肺膿腫手術的麻醉

李文鵬(516281)女20歲47kg主訴:發(fā)熱伴右胸痛12天現(xiàn)病史:患者于2.18.無明顯誘因突然發(fā)熱,體溫最高達39.1度,同時右側胸痛,服嚴迪,感冒片,自服雙黃連,靜點克林霉素,效果不佳,體溫逐漸上升達40度,于甘肅蘭州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院就診,應用抗生素治療效果不明顯,拍胸片疑肺部感染,不排除肺結核.以泰能抗感染及抗結核治療3天,體溫無明顯變化,于2.28.入我院急診科.查WBC19.7*109/LN87%L8%RBC3.87*1012/LHGB109g/LPLT295*109/LPO2117.5mmHgPCO225.6mmHgPH7.48BE-3.9SO298.8%HCO318.7mmol/L

即往史:幼年哮喘,12歲始每年冬季哮喘發(fā)作,平喘治療好轉(具體藥物不詳).18歲時超聲發(fā)現(xiàn)房缺,于04.7.23.在北京阜外醫(yī)院行房間隔封堵術.89年患甲肝,否認肺結核,有輸血史.ECG:竇速156/分B超:右側胸腔積液(膿性液體)痰菌培養(yǎng):G+球菌、G+桿菌、G-球菌、G-桿菌陽性，未見真菌。胸片（見下頁）診斷:右肺膿腫右側膿胸待排3.4.上午血氣:PO259mmHgPCO238.3mmHgPH7.431BE0.8SO291.1%K+4.99mmol/LNa+133mmol/L3.4.晚擬在全麻雙腔管下行右肺下葉切除術。患者入室：坐位呼吸較快伴咳嗽咳少量痰聽診:痰鳴音響亮雙肺滿布濕羅音體溫38.9度在仰臥位頭高30度下：HR142/minBP103/60mmHgSPO293%吸氧可達100%誘導前準備兩套吸引器誘導:咪唑2mg芬太尼0.1mgr-OH1.5g,環(huán)甲膜穿刺后,經口插入35#左側雙腔管,至管深度為26cm時,遇較大阻力,雙腔管無法深入，判斷雙腔管已過隆突，但分隔不好。聽診雙肺濕羅音,手控通氣發(fā)現(xiàn)氣道壓較高30-35mmHg,可吸出少量稀薄痰液,SpO2在77-89%之間。給予萬可松4mg后,自主呼吸消失,機控通氣氣道壓達35cmHg。麻醉維持：靜吸復合術中在纖支鏡下用生理鹽水行左肺灌洗,一次10ml,共注入生理鹽水約100ml,吸出較多膿性分泌物.右肺膿腔引流出約100ml血性膿液后SpO2升至100%,遂停止PEEP,但氣道壓仍高35mmHg。手術歷時1小時,術后聽診:雙肺濕羅音明顯減輕。手控呼吸給氧回胸外監(jiān)護室行呼吸機治療。術中共輸液1500ml平衡液1000ml血定安500ml出血約200ml尿量300ml,共用芬太尼0.5mg異丙酚100mgr-OH2.5g地米10mg,心率始終大于125次/分血壓較平穩(wěn).討論濕肺手術的麻醉處理濕肺

肺膿腫、支氣管擴張、支氣管胸膜瘺、肺囊腫、膿胸、支氣管肺癌堵塞肺不張并感染，每天排痰量達數(shù)百毫升以上的肺部疾患。麻醉處理關鍵是防止膿痰液流入健側肺造成感染擴散及堵塞氣道，甚至引起窒息。

臨床表現(xiàn):1.大多急性起病,2.畏寒、高熱,體溫高達39-40度,伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。3.炎癥累積胸膜可引起胸痛,且與呼吸有關。4.病變范圍大,氣促同時還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。5.如感染不能控制,于發(fā)病的10-14天,突然咳出大量膿臭痰及壞死組織,每日可達300-500ml,約1/3患者有不同程度的咯血,偶有中大量的咯血而突然窒息致死。6.20-30%肺膿腫破潰到胸膜腔,有突發(fā)胸痛、氣急,出現(xiàn)膿氣胸。

濕肺麻醉處理要點

◆術前控制痰量至最低限度

體位引流，積極抗菌

◆

采用快速誘導麻醉

防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞氣道，隨時吸引

◆雙腔導管插管

便于分側控制呼吸、隔絕污染和痰液吸引

◆麻醉維持以靜脈麻醉為主，反復吸引不影響麻醉深度◆作間歇正壓通氣必須用較低的壓力,IPPV即是造成其破