神經(jīng)根型頸椎病的診斷

概述神經(jīng)根型頸椎病是指由于頸椎間盤、椎間關(guān)節(jié)退行性改變累及相應(yīng)節(jié)段頸神經(jīng)根而出現(xiàn)根性壓迫或刺激的相應(yīng)癥狀和體征。其中退行性改變的病理特征主要為頸椎間盤退變突出、相應(yīng)節(jié)段椎體后緣骨贅形成或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等。其發(fā)病多為單側(cè)，但亦可為雙側(cè)，多見于40～60歲人群，起病緩慢，以長期伏案工作、機(jī)動(dòng)車駕駛員及長時(shí)間低頭等不良姿勢者多發(fā)。（神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識）項(xiàng)痹病(神經(jīng)根型頸椎病)是由于頸椎間盤、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大的骨刺向側(cè)方突出，刺激或壓迫相應(yīng)水平的神經(jīng)根，并出現(xiàn)一系列相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根刺激或功能障礙的臨床表現(xiàn)，其臨床癥狀以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無力為主的疾病。（中醫(yī)臨床路徑項(xiàng)痹病診療方案）從解剖入手認(rèn)識神經(jīng)根型頸椎病骨性解剖------各頸椎骨軟性解剖------各肌肉韌帶關(guān)節(jié)囊椎間盤血管解剖------椎動(dòng)脈神經(jīng)解剖------神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)叢

頸椎共有7塊，第1、第2和第7頸椎因形狀有所差異，稱為特殊頸椎；其余4塊頸椎形態(tài)基本相似，稱為普通頸椎。與神經(jīng)根有關(guān)的骨連接椎間盤：即椎間纖維軟骨盤，是椎體之間的主要連接方式。從第二頸椎至第一胸椎共有六個(gè)椎間盤。每個(gè)椎間盤由纖維環(huán)、髓核和椎體的透明軟骨板所組成，纖維環(huán)前部厚，后部較薄，其上下纖維均由軟骨細(xì)胞與軟骨板相連，組成一個(gè)封閉的球樣體。不論外力從上下來，還是從左右來，它的體積均不變，壓力則平均地分配到各個(gè)方面。第一頸椎與第二頸椎之間為寰樞關(guān)節(jié)，無椎間盤。是由髓核、纖維環(huán)、軟骨板組成，連接于上下兩個(gè)椎體之間的結(jié)構(gòu)，頸部共有6個(gè)椎間盤。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)鉤椎關(guān)節(jié)頸椎圍成的重要通道橫突孔椎間孔椎管頸椎通道重要的內(nèi)容物橫突孔：椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)椎間孔：神經(jīng)根椎管：脊髓、脊髓被膜、脊神經(jīng)根頸1～3脊神經(jīng)離開椎管后大部分走行在柔軟的肌肉組織內(nèi)，軟組織的炎癥、缺血、損傷、壓迫甚至不適當(dāng)?shù)陌茨Φ染鶗?huì)影響神經(jīng)功能，引發(fā)頸源性頭痛。交感型頸椎病幾乎無例外的都有頭痛，并伴有心悸或心動(dòng)徐緩、多汗或汗閉等。患者經(jīng)脊神經(jīng)根阻滯效果不明顯，而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可有顯效。第2~4脊神經(jīng)前支組成頸叢。第5~8、胸1脊神經(jīng)前支組成臂叢,分布于上肢。頸從組成：C1-4前支位置：胸鎖乳突肌深面分支：皮支→頸部皮膚枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)肌支→頸部肌肉、膈肌臂從組成：C5~8和T1前支位置：斜角肌間隙(一)癥狀：1．特征性癥狀為單側(cè)或雙側(cè)沿神經(jīng)根支配區(qū)的上肢麻木和(或)放射痛。2．頸部疼痛和發(fā)僵常為最早出現(xiàn)的癥狀，還可伴有肩部、肩胛內(nèi)側(cè)緣或胸背部疼痛，頸部活動(dòng)、咳嗽、噴嚏及深度呼吸時(shí)可使疼痛加重。3．頸部活動(dòng)時(shí)可有彈響感。4．上肢自覺沉重，無力，有時(shí)持物墜落。

5．可有血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的癥狀(如手部腫脹感)，晚期可有肌萎縮及肌束顫動(dòng)。(二)體征1．受累神經(jīng)根所支配區(qū)域感覺改變、肌力減弱、肌肉壓痛和腱反射減弱或消失，痛點(diǎn)封閉無明顯效果。

2．頸部僵直、活動(dòng)受限，患側(cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、患側(cè)背部的肌肉可有壓痛，椎間孔部可有壓痛并可使上肢疼痛加重。

3．臂叢牽拉試驗(yàn)：一手扶持頸部做對抗，另一手將患肢外展，反向牽拉，若有患側(cè)上肢放射痛或麻木者為陽性。

4．壓頸試驗(yàn)／椎間孑L擠壓試驗(yàn)：患者頭略后仰或偏向患側(cè)，用手向下壓迫頭部，患側(cè)上肢出現(xiàn)放射痛者為陽性。5．頸部牽拉試驗(yàn)：上牽頭顱，頸及臂痛有緩解者為陽性。6．頭部叩擊試驗(yàn)：一手平置于患者頭部，另一手輕叩擊手背。頸部不適、疼痛或上肢(一側(cè)或兩側(cè))痛、酸麻者為陽性。

7．定位神經(jīng)根受壓迫(在椎間孑L區(qū)域?yàn)橹?所導(dǎo)致神經(jīng)損害的癥狀和體征(表1)。頸神經(jīng)根損害的癥狀和體征(三)輔助檢查1．x線：病變節(jié)段椎間隙變窄，椎體上、下緣及鉤椎關(guān)節(jié)部骨質(zhì)增生或形成骨贅；側(cè)位片可見頸椎序列改變；過伸、過屈側(cè)位片可有頸椎不穩(wěn)定；雙斜位片可見頸椎椎間孔骨質(zhì)增生或變窄。

2．MRI：病變節(jié)段椎間盤退變突出，后縱韌帶、黃韌帶增厚，椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或骨贅形成，一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根及部分硬膜囊受壓，可伴有脊髓局部高信號改變。3．CT：可以顯示病變節(jié)段椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或骨贅形成以及是否存在后縱韌帶骨化情況。4．肌電圖(EMG)：對于MRI提示多節(jié)段病變患者，有助于明確責(zé)任神經(jīng)節(jié)段；并有助于與其他神經(jīng)病變相鑒別。診斷要點(diǎn)1．存在定位性神經(jīng)根性壓迫表現(xiàn)，典型的根性癥狀和體征，且范圍與頸脊神經(jīng)根所支配的區(qū)域一致。2．臂叢牽拉試驗(yàn)或壓頸試驗(yàn)陽性。

3．x線及CT檢查提示由于頸椎退行性改變而形成神經(jīng)根周圍的骨質(zhì)增生或骨贅，或椎間孑L狹窄表現(xiàn)；MRI檢查提示神經(jīng)根受壓。

4．除外肩周炎、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘及頸椎骨實(shí)質(zhì)性病變(如TB、腫瘤等)等以上肢疼痛為主的疾患。需要說明和強(qiáng)調(diào)的是，神經(jīng)根型頸椎病的診斷需要臨床癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果相互符合才能成立；頸痛伴或不伴雙上肢根性癥狀時(shí)，應(yīng)考慮是否存在C。神經(jīng)根型頸椎病的可能。鑒別診斷其他類型的頸椎病

1．頸型頸椎?。赫聿考邦i肩部疼痛，頭頸活動(dòng)受限，頸肌緊張，多無上肢癥狀；X線檢查可見頸椎序列改變及退行性變。2．脊髓型頸椎?。荷现珶o力、不靈活，下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重者伴有大小便功能障礙，四肢腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，病理征陽性，MRI檢查提示有明顯的頸椎退行性脊髓壓迫。3．交感型頸椎?。侯i性眩暈并與體位改變相關(guān)，同時(shí)可有心悸、血壓不穩(wěn)或視物不清等多種癥狀；x線檢查可見頸椎椎間不穩(wěn)表現(xiàn)。具有頸部、肩部及(或)上肢疼痛、麻木等表現(xiàn)的疾患

1．頸肩部肌筋膜炎、肩周圍炎：為慢性勞損性疾病，與長時(shí)間的不良姿勢和年齡有關(guān)；表現(xiàn)為非特異性的肩臂部疼痛，可通過細(xì)致的體格檢查、根性的疼痛及感覺異常鑒別。2．胸廓出口綜合征：由于頸叢神經(jīng)根受到頸肋、束帶、前斜角肌的壓迫或鎖骨下血管壓迫神經(jīng)根所致，下頸椎處的血管雜音和x線顯示頸肋有助于診斷本病。

3．進(jìn)行性肌萎縮：具有進(jìn)行性、對稱性、以近端為主的弛緩性癱瘓和肌肉萎縮為特征的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，且具一定的遺傳性；肌肉萎縮多自手的小肌肉開始，腱反射消失，可伴誘發(fā)性背部“肌肉震顫”表現(xiàn)，但無感覺障礙；胸鎖乳突肌肌電圖有助診斷。4．尺神經(jīng)炎：表現(xiàn)為無名指、小指麻木和手內(nèi)在肌萎縮，可有肘部外傷病史；肘部神經(jīng)溝處壓痛，尺管Tinel征陽性，有時(shí)可觸摸到索狀變性的尺神經(jīng)，且無前臂麻木。5．肱骨外上髁炎：又稱“網(wǎng)球肘”，肘部外上方局部疼痛，用力時(shí)加重；多有肘部反復(fù)屈伸、旋轉(zhuǎn)用力勞損史，肱骨外上髁處壓痛陽性，Mills征陽性。

6．腕管綜合征：由腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在管內(nèi)受壓引起；以橈側(cè)3—4個(gè)手指麻木、疼痛，拇指外展、對掌無力，動(dòng)作不靈活為主要表現(xiàn)；腕管Tinel征陽性，Phalen征陽性。7．心絞痛：可有肩背部劇烈疼痛，常伴心前區(qū)疼痛及胸悶氣短表現(xiàn)，而心電圖有明顯改變，服用硝酸甘油類藥物可以緩解癥狀。頸椎骨實(shí)質(zhì)性病變

1．頸椎結(jié)核：既往不明原因發(fā)熱、盜汗、乏力病史，體重下降等中毒癥狀，夜間疼痛或持續(xù)性疼痛明顯，影像學(xué)檢查可見椎間破壞為主要表現(xiàn)，可形成后凸畸形或頸椎病變節(jié)段序列差。2．頸椎腫瘤：頸部疼痛，呈持續(xù)性、漸進(jìn)性加重表現(xiàn)，可伴有運(yùn)動(dòng)、感覺障礙。影像學(xué)檢查可見椎體骨質(zhì)破壞，腫瘤組織可壓迫入椎管內(nèi)等。神經(jīng)根型頸椎病根性痛發(fā)病機(jī)制

根性痛的機(jī)制機(jī)械壓迫因素生物化學(xué)因素疼痛產(chǎn)生因素機(jī)械壓迫因素（一）頸椎退變：椎間盤退變；

骨贅自關(guān)節(jié)突之間向關(guān)節(jié)前方及外側(cè)生長，常常會(huì)壓迫神經(jīng)根；神經(jīng)根可能受到來自前方的鉤椎關(guān)節(jié)骨贅和來自后方的小關(guān)節(jié)骨贅的雙重壓迫；黃韌帶逐漸失去彈性，在頸后伸時(shí)會(huì)突向椎管，壓迫脊髓或神經(jīng)根；頸椎髓核突出較少，多位于下頸椎，椎間盤向后內(nèi)側(cè)，中央旁側(cè)突出會(huì)壓迫脊髓，向后外側(cè)，椎間孔內(nèi)或外側(cè)突出會(huì)壓迫神經(jīng)根。（二）

脊神經(jīng)根：典型神經(jīng)根內(nèi)的神經(jīng)纖維呈平行排列，其間無致密結(jié)締組織，因此對牽拉更敏感，另外，神經(jīng)根無神經(jīng)外膜保護(hù)，也更容易受到壓力的損傷，正常的神經(jīng)根局部解剖生理學(xué)對預(yù)防神經(jīng)根受刺激和壓力損傷很重要，通常情況下，椎間孔有充足的空間容納血管神經(jīng)束，而粘連會(huì)束縛神經(jīng)根，降低結(jié)締組織彈性，使靜脈淤滯動(dòng)脈受損，再加上直接壓迫，這些均對神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病有重要影響。機(jī)械壓迫引起神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的主要病理改變是神經(jīng)內(nèi)水腫和缺血，神經(jīng)節(jié)的營養(yǎng)動(dòng)脈走行于實(shí)質(zhì)內(nèi)，靜脈位于其表面背根神經(jīng)節(jié)受壓會(huì)造成靜脈淤滯，進(jìn)而發(fā)生背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的筋膜室綜合征和背根神經(jīng)節(jié)缺血，盡管此時(shí)可能尚未發(fā)生營養(yǎng)動(dòng)脈的阻塞。機(jī)械壓迫因素：（一）頸椎退變：椎間盤退變；

骨贅自關(guān)節(jié)突之間向關(guān)節(jié)前方及外側(cè)生長，常常會(huì)壓迫神經(jīng)根；神經(jīng)根可能受到來自前方的鉤椎關(guān)節(jié)骨贅和來自后方的小關(guān)節(jié)骨贅的雙重壓迫；黃韌帶逐漸失去彈性，在頸后伸時(shí)會(huì)突向椎管，壓迫脊髓或神經(jīng)根；頸椎髓核突出較少，多位于下頸椎，椎間盤向后內(nèi)側(cè)，中央旁側(cè)突出會(huì)壓迫脊髓，向后外側(cè)，椎間孔內(nèi)或外側(cè)突出會(huì)壓迫神經(jīng)根。（二）

脊神經(jīng)根：典型神經(jīng)根內(nèi)的神經(jīng)纖維呈平行排列，其間無致密結(jié)締組織，因此對牽拉更敏感，另外，神經(jīng)根無神經(jīng)外膜保護(hù)，也更容易受到壓力的損傷，正常的神經(jīng)根局部解剖生理學(xué)對預(yù)防神經(jīng)根受刺激和壓力損傷很重要，通常情況下，椎間孔有充足的空間容納血管神經(jīng)束，而粘連會(huì)束縛神經(jīng)根，降低結(jié)締組織彈性，使靜脈淤滯動(dòng)脈受損，再加上直接壓迫，這些均對神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病有重要影響。機(jī)械壓迫引起神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的主要病理改變是神經(jīng)內(nèi)水腫和缺血，神經(jīng)節(jié)的營養(yǎng)動(dòng)脈走行于實(shí)質(zhì)內(nèi)，靜脈位于其表面背根神經(jīng)節(jié)受壓會(huì)造成靜脈淤滯，進(jìn)而發(fā)生背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的筋膜室綜合征和背根神經(jīng)節(jié)缺血，盡管此時(shí)可能尚未發(fā)生營養(yǎng)動(dòng)脈的阻塞。生物化學(xué)因素

目前認(rèn)為炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)根是產(chǎn)生根性痛的重要因素，纖維環(huán)破裂會(huì)導(dǎo)致周圍的炎性反應(yīng)，從而累及神經(jīng)根，且突出椎間盤周圍存在的自體免疫反應(yīng)也會(huì)繼發(fā)性累及鄰近的神經(jīng)根，黏多糖從破裂的纖維環(huán)漏出，即使在沒有神經(jīng)受壓的情況下，也會(huì)導(dǎo)致根性痛&許多文獻(xiàn)報(bào)道表明在突出的椎間盤及神經(jīng)損傷部位存在多種炎性遞質(zhì)，如細(xì)胞因子、白三烯、一氧化氮免疫球蛋白和白介素等。

機(jī)械性壓迫與炎性刺激對神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)協(xié)同作用會(huì)造成神經(jīng)根更嚴(yán)重的損傷。生物化學(xué)因素：炎性物質(zhì)目前認(rèn)為炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)根是產(chǎn)生根性痛的重要因素，纖維環(huán)破裂會(huì)導(dǎo)致周圍的炎性反應(yīng)，從而累及神經(jīng)根，且突出椎間盤周圍存在的自體免疫反應(yīng)也會(huì)繼發(fā)性累及鄰近的神經(jīng)根，黏多糖從破裂的纖維環(huán)漏出，即使在沒有神經(jīng)受壓的情況下，也會(huì)導(dǎo)致根性痛&許多文獻(xiàn)報(bào)道表明在突出的椎間盤及神經(jīng)損傷部位存在多種炎性遞質(zhì)，如細(xì)胞因子、白三烯、一氧化氮免疫球蛋白和白介素等。機(jī)械性壓迫與炎性刺激對神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)協(xié)同作用會(huì)造成神經(jīng)根更嚴(yán)重的損傷。疼痛產(chǎn)生因素背根神經(jīng)節(jié)

第一，神經(jīng)有慢性局部損傷，導(dǎo)致全部或部分或階段性的軸突脫髓鞘，軸突膜的局部電性質(zhì)發(fā)生變化，興奮閾值降低；第二,機(jī)械性壓力累及背根神經(jīng)節(jié)。竇椎神經(jīng)在神經(jīng)根病中，周圍結(jié)構(gòu)刺激竇椎神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，傳導(dǎo)至節(jié)段背根神經(jīng)節(jié)而產(chǎn)生疼痛，也是組成根性痛的一部分。游離神經(jīng)末梢

研究證明在頸神經(jīng)根，背根神經(jīng)節(jié)及脊髓神經(jīng)被膜內(nèi)存在游離神經(jīng)末梢等多種神經(jīng)末梢(背根神經(jīng)節(jié)兩端被膜中游離的神經(jīng)末梢最多，其他部位較少)。明根性痛與外周和靠近中樞的軀體感覺系統(tǒng)的神經(jīng)活性變化有關(guān)，另有研究表明，根性痛主要由神經(jīng)根的過度興奮造成,可表現(xiàn)為異位放電。疼痛產(chǎn)生因素：①背根神經(jīng)節(jié)，第一，神經(jīng)有慢性局部損傷，導(dǎo)致全部或部分或階段性的軸突脫髓鞘，軸突膜的局部電性質(zhì)發(fā)生變化，興奮閾值降低；第二；機(jī)械性壓力累及背根神經(jīng)節(jié)。②竇椎神經(jīng)，在神經(jīng)根病中，周圍結(jié)構(gòu)刺激竇椎神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，傳導(dǎo)至節(jié)段背根神經(jīng)節(jié)而產(chǎn)生疼痛，也是組成根性痛的一部分。③游離