰腺炎病人？4.如何對急性胰腺炎病人進行保健指導(dǎo)？胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測END膽道疾病胰管梗阻膽道結(jié)石、炎癥、蛔蟲等

胰管結(jié)石、蛔蟲等藥物硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素等

致病因素酗酒暴飲暴食其他胰膽或胃手術(shù)膽道檢查腹部外傷

胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測血液檢查淀粉酶測定白細胞增高中性粒細胞核左移

血清淀粉酶＞500U/dl尿淀粉酶＞1000U/dl血糖升高血鈣＜1.75mmol/L

輔助檢查血清脂肪酶測定其他＞160U/L

胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測癥狀體征腹痛、惡心、嘔吐、腹脹發(fā)熱、水電解質(zhì)平衡紊亂低血壓和休克

急性水腫性胰腺炎心衰、腎衰呼衰、DIC等

身體評估并發(fā)癥急性出血壞死型胰腺炎

胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測鏈接：急性胰腺炎與膽石癥急性胰腺炎與膽石關(guān)系密切，由于在解剖上大約70%～80%的胰管與膽總管集合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石嵌頓在壺腹部，將會導(dǎo)致胰腺炎與上行膽管炎；即“共同通道學(xué)說〞。目前除“共同通道〞外，尚有其他機制，可歸納為：①梗阻：由于上述的各種原因?qū)е聣馗共开M窄或(和)Oddi括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力〔正常胰管內(nèi)壓高于膽管內(nèi)壓〕，造成膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎；②Oddi括約肌功能不全：膽石等移行中損傷膽總管，壺腹部或膽道炎癥引起暫時性O(shè)ddi括約肌松弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管；③膽道炎癥時細菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素，溶血磷脂酰膽堿等，也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。鏈接：何謂胃腸外營養(yǎng)支持？許多人生病住院時，營養(yǎng)攝取能力會降低，有些病人那么根本不能由胃腸道吸收營養(yǎng)，時間久了，營養(yǎng)必然成為一個突出的問題。怎么辦呢？營養(yǎng)和藥品雖然可以從靜脈輸入體內(nèi)，但四肢靜脈較細，不能承受高濃度的營養(yǎng)物質(zhì)〔否那么會發(fā)生靜脈炎〕，所以從周圍靜脈輸入的營養(yǎng)物質(zhì)很難滿足某些人的需要。目前，對必須由靜脈長時間補充全部營養(yǎng)需要的病人，常采用中心靜脈途徑，由鎖骨下靜脈把優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管插入并保存在胸腔最大的上腔靜脈中?？赏ㄟ^它輸入人體所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)。這種治療即為完全胃腸外營養(yǎng)〔TPN〕，又稱人工胃腸支持。完全胃腸外營養(yǎng)的時間因病情而異，必要時可維持幾年。TPN的適應(yīng)證很廣，對所有胃腸功能衰竭的病人均適用。TPN也有不少缺點，例如肝腎功能衰竭的病人不宜使用。近年主張如無腸梗阻，宜盡早過渡到空腸插管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。鏈接：重癥急性胰腺炎（SAP）治療新策略重癥急性胰腺炎的早期就可發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS），其癥狀酷似感染，故又稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。該炎癥反應(yīng)過程與促炎性細胞因子IL-1β、IL-6、TNFα等有關(guān)，繼而導(dǎo)致多器官損傷。對于SAP引起多器官損傷來講，胰腺切除、壞死灶的清除等措施曾認為是外科的治療原則。實踐證明，手術(shù)處理難以解除上述由化學(xué)性炎癥及其產(chǎn)物所造成的種種改變，相反會加重機體的損傷和負擔(dān)，且可能引起和加重細菌感染，因而并未帶來所期望的并發(fā)癥減少和病死率的下降。因此早期阻斷參與急性胰腺炎發(fā)病的炎性細胞因子的釋放，減少全身炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征，已成為SAP治療的新策略。目前采用生長抑素和生長激素聯(lián)合應(yīng)用，多水平阻斷SAP過度釋放的炎癥介質(zhì)，使炎癥反應(yīng)局限，是治療SAP的新途徑之一，可防止SAP發(fā)展導(dǎo)致MODS。胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測鏈接：重癥急性胰腺炎治療的發(fā)展

重癥急性胰腺炎因其高并發(fā)癥、高病死率和病情的多變性，長期以來一直是臨床醫(yī)師最為關(guān)注并付出大量精力進行探索和研究的疾病之一。人們對這一疾病的探索最早可以追溯到14世紀(jì)，但真正對此疾病有較為科學(xué)和系統(tǒng)的認識只有一百多年的歷史。早期對疾病認識有突出貢獻并對后來的診斷治療產(chǎn)生較大影響的臨床醫(yī)師，有第一次較為系統(tǒng)和全面描述了急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、病理特征和包括外科手術(shù)治療在內(nèi)的治療方法的美國學(xué)者ReginaldHuberFitz(1888),有提出胰酶激活和胰腺自身消化理論的Chiari（1892）和提出共同通道學(xué)說的Opie(1901)等，這些急性胰腺炎的早期認識對以后的診斷和治療產(chǎn)生了深遠影響，也是急性胰腺炎認識和治療的現(xiàn)代觀點的雛形。但是由于致病危險因素的多樣性、疾病過程的復(fù)雜性、導(dǎo)致急性胰腺炎尤其重癥急性胰腺炎的變化千差萬別，更由于發(fā)病機制尚不完全清楚、治療缺乏特異有效的方法，因此，這也是新世紀(jì)需要人類繼續(xù)探索和征服的重要疾病。

胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測鏈接：急性胰腺炎的治療原那么急性胰腺炎的治療原那么為減輕腹痛、減少胰腺分泌、抑制胰酶活性、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持有效血容量、防治并發(fā)癥。急性胰腺炎大多采用非手術(shù)治療，起方法有禁食、胃腸減壓及藥物減少胰腺分泌、解痙鎮(zhèn)痛、抗感染、抗休克、及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂、積極預(yù)防核處理并發(fā)癥，必要時可行手術(shù)治療。胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測鏈接：大量飲酒和暴飲暴食對急性胰腺炎的“作用”大量飲酒引起急性胰腺炎的機制：①乙醇通過剌激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素(CCK)分泌，促使胰腺外分泌增加；②剌激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增加；③長期酒癖者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不暢。暴飲暴食使短時間內(nèi)大量食糜進入十二指腸，引起乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液和膽汁排泄不暢，引發(fā)急性胰腺炎。胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理目標(biāo)護理診斷護理措施護理評價實訓(xùn)園地目標(biāo)檢測nYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#o#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZrZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhThTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9K9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1