消化性潰瘍的藥物治療一、消化性潰瘍的概念；二、消化性潰瘍的原因和發(fā)病機制；三、消化性潰瘍主要的臨床表現(xiàn)；四、消化性潰瘍的藥物治療。

一、消化性潰瘍的概念

消化性潰瘍是上消化道粘膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而發(fā)生的慢性潰瘍。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。常見的為胃和十二指腸潰瘍。Defensivefactors(防御因素）

粘液和碳酸氫鹽

粘膜屏障

豐富的粘膜血流

其它因素:PGE1,EGFetc.遺傳因素Injuryfactors（損傷因素）幽門螺桿菌（Hp）非甾體抗炎藥（Non-steroidalanti-inflammatorydrugNSAID）胃酸和胃蛋白酶胃十二指腸動力異常緊張其它因素smoking；dietary；viralinfectionInjuryfactors（損傷因素）三、Clinicalpresentation臨床表現(xiàn)慢性和反復節(jié)律性

腹痛–典型的癥狀間隙性其它癥狀（非特異性）

上腹部灼熱感；

胃脹；消化不良；上腹部不適；嘔吐；背部疼痛；

也有無癥狀病例。有規(guī)律的生活1去除誘因健康的飲食精神愉快去除不良嗜好

避免應用致潰瘍藥物，

包括：

①水楊酸鹽及非類固醇抗炎藥（NSAIDs）；②腎上腺皮質(zhì)激素；

③利血平等。

如因風濕或類風濕必須用上述藥物，應盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應用。同時進行充分的抗酸治療和加強粘膜保護劑2抗?jié)儾∷幬镏委?/p>

消化性潰瘍的藥物主要包括降低胃酸的藥物、根除幽門螺桿菌感染的藥物和增強胃粘膜保護作用的藥物。

抗?jié)儾∷幬锓诸惔硭幾饔脵C理抗酸劑氫氧化鋁中和胃酸法莫替丁阻斷H2受體哌侖西平阻斷膽堿能受體丙谷胺阻斷胃泌素受體抑制胃酸分泌藥奧美拉唑質(zhì)子泵抑制劑胃粘膜保護劑硫糖鋁保護胃粘膜殺幽門螺桿菌藥膠體次枸椽酸鉍抗幽門螺桿菌治療目的：降低攻擊因子、增強防御屏障

Ach

G

+

粘液細胞

ECL細胞

H

腺苷酸環(huán)化酶

粘膜保護藥

l

硫酸鋁

l

鉍劑

l

米索前列醇

質(zhì)子泵抑制劑

l

奧美拉唑

l

蘭索拉唑

3抗酸藥

2Al(OH)3Mg(OH)NaHCO

粘附到潰瘍處

R-+H+RH

H+

蛋白激酶

ATP

cAMP

Ca2+

Ca2+PGE2

Ach

M1

壁細胞

胃腔

M受體拮抗劑

哌侖西平

組胺

H拮抗劑l

西米替丁

l

雷尼替丁

迷走神經(jīng)

G細胞G

M

粘液

H2

Cl-K+K+----中和1）.降低胃酸的藥物

包括制酸藥和抗分泌藥兩類制酸藥與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低。有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂等，其治療作用在于：①結合和中和H+，從而減少H+向胃粘膜的反彌散，同時也可減少進入十二指腸的胃酸；②提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。因胃液pH1.5～2.5時，胃蛋白酶的活性最強。（1）中和胃酸藥：三硅酸鎂；氧化鎂；復方碳酸鈣；鋁碳酸鎂（能中和胃酸，由于含有鋁、鎂兩種金屬離子，從而相互抵消了便秘和腹瀉的不良反應）（2）、H2受體拮抗劑

能明顯地抑制食物、組胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌。起效較快。大多品種可廣泛分布于全身組織，能通過血-腦屏障、有的品種可通過胎盤屏障，能進入乳汁。以西咪替丁抑酸作用較弱，還能抑制肝臟細胞色素P450藥物代謝酶，因而影響許多藥物的代謝。不僅抑制組胺引起的泌酸，也抑制乙酰膽堿和胃泌素的泌酸作用。組胺引起的胃酸分泌占基礎分泌量的90%以上，占進食等刺激狀態(tài)下分泌量的70%以上第一代：西咪替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁作用持久抑酸活力增強對肝藥酶抑制減少抗雄激素等ADR減少（3）質(zhì)子泵抑制劑

胃酸分泌最后一步是壁細胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵驅動細胞H+與小管內(nèi)K+交換，質(zhì)子泵即H+，K+-ATP酶。質(zhì)子泵抑制劑可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分泌。1989Omeprazole奧美拉唑1995Lansoprazole蘭索拉唑1998Pantoprazole潘托拉唑2001Rebaprazole雷貝拉唑中國市場PPIs的進展2002Esomeprazole埃索美拉唑

分泌膜與小管泡系質(zhì)子泵分泌膜質(zhì)子泵小管泡系質(zhì)子泵靜止期環(huán)境pH1有泌H+活性能被PPI抑制壁細胞分泌期增多壁細胞靜止時減少環(huán)境pH5-7無泌H+活性不被PPI抑制壁細胞分泌期減少壁細胞靜止時增多分泌期奧美拉唑的藥效學特點為前藥，在酸性環(huán)境中活化；作用靶位（PP)呈高度選擇性：壁細胞；只對分泌膜上的活性酸泵產(chǎn)生不可逆抑制；初期藥效逐漸增強，停藥后效應仍持續(xù)數(shù)天藥效的消退：貯存的靜息泵的補充；從新合成新的質(zhì)子泵；證據(jù)奧美拉唑作用對壁細胞活性狀態(tài)的依賴性奧美拉唑對DU的抑酸作用強于健康人先用藥再用五肽胃泌素作用弱于同步用藥晚上用藥作用弱于早上用藥一定程度上增量的效果弱于增加給藥頻度最佳給藥時間PPIs均為短半衰期藥物（4－6小時），消除快；食物刺激使貯備PP進入分泌膜激活，這一過程若與PPIs的吸收達峰相平行，則抑酸效果最效；服藥過早－PP激活時已大部消除；服藥過晚－PP激活時尚未充分吸收；最佳時間：餐前15-30min代謝產(chǎn)物砜5-羥基5-O-去甲基27%27%2C193A446%94%

4%3A42C19其他PPIs

2%埃索美拉唑細胞色素P450酶細胞色素P450酶?bel?etal2000埃索美拉唑Clint

明顯低于其他PPIsClint

②埃索美拉唑人體內(nèi)的代謝途徑(慢消除)(快消除)肝臟代謝在整體情況下，不同PPI在代謝上的差異導致最終抑酸效應的不同口服崩解吸收濃集于壁細胞PPI的藥代動力學比較

t1/2=半衰期；tmax=到達血漿高峰濃度時間；a11%未知未知是未知是是分泌入乳汁糞(20%)糞(10%)糞(18%)a糞(23%)糞(67%)尿(80%)尿(90%)尿(71%)尿(77%)尿(33%)清除CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4次要CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19主要代謝9796.3989597蛋白結合率(%)分布減弱未知無減弱減弱食物效應1.6(肝硬化者為2h）2-52.40.5-3.51.7tmax(h)68(20mg)89(40mg)527730-4080-85生物利用度(%)吸收1.5(40mg)1.2(20mg)1-210.5-1<2血漿t1/2(h)埃索美拉唑雷貝拉唑潘妥拉唑奧美拉唑蘭索拉唑參數(shù)P.BK-PradhanTheAnnalsofPharmacotherapy2002April,Vol.36

長期PPI治療的安全性副反應與H2RAs相似--超過11年的全球使用經(jīng)驗無臨床證據(jù)顯示長期PPI治療會引起:--胃腫瘤--胃腺癌--萎縮性胃炎--腸化生不增加胃腸道感染的危險脂肪和礦物質(zhì)的吸收未受影響無須常規(guī)監(jiān)控維生素B12水平1datasuppliedbyIMS,1998,2Walanetal,Gastroenterology1999Frestonetal,DrugSafety1999;20:195;Laineetal,APT2000;14:651Howden,JClinGastroenterol2000;30:292）胃粘膜保護劑：

已知胃粘膜保護作用的減弱是潰瘍形成的重要因素，研究認為加強胃粘膜保護作用，促進粘膜的修復是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之。硫糖鋁；枸櫞酸鉍鉀；膠體果膠鉍；復方鋁酸鉍片；磷酸鋁等新的制劑：替普瑞酮；為一種萜類物質(zhì)，具有組織修復作用，能促進胃粘膜損傷的修復。吉法酯：為一種異戊間二烯化合物，能直接作用于胃粘膜上皮細胞，增強其抗?jié)円蜃拥哪芰Α＿€具有調(diào)節(jié)腸胃機能和胃酸分泌的作用。胃仙U本品為雙層藥片。外層主要成分為：甘草酸鈉33mg、葡萄糖醛酸17mg、干氫氧化鋁凝膠160mg、三硅酸鎂145mg、牛膽浸膏1.0mg、L-薄荷腦1.0mg、葉綠素0.8mg，內(nèi)層含維生素U25mg、淀粉酶60mg。

胃膜素：從豬胃粘膜提取而得的多糖。具有抗胃蛋白酶分解作用和微弱的抗酸作用，并能在潰瘍面形成保護膜。丙谷胺：具有抗胃泌素作用，抑制胃酸和抑制胃蛋白酶的分泌效果較好；并對胃粘膜有保護和促進愈合作用。前列腺素E：是近年來用于治療消化性潰瘍的一類藥物。前列腺素具有細胞保護作用，能加強胃腸粘膜的防衛(wèi)能力，但其抗?jié)冏饔弥饕谄鋵ξ杆岱置诘囊种?。生長抑素：能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可協(xié)同前列腺素對胃粘膜起保護作用。常用于治療胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血。麥滋林-SMarzulene-S：為一新型抗?jié)儎?，含有水溶性薁，具有抑制炎癥和促進上皮細胞再生、降低胃蛋白酶活性的作用；還含有L-谷酰胺，具有增加葡萄糖胺、氨基己糖、粘蛋白的生物合成和促進潰瘍組織再生的作用。馬來酸伊索拉定：本品作用機理為增加胃粘膜血流量，提高胃粘膜細胞內(nèi)cAMP、前列腺素、還原型谷胱甘肽及粘膜糖蛋白含量等作用而增強胃粘膜的防御和修復機能。通過強化胃粘膜上皮細胞間的結合，使細胞排列緊密，防止細胞脫落而達到保護上皮細胞、防止?jié)儼l(fā)展的作用。3）HP感染的治療

對HP感染的治療主要是應用具有殺菌作用的藥物。清除指藥物治療結束時HP消失，根除指藥物治療結束后至少4周無HP復發(fā)。臨床上要求達到HP根除，消化性潰瘍的復發(fā)率可大大降低。

體外藥物敏感試驗表明，在中性pH條件下，HP對青霉素最為敏感，對氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢菌素類、氧氟沙星、環(huán)西沙星、紅霉素、利福平等高度敏感；對大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感；對萬古霉素有高度抗藥性。但HP對鉍鹽中度敏感。PPI+Clarithromycin0.5+Amoxicillin1.0PPI+Furazolidone0.1+Amoxicillin1.0PPI+Amoxicillin1.0+Metronidazole0.4PPI+Clarithromycin0.5+Metronidazole0.4Courseoftreatmentis7daysBismuthagent(480mg/d）+twotypesofantibiotics(Clarithromycin、FurazolidoneAmoxicillin、Metronidazole）

4）.促進胃動力藥物

潰瘍病人，如有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，有胃潴留、排空遲緩、膽汁返流或胃食管反流等表現(xiàn)，應同時給予促進胃動力藥物。如（1）甲氧氯普胺；（2）多潘立酮；（3）莫沙必利。

５）藥物治療的抉擇

當今用以治療消化性潰瘍的藥物種類眾多，新的藥物又不斷問世，如何抉擇，尚無統(tǒng)一規(guī)范。

藥物的選用原則：PPI和H2受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥物。抗酸劑和硫糖鋁也可用作第一線藥物治療。前列腺素擬似品misoprostol主要預防NSAIDs相關性潰瘍的發(fā)生。奧美拉唑可用作第一線藥物，但在更多的情況下，用于其他藥物治療失敗的頑固性潰瘍。HP陽性的病例，應采用雙聯(lián)或三聯(lián)療法根除HP感染。難治性和頑固性潰瘍的治療：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無明顯效果，包括潰瘍持久不愈合，或在維持治療期癥狀仍復發(fā)，或發(fā)生并發(fā)癥者，稱難治性潰瘍；十二指腸潰瘍經(jīng)8周，胃潰瘍12周治療而未愈合者，稱為頑固性潰瘍。這時，可應用PPIs，因其可使90%的頑固性潰瘍愈合?；蛟黾親2受體拮抗劑的劑量，鉍劑和抗生素聯(lián)合治療清除HP感染，對某些頑固性潰瘍也有一定效果。如果藥物治療失敗宜考慮手術。

NSAIDs相關性潰瘍的治療：阿斯匹林和其他NSAIDs能抑制粘膜合成前列腺素，消弱細胞保護作用，增加粘膜對損傷的敏感性，導致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍。NSAIDs性潰瘍常無癥狀（50%），不少病人以出血為首發(fā)癥狀。

NSAIDs性潰瘍發(fā)生后應盡可能停用NSAIDs，或減量，或換用其他制劑。H2受體拮抗劑對此種潰瘍的療效遠較對一般的潰瘍?yōu)椴?。有人認為奧美拉唑（40mg/d）有良好效果，不管是否停用NSAIDs，均可使?jié)冇稀isoprostol單用或H2受體拮抗劑合用，已被證明有助于潰瘍愈合。

支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病的藥物治療

支氣管哮喘(哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)是最常見的呼吸系疾病，其發(fā)病率及患病率不斷上升。全球至少有一億人患哮喘，COPD則構成第四位致死的病因。近20年來，積極尋求對這兩類疾病的防治方法，一直是醫(yī)藥界探索的課題。

一、支氣管哮喘(BronchialAsthma)一）、定義：哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。二）、病因:遺傳；環(huán)境；

四）、治療（Asthmacannotbecured,butcanbecontrolled.）去除病因；哮喘的長期處理；哮喘急性加重期的治療幾種新的氣管給藥制劑：氣霧劑是指藥物和拋射劑同裝在耐壓容器中，使用時借拋射劑（液化氣體或壓縮空氣）的壓力，將內(nèi)容物噴出的制劑。噴出物主要呈霧狀氣體溶膠狀態(tài)，故又名氣溶膠。噴霧劑系指不含拋射劑，借助手動泵的壓力將內(nèi)容物以霧狀等形態(tài)釋出的制劑。按使用方法分為單劑量和多劑量噴霧劑；按分散系統(tǒng)分類為溶液型、乳劑型和混懸型。

由于噴霧劑的霧粒粒徑較大，不適用于肺部吸入，多用于舌下、鼻腔粘膜給藥。粉霧劑是指一種或一種以上的藥物，經(jīng)特殊的給藥裝置給藥后以干粉形式進入呼吸道，發(fā)揮全身或局部作用的一種給藥系統(tǒng)，具有靶向、高效、速效、毒副作用小等特點。根據(jù)給藥部位的不同，可分為經(jīng)鼻用粉霧劑和經(jīng)口腔用（肺吸入）粉霧劑。

哮喘的藥物治療（一）支氣管擴張劑1、茶堿（Theophylline

）。機制：（1）非特異抑制cAMP磷酸二酯酶同功酶，（2）受體水平拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，（3）有抗炎作用，能穩(wěn)定和抑制肥大細胞．嗜酸粒細胞，中性粒細胞和巨噬細胞，（4）刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺，增加健康的或疲勞的膈對低刺激的收縮力

茶堿的臨床療效與其血藥濃度有關。最佳治療血漿茶堿濃度為10~20mg／L，當大于25mg／L時即可能產(chǎn)生毒性反應。血漿茶堿的半衰期個體差異很大，心、肝、腎功能不全或合用紅霉素、喹諾酮類抗菌藥、西米替丁時可延長茶堿的半衰期，茶堿的缺點是代謝不穩(wěn)定和安全范圍窄，需小心用藥并監(jiān)測血清濃度。務必注意藥物濃度不能過高，滴速不能過快，以免引起心律失常、血壓下降，甚至突然死亡。對于老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙及甲亢者更需慎用?？诜辈鑹A和控釋型茶堿，用于輕中度哮喘發(fā)作，通常劑量6～10mg／（kg·d）。靜脈滴注氨茶堿，用于哮喘急性發(fā)作，重癥病例且24h內(nèi)未用過氨茶堿者，首次劑量為4～6mg／kg，繼之以0.6～0．8mg／（kg·d）的速度靜脈點滴，以維持其平喘作用。

多索茶堿注射液成人每次200mg，Q12h，以25%葡萄糖注射液稀釋至40ml緩慢靜脈注射，時間應在20分鐘以上，5～10日為一療程或遵醫(yī)囑。也可將本品300mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液100ml中，緩慢靜脈滴注，qd。不良反應：能引起惡心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛、失眠、易怒、心動過速、期前收縮、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如過量使用還會出現(xiàn)嚴重心律失常、陣發(fā)性痙攣等。此表現(xiàn)為初期中毒癥狀，此時應暫停用藥，監(jiān)測血藥濃度。

2β2受體激動劑（Beta-AdrenergicAgonists）β2激動劑可舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞及嗜堿粒細胞介質(zhì)的釋放。短效β2激動劑，如沙丁胺醇、叔丁喘寧，可通過霧化吸入器或干粉劑吸入，每次200～400μg，通常5～10min即可見效，療效維持4～6h。口服后15～30min起效，一般用量2～2．5mg，每日3次。β2激動劑的緩釋型及控釋型療效維持時間較長，用于防治反復發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。

短效β2受體激動劑如沙丁胺醇、特布他林等仍是最常用、最有效的平喘藥，但不能有效穿過胞膜，故作用短暫。長效β2受體激動劑如沙美特羅和福莫特羅等具有較高的親脂性和對β2受體的選擇性，易于穿過胞膜而持續(xù)起效，福莫特羅既有親水性又有中度親脂性，因而起效迅速且作用時間長.

由于長期應用β2激動劑可抑制β受體反應性，致藥效銳減，快速脫敏，肺功能下降，反常性支氣管痙攣，氣道反應性增高等，目前多主張間斷使用，盡量避免長期規(guī)律用藥。

3抗膽堿藥（Anticholinergics）

為非選擇性拮抗劑。如溴化異丙托品，常規(guī)劑量霧化吸入后，3～30min起效，90～120min作用達到高峰，持續(xù)3～8h。可與β2激動劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強并持久,適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者。溴化異丙托品霧化吸入后，粘膜吸收較少，局部濃度較高，療效較好，也不通過血腦屏障，全身副作用較少.

噻托嗅胺:選擇性抑制支氣管上的M1和M3受體,引起支氣管平滑肌舒張和腺體分泌減少.。多中心隨機對照研究,結果證實噻托溴胺吸入治療COPD其遠期療效優(yōu)于異丙托溴胺和長效β2-受體激動劑,副作用亦較上述二藥少。因噻托溴胺療效肯定,副作用少,且具有半衰期長的持點,只需一天一次吸入,故歐洲和北美噻托嗅胺已取代異丙托嗅胺成為治療COPD的基本藥物.（二）抗炎藥物1糖皮質(zhì)激素是治療急性嚴重哮喘、慢性哮喘的首選藥物。長期持續(xù)吸入激素類藥物，是針對反復發(fā)作哮喘的“治本”方法之一。主要有全身(口服和靜脈注射)和吸入兩種途徑?？诜Ｓ脻娔崴珊蜐娔崴升?，通常用于急性發(fā)作、病情較重或嚴重哮喘發(fā)作的病人，可采用大劑量、短療程。吸入激素由于劑量小，在氣道形成有效濃度，直接作用于氣道，而到肺泡后很快被酶破壞，進入血液后又被肝臟滅活，沒有明顯的全身副作用。常用的品種有丙酸倍氯米松（必可酮）和丁地去炎松（普米克）；借助定量霧化吸入器或干粉吸入，有局部抗炎作用,常需連續(xù)、規(guī)則吸入1周后方能奏效。因此，哮喘急性發(fā)作時應與β2激動劑或茶堿類合用。先吸入β2激動劑5～10min后再吸入糖皮質(zhì)激素。2白三稀拮抗劑白三稀可引起支氣管平滑肌收縮、漿液分泌增多及嗜酸細胞趨肺等強烈炎癥反應。臨床應用的LT拮抗劑主要為其受體拮抗劑扎魯斯特和孟魯斯特，二者可有效控制癥狀。改善肺功能，與吸入皮質(zhì)激素有協(xié)同作用，可減少后者的用量，特別適用于運動性哮喘和阿司匹林誘發(fā)哮喘，口服每日1～2次。

3、抗過敏藥物

抗過敏藥物可抑制肥大細胞和嗜堿粒細胞的凝集，同時抑制其釋放組胺等介質(zhì)，無抗膽堿或5-羥色胺的作用，主要治療Ｉ型變態(tài)反應引起中度支氣管哮喘，并且有預防作用，臨床上使用的有色甘酸二鈉、克敏能、曲尼司特等。抗組胺藥(Antihistamines)酮替酚(ketotifen)4、其它藥物利多卡因

環(huán)孢素a

氨甲喋呤秋水仙堿

大劑量免疫球蛋白

白細胞介素（1l-10）

基因治療二、慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)：一）定義：是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。

COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎均不屬于COPD二、病因吸煙(smoking)職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)大氣污染(airpollution)感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他因素COPD的病程分期：

急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重,痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。

穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

COPD病理學特點粘膜纖毛功能障氣道炎癥氣道結構改變氣道阻塞粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉運粘膜損傷炎癥細胞數(shù)量/活性增加IL-8,TNF,LTB4提高粘膜水腫肺泡破壞,上皮增生,腺體過度增大,杯狀細胞變形,氣道纖維組織增生平滑肌收縮,膽堿能釋放增加,氣道高反應性,彈性收縮降低

臨床表現(xiàn)（Clinicalsituation)癥狀慢性咳嗽終身不愈晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽慢性咳痰任何形式氣短、呼吸困難喘息和胸悶進行性持續(xù)性活動后加重呼吸道感染后加重危險因子暴露史吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)來源于烹調(diào)和燃料的煙霧

發(fā)病年齡個人或家族過敏史主要臨床特征喘息型COPD多見于中、老年常無先咳后喘，緩解期也有癥狀，急性期加重，單純支氣管舒張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染。支氣管哮喘常見于幼年或青年常有先喘后咳，表現(xiàn)為發(fā)作性哮喘，常有誘發(fā)因素，支氣管舒張劑可迅速緩解癥狀。鑒別診斷治療（Therapy)-穩(wěn)定期治療治療目標防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量

疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療非藥物治療COPD穩(wěn)定期治療-非藥物治療長期家庭氧療：提高生活質(zhì)量和生存率氧療指征：

給氧流量：1~2L/min；吸氧時間：15h/d康復治療：理療、肌肉鍛煉、營養(yǎng)支持、氣功手術治療：肺大皰切除術、肺移植術

COPD穩(wěn)定期治療-藥物治療

支氣管舒張劑:穩(wěn)定期的主要用藥。

2受體激動劑:沙丁胺醇、特布他林、沙美特

羅、福莫特羅

抗膽堿能藥:異丙托溴銨

茶堿類:氨茶堿、多索茶堿祛痰藥:沐舒坦、羧甲司坦其他藥物:疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑

治療—急性加重期的治療1.確定急性加重的病因及病情嚴重程度COPD急性加重的常見誘因：呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。

2.根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療3.支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期4.控制性低濃度吸氧：氧濃度28%~30%5.抗生素：有感染征象時,根據(jù)藥敏選擇抗生素6.糖皮質(zhì)激素：可考慮強的松30~40mg/d,或靜注甲基強的松龍，連續(xù)5~7天。7.并發(fā)癥治療：如呼吸衰竭、心衰等見相關章節(jié)

治療—急性加重期的治療院外治療對于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時機。院外治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進病情緩解和肺功能的恢復COPD加重期主要的治療方案如下：1.根據(jù)癥狀、血氣、胸片等評估病情的嚴重程度2.控制性氧療：氧療是COPD加重期住院患者的基礎治療。無嚴重合并癥的COPD加重期患者氧療后易達到滿意3.抗生素：表慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者應用抗生素的參考表組別I級及Ⅱ級COPD急性加重Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重無銅綠假單孢菌感染危險因素Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險因素病原微生物流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等以上細菌及銅綠假單孢菌抗生素青霉素、β內(nèi)酰胺／酶抑制劑(阿莫西林／克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、)、第1代或第2代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢克洛)、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服β內(nèi)酰胺／酶抑制劑、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)、氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)等第三代頭孢菌素(頭孢他啶)、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星等)4.支氣管舒張劑：短效β2-受體激動劑較適用于急性加重期的治療若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(為異丙托溴銨，噻托溴銨等)。對于較為嚴重的加重者可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。三類藥作用機制不同，藥代及藥動學特點不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應用可獲得更大的支氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應用β2-受體激動劑和茶堿類。不良反應的報道亦不少。5．糖皮質(zhì)激素：COPD加重期住院患者宜在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權衡療效及安全性，建議口服潑尼松30～40mg／d，連續(xù)7～10d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每天1次，3～5d后改為口服。延長給藥時間不能增加療效，反而會使不良反應增加。

6．機械通氣：可通過無創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機械通氣，

聯(lián)合治療在COPD中的應用

抗膽堿藥物主要作用于大氣道,抑制氣道M受體,使收縮的支氣管擴張,同時減少粘液的分泌,是治療COPD的基礎藥物之一.而β2-受體激動劑主要作用于小氣道,通過興奮氣道β2-受體而使痙攣的支氣管舒張.兩者作用機制,作用部位不同,聯(lián)合應用可高其療效.抗膽堿藥和β2-受體激動劑均有長效制劑和短效制劑,聯(lián)用的方案有:短效β2-受體激動劑與短效抗膽堿藥聯(lián)合(可必特);長效β2-受體激動劑與短效抗膽堿藥聯(lián)合;長效β2-受體激動劑與長效抗膽堿藥聯(lián)合。聯(lián)合治療在COPD中的應用

β2-受體激動劑擴張支氣管,增強糖皮質(zhì)激素受體核移位,糖皮質(zhì)激素具有抗炎,促進β2-受體合成的作用,兩者聯(lián)用具有協(xié)同作用.

臨床上使用的復合吸入藥物有:舒利迭(沙美特羅和氟替卡松的聯(lián)合)和Symbicort(福莫特羅與布替耐德聯(lián)合).聯(lián)合治療在COPD中的應用抗高血藥物臨床合理用藥

高血壓的藥物治療一、高血壓定義：定義：以血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。原發(fā)：原因不明95%，高血壓病繼發(fā)：某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而獨立的病因。

18歲以上成人，未服抗高血壓藥物情況下，SBP≧140mmHg和/或DBP≧90mmHg為高血壓?；颊逽BP與DBP屬不同級別時，應按兩者中較高的級別分類。

患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，亦應診斷為高血壓。二次或二次以上非同日多次重復血壓測定所得的均值為據(jù)。二、發(fā)病機制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進腎性水鈉潴溜腎素—血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活細胞膜離子轉運異常胰島素抵抗動脈的彈性功能三、高血壓的標準我國高血壓血壓水平的定義和分類（18歲以上）

類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）

理想血壓＜120＜80正常高值120－13980－89高血壓≥140≥901級高血壓140－15990－992級高血壓160－179100－1093級高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90

普通高血壓患者：<140/90mmHg糖尿病和腎病患者：<130/80mmHg老年人：收縮壓<150mmHg如果病人蛋白尿大于1g/天，血壓應降到125/75mmHg以下；50歲以上的病人，治療重點要放在SBP的達標上.抗高血壓治療達標標準四、高血壓的藥物治療藥物分類強適應癥禁忌癥限制應用利尿劑心衰痛風血脂異常老年高血壓妊娠收縮期高血壓β-阻滯劑心絞痛哮喘和慢阻肺高甘油三酯血癥心肌梗死后周圍血管疾病Ⅰ型糖尿病快速心律失常Ⅱ-Ⅲ度心臟傳導阻滯體力勞動者心衰ACEI心衰妊娠左心室肥厚高鉀血癥心梗后雙側腎動脈狹窄糖尿病腎病血肌酐＞3mg/dl鈣離子拮抗劑心絞痛妊娠心衰老年高血壓心臟傳導阻滯收縮期高血壓周圍血管疾病ARBACEI引起咳嗽同ACEIα-阻滯劑前列腺肥大體位性低血壓（已淘汰）糖耐量減低（一）利尿藥機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。噻嗪類仍是治療原發(fā)性高血壓的主要藥物。使用劑量比過去小許多時仍然有效。目前氫氯噻嗪的劑量為每日25ｍｇ甚至12.5ｍｇ。小劑量利尿藥對老年高血壓患者也有效,但需注意對病人代謝的影響。適應癥：輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心力衰竭禁用： 痛風限制： 血脂異常，糖尿病，妊娠

小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應。

呋噻米的利鈉排鉀作用很強，主要用于高血壓伴有腎功能不全者，或有鈉潴留而噻嗪類利鈉作用不明顯時;保鉀利尿劑如氨苯碟啶容易引起高血鉀，在老年人和腎功能不全時慎用。

呋噻米的利鈉排鉀作用很強，主要用于高血壓伴有腎功能不全者，或有鈉潴留而噻嗪類利鈉作用不明顯時;保鉀利尿劑如氨苯碟啶容易引起高血鉀，在老年人和腎功能不全時慎用。利尿劑的副作用1.利尿劑的心臟毒性

2.低鉀血癥。3.糖代謝氫氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降，并增加高血壓病人的胰島素抵抗。

4.脂代謝氫氯噻嗪長期應用可引起脂肪代謝紊亂，主要是影響脂肪酶的活性，使血甘油三酯分解代謝減少，導致血甘油三酯升高；也可引起輕度膽固醇增加。藥名劑量\分次/天主要不良反應噻嗪類利尿藥雙氫氯噻嗪12.5-25mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸氯噻酮12.5-25mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸吲達帕胺1.25-2,5mgQD血鉀袢利尿藥布美他尼0.5-4mgBID,TID血鉀呋噻米40-240mgBID,TID血鉀保鉀利尿藥阿米洛利5-10mgQD血鉀螺內(nèi)酯25-100mgQD血鉀男性乳房發(fā)育氨苯蝶啶25-100mgQD血鉀(二)β受體阻斷藥β1：心臟、鄰腎小球細胞—興奮β2：內(nèi)臟平滑肌、血管平滑肌松弛，腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜（正反饋）β3：胃腸平滑肌松弛、心收縮抑制、白色脂肪組織分解β受體分布機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與

β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。適應癥：輕／中度高血壓

勞力性心絞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭禁用： 哮喘，慢阻肺，周圍血管病

II-III度心臟傳導障礙限制： １型糖尿病，體力勞動者

主要用于輕、中度高血壓，尤其靜息時心率較快（>80次/min）的中青年患者或合并心絞痛時，β受體阻滯劑特別適用于對高血壓病人卒中和冠心病的一級預防，心肌梗死后的二級預防，降低心律不齊的發(fā)生率，高動力性高血壓;伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動過速者，這類藥物有阿替洛爾、美托洛爾及比索洛爾等，它們因對β受體阻滯不明顯而對支氣管收縮和外周血管收縮較輕，比較適合長期使用。

β受體阻滯劑降壓安全、有效、價格便宜,單用或聯(lián)合用藥均可以,可與利尿劑、鈣拮抗劑及α受體阻滯劑聯(lián)合應用。但有心力衰竭的患者則應禁用常規(guī)劑量的β受體阻滯劑,國外有報道用很小劑量對某些心力衰竭病人有效,國內(nèi)尚缺少充分資料。對于有支氣管肺部阻塞性疾病及周圍血管病的病人,β受體阻滯劑亦應避免。β受體阻滯劑單用以及和其他降壓藥物聯(lián)用在控制安靜狀態(tài)下血壓方面,β受體阻滯劑的降壓效應與利尿劑、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑及ACEI同樣有效;但控制運動狀態(tài)下的血壓,優(yōu)于其他制劑。

不良反應

1、抑制心功能（禁用于急性心衰）

2、誘發(fā)或加劇支氣管哮喘，禁用于變異性心絞痛

3．反跳現(xiàn)象（向上調(diào)節(jié)）

4.外周血管痙攣：四肢發(fā)冷發(fā)白，雷諾癥狀等少見的副作用相對罕見的副作用包括:心力衰竭(如果左室功能差時應避免聯(lián)用β受體阻滯劑)、肌肉痙攣及血漿肌酸磷酸激酶水平增高、皮疹、對蜜蜂叮咬過敏反應及青霉素樣反應、細微顫動等等。陽萎及性功能減退亦可見于β受體阻滯劑,(三)作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(ＲＡＡＳ)的藥血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥和目前倍受關注的血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ＡＴ1阻斷藥)已成為治療高血壓及心衰的重要藥物。腎素抑制藥也很有潛力,但目前為止還未廣泛用于治療高血壓。受到ＲＡＹＬＥＳ試驗的影響,醛固酮受體拮抗藥如螺內(nèi)酯在心衰治療中的作用再次受到關注。

1、ＡＣＥ抑制藥

ＡＣＥ抑制藥用于治療原發(fā)性高血壓和充血性心衰已被廣泛認可并占重要地位?？ㄍ衅绽旧砭哂谢钚?其分子中的巰基不會引起特殊的不良反應。新型ＡＣＥ抑制藥和卡托普利及依那普利之間雖有少量差異,但沒有任何證據(jù)顯示這些差異具有重要臨床意義。大部分新藥作用持續(xù)時間長,允許每日只服藥一次。喹那普利、雷米普利能與血管緊張素Ⅰ轉化酶牢固結合,這一機制有助于它們的長效作用。目前還沒有足夠的證據(jù)表明上述新型ＡＣＥ抑制藥能取代卡托普利和依那普利

機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。

分類：巰基、羧基、磷?；?/p>

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。

ACEI藥物盡管作用機制相同,但與酶結合的方式、強度、前體狀態(tài)、作用時間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時間最短,需每日2～3次。其他ACEI可每日1次。各種ACEI等效劑量如下:依那普利10mg、賴諾普利10mg、西拉普利2.5mg、奎那普利15mg、雷米普利2.5mg、本那普利7.5mg、培哚普利4mg、螺普利6mg、福辛普利15mg。適應癥：心力衰竭，心肌梗死后，

糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用： 妊娠,雙側腎動脈狹窄

血肌酐>3mg/dl,高血鉀

ACEI適用于各類原發(fā)性高血壓，高血壓合并心衰患者、腎移植后高血壓，這類藥物的優(yōu)點是對左心室肥厚逆轉和改善胰島素耐受者對胰島素的敏感性作用較其他降壓藥物為強。對于治療嚴重或急進性高血壓,ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。ACEI在臨床試驗中作為單藥治療,其降低血壓的效應相當于利尿劑或β受體阻滯劑。單藥治療大約60%～70%高血壓病人都有效。大多1小時內(nèi)出現(xiàn)降壓效應,但可能需要幾周才能達到最大降壓效應,限鹽或加用利尿劑可增加ACE的效應。ACEI也可與鈣拮抗劑及α1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應,但與β受體阻滯劑聯(lián)合增加降壓作用很少。

ACEI對老年性高血壓也有效,無體位性低血壓。這類藥物可能不損害植物神經(jīng)系統(tǒng),盡管血壓下降,但由于重新恢復腦血流自動調(diào)節(jié)而能保持腦血流。

ＡCEI應用的臨床優(yōu)點對中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能沒有影響,交感神經(jīng)功能正常，服用ACEI對運動、出血及麻醉反應正常,亦不影響性功能。ACEI產(chǎn)生降壓效應并無反射性心動過速。即使加用利尿劑也能保血鉀,因為ACE能防止由利尿劑產(chǎn)生的繼發(fā)性高醛固酮血癥。ACEI對代謝亦無影響,血鉀穩(wěn)定,血漿尿酸可能下降,血膽固醇及血脂無明顯改變。有些研究顯示,ACEI可減少胰島素抵抗并對糖代謝有益。

臨床應用ACEI的特殊指征：ACEI不僅能用以治療輕中度或者嚴重的高血壓,而且對某些情況特別有用:①高血壓并有左室肥厚;②左室功能不全或心力衰竭;③心肌梗塞后及心室重塑;④糖尿病并有微量蛋白尿;⑤高血壓病人伴有周圍血管病或雷諾現(xiàn)象、慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁;⑥硬皮病高血壓危象;⑦透析抵抗腎性高血壓。ACEI應用的禁忌癥及各項慎用的情況妊娠高血壓絕對禁ACEI,因可使胎兒畸形,育齡婦女慎用。對嚴重血容量下降或低鹽及血漿腎素水平很高的病人(利尿過度),首次服用ACEI時常發(fā)生血壓下降。此種病人應提前1～2天停用利尿劑。

重度血容量減少,重度主動脈、二尖瓣狹窄,限制性心包炎,重度充血性心衰,腎性高血壓尤其是雙側腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄,原因未明的腎功能不全,有血管雜音的老年吸煙者,服用非類固醇類抗炎藥的腎功能不全者。

藥物相互作用:老年病人常有腎功能損害并可因伴隨關節(jié)炎而應用非類固醇類抗炎藥,若與ACEI聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥。ACEI與非類固醇類抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功能衰竭。ACEI一般不與保鉀利尿藥合用,以免出現(xiàn)高鉀血癥的危險。不良反應發(fā)生率低。干咳最常見,發(fā)生率1%～30%,可能發(fā)生蓄積。最嚴重而罕見的副作用在用為血管神經(jīng)性水腫,可能與緩激肽有關。

ACEI不良反應1咳嗽：與肺血管床聚集BK或PG等物質(zhì)有關2低血壓：劑量過大、強效藥3血管性水腫（唇、舌、面為主，偶致喉頭水腫致呼吸困難）4中性粒C↓PLT↓5腎臟損害：可能為（1）免疫復合物腎小球病變（2）高度擴血管致腎灌注壓降低，或由于舒張出球A,降低了腎小球毛細血管壓→濾過率↓6血鋅降低：皮疹，脫發(fā)，味、嗅缺失2、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ＡＴ1阻斷藥)機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應證、禁忌證：同血管緊張素轉換酶抑制劑，但不引起干咳。氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、依貝沙坦和纈沙坦均是較新的“沙坦類”藥物,它們之間差異甚小,且這些差異迄今尚未發(fā)現(xiàn)具有臨床意義。上述所有藥物均選擇性作用于ＡＴ1受體,抗高血壓作用持續(xù)時間較長,通常每日只需服藥一次。

適應證①輕、中度高血壓病,因ACEI副作用而不能耐受者。②高血壓并發(fā)左室肥厚、冠心病、心力衰竭。③高血壓并發(fā)腎臟病變,尿蛋白24小時大于1g。④高血壓并發(fā)糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者。⑤高血壓合并動脈粥樣硬化、血脂異常。⑥高血壓合并支氣管、肺疾患。

對心力衰竭,保護腎功能、延緩腎病進展,逆轉左室肥厚,抗血管重塑的效果與ACEI相似或是更強,而無明顯ACEI的副作用。AT1RA的副作用4%有輕微頭痛、頭暈,3%有干咳,比ACEI顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少,偶有高血鉀。禁忌證①妊娠并發(fā)高血壓,有致畸及胎兒致病危險。②高血壓并發(fā)高鉀血癥或嚴重腎功能衰竭,血肌酐大于265.2μmol/L,腎小球濾過率進行性下降。

(四)、鈣拮抗藥

鈣通道阻滯劑主要是通過阻滯K+內(nèi)流和細胞內(nèi)Ca2+移動影響心肌和平滑肌細胞收縮，使心肌收縮性降低，外周血管擴張，阻力降低，血壓下降。機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應。

分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓適應癥：各種程度的高血壓，

老年高血壓，收縮期高血壓，

穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病，禁用： 限制： 非二氫吡啶類－心臟傳導阻滯，心力衰竭

短效二氫吡啶類－不穩(wěn)定心絞痛，AMI(以上不適用于長效二氫吡啶類）分類:

因其中多數(shù)藥物的結合部位在分子結構的α1亞單位,根據(jù)α1單位上不同的結合位點分為:(l)Ia類,二氫吡啶類,包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等地平類藥物;(2)Ib類,地爾硫卓類,包括地爾硫卓,克倫地平、二氯呋利;(3)Ic類,苯烷胺類,維拉帕米、加洛帕米、噻帕米。三類一代鈣拮抗劑的臨床特點:

1.二氫吡啶類:主要是血管擴張劑,特別是周圍血管及冠狀動脈,對心臟無明顯作用。因周圍血管擴張使交感神經(jīng)反射性激活出現(xiàn)心動過速。最常見的副作用是,因血管擴張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。3.地爾硫卓:其藥理作用與副作用介于二氫吡啶類及維拉帕米之間,主要用于治療心絞痛,也有降血壓活性,但不如二氫吡啶及維拉帕米廣泛應用。2.維拉帕米:雖然也是血管擴張劑,但對房室傳導、心率及(大劑量時)心臟收縮力有抑制作用。主要副作用為頭痛、臉面潮紅,但較二氫吡啶類少見。另外,常引起便秘,是鈣內(nèi)流被阻滯,腸道平滑肌高度松弛的結果。房室傳導阻滯及負性肌力作用,亦為可能的副作用,特別在房室傳導阻礙及心力衰竭病人。維拉帕米主要用于室上性心動過速,亦有效治療心絞痛、高血壓及肥厚性心肌病。不宜用于產(chǎn)前、新生兒。新一代鈣拮抗劑新的鈣拮抗劑大多屬于二氫吡啶類。其特點是:①延長作用時間。每日1次即可達到24小時穩(wěn)定控制血壓。②選擇性:對特異的血管床一定程度選擇性便于達到治療效果,而副作用較少;靶區(qū)域包括阻力血管(高血壓)、冠脈系統(tǒng)(心絞痛)及腎血管系統(tǒng)(腎臟病,特別是腎移植),或腦血管系統(tǒng)(腦血管/神經(jīng)系統(tǒng)病變)。雖然維拉帕米和地爾硫卓也能有效的抗高血壓,但二氫吡啶類代表藥硝苯地平使用頻率最高。大部分新鈣拮抗藥也屬于二氫吡啶類藥物,某些新鈣拮抗藥與第一代藥物相比有了一定的改進,具體如下:

起效慢的鈣拮抗藥在抗高血壓治療中的優(yōu)點是:它們引起反射性心動過速及其它不良反應(如面部潮紅、頭痛)的可能性與硝苯地平相比明顯減少。氨氯地平、拉西地平、來卡地平及巴尼地平的作用持續(xù)時間長,可滿意地控制血壓超過24小時,每日只需服藥一次。氨氯地平血管選擇性拮抗劑,治療劑量對心臟收縮力及房室傳導作用極微或沒有。吸收慢、生效慢,作用時間長,血漿半衰期35～50小時。其特點:①作用時間長,每天1次用藥即可。②極少出現(xiàn)快速血管擴張后的反射性心動過速。③耐受性好。④生物利用度高,劑量間血濃度峰值波動少,血壓波動少。主要用于治療高血壓。慢性穩(wěn)定型心絞痛,可與β受體阻滯劑及/或利尿劑合用。對心力衰竭病人降低血漿去甲腎上腺素水平,,可用于非缺血性心臟病引起的心力衰竭。

控釋硝苯地平口服利用度55%～65%,2小時血漿濃度升高,6小時達穩(wěn)態(tài)。其特點:①口服降壓可維持24小時,每日1次用藥即可;②起效快,降壓平穩(wěn),較小血壓波動;③不容易引起反射性心動過速,長期用藥不增加血漿去鉀腎上腺素水平;④明顯改善高血壓患者的生活質(zhì)量,優(yōu)于氨氯地平。主要用于治療高血壓和冠心病。長期用藥可以顯著抑制動脈粥樣硬化進程,減少新生粥樣硬化病灶的出現(xiàn)。非洛地平對血管亦有高度選擇性的鈣拮抗劑,對冠脈、腦血管及外周血管均有擴張作用,作用強度與硝苯吡啶相似。緩釋劑型每天服用1次,主要用于治療輕、中度高血壓,亦可用于重癥高血壓病。其效果已在高血壓最佳治療國際性研究HOT試驗中被證實。拉西地平高度血管選擇性,二氫吡啶類鈣拮抗劑。特點是高脂溶性,能透過細胞膜內(nèi)脂質(zhì),再緩慢釋放至周圍的受體群,緩慢擴張血管,溫和降壓,無心肌抑制作用。對冠脈擴張作用強于周圍血管,對鹽敏感大鼠及病人有血管保護作用。有輕微反射性心動過速作用。

尼卡地平對冠脈及外周血管都有較強的擴張作用,對冠脈血流增加44%,對心臟抑制作用較弱。適于治療高血壓合并冠心病,口服每日3次,不良反應1、一般反應：常見而不嚴重（1）顏面潮紅：毛細血管擴張所致（2）頭痛：為腦動脈急劇擴張所致，硝苯、尼群較常見（3）眩暈、惡心：血壓降低腦供血不足有關（4）心動過緩：維拉帕米、地爾硫卓（5）踝部水腫：毛細血管前小動脈擴張，通透性增加（6）便秘：胃腸蠕動減慢（維拉帕米）2、嚴重心血管反應（1）促心肌缺血：（反射性興奮心臟，心絞痛或心肌梗死）硝苯地平（2）心功能不全：維拉帕米、地爾硫卓（3）血壓驟降：短效二氫吡啶類（硝苯地平）

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