腰腿痛病臨床診斷程序癥候群

外科門診：1/4

骨科門診：1/2

人群中：80%

分清兩類不同病變

確定病變部位

區(qū)別病變性質慢性軟組織損傷的病理學說無菌性炎癥學說閘門學說痹癥學說筋出槽學說激發(fā)中心學說氣滯血瘀學說肌筋緊張學說筋膜間室綜合征學說骨性纖維管卡壓綜合征學說

慢性軟組織損傷動態(tài)平衡失調的四大病理因素粘連瘢痕攣縮堵塞人體內基本的三種力學形式拉力與拉應力壓力與壓應力漲力與漲應力分清兩類不同病變(一)病史特點

1.直立或彎腰狀態(tài)下的活動都能使神經鞘膜外軟組織無菌性炎癥加劇因為突出的間盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經根的刺激物。越是運動越會加劇疼痛,有時表現為運動之后突發(fā)疼痛,僅在靜臥時才能緩解這種病理性刺激。

2.腹壓增高對疼痛的影響椎管內病變由于腦脊液壓力的增高而對神經根或硬脊膜產生直接加壓作用,當神經處于激惹狀態(tài)時,用力排便、咳嗽、噴嚏等均可加劇疼痛。而椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。3.一日疼痛的變化晨起腰腿痛明顯,甚至凌晨時刻因痛醒而不能平臥,須起身活動后方能緩解疼痛,白晝一般工作與活動無妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點。而腰椎管內病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺最佳時刻,無痛或輕微疼痛,如下床活動則以下午或晚上疼痛最為明顯,坐位姿勢也使疼痛更快加重。

5.搬提或支撐重物的影響當腹壓升高,尤其是在腰部持重時,胸腹部肌肉作強力收縮,幾乎可使椎體靜脈叢內靜脈壓極度升高,若腰椎管內硬膜外靜脈椎竇枝或背根枝原先已存在刺激性損害(如椎管內腫瘤、椎間盤突出、椎體骨折移位),此時可以增加受累的硬脊膜與神經根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。椎管外軟組織損害雖然也難以持重,但影響程度要小,一般經休息制動后疼痛可自然消失。

6.病程演變特點椎管外組織損害性疼痛可以突然發(fā)作,但一般在短期內即可緩解,且間歇期長,自限性明顯,勿需特殊處理。椎管內病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁,間歇期隨發(fā)作次數增多而逐漸變短,發(fā)作期長,一般須2～6周經專門治療方能緩解。如果腰腿痛癥狀時輕時重,反復發(fā)作。甚至也無明顯的誘因,發(fā)作頻度愈來愈高,間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉而不能緩解,應考慮腰椎管內外混合型病變所致。7.馬尾神經損害是椎管內病變的特點腰椎管狹窄癥,椎間盤巨大突出或椎管內腫瘤均可導致馬尾神經壓迫性損害。臨床表現為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛,幾乎所有病人出現間歇性跛行。馬尾損害嚴重時,則表現患側下肢或雙側下肢足下垂,邁臺階或上下階梯時出現扳足。膀胱直腸功能障礙,由排尿無力、便秘,繼而發(fā)展為大小便失禁,患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。

9.牽涉性腰背痛原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變,伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛,同時又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣,故病人還能感到深在的疼痛。臨床實證中,婦科疾病(如痛經、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結石等)、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛。(二)物理學檢查。腰脊柱三項臨床試驗1.胸腹墊枕試驗2.腰脊柱側彎試驗3.脛神經彈撥試驗1.胸腹墊枕試驗

(1)檢查方法:病人取俯臥位,兩上肢伸直置于身旁,全身放松。檢查者在病側腰椎3～骶椎1各節(jié)椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓,尋找深層壓痛點。①腰椎伸展位(平臥)壓痛測定

:拇指伸直用指尖在壓痛點上適度深壓,詢問患者有無疼痛、下肢放射痛或麻刺感。②腰椎超伸展位壓痛測定:用一個直徑為20-30ｃｍ的長圓枕墊置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然后檢查者以拇指再在原壓痛點上用同樣壓力探壓,詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。③腰椎過前屈位壓痛測定:將長圓枕向下移置于腹部,大致位于臍部,使腰椎呈過度前屈位。然后檢查者再用拇指尖深壓原痛點,詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。2.腰脊柱側彎試驗(1)檢查方法:患者站立位,雙臂自然下垂。下肢直立,足跟靠攏,令患者軀干保持適度后仰體位。檢查者站于其后方,一手按住患者健側肩外上部,另一手放在患側骨盆的髖外側部。然后一手按住骨盆制動,另一手把健肩推向病側方向,使軀干連同頭部緩慢彎向患側。當彎到極度時,詢問患者有無患側腰骶痛或并發(fā)下肢傳導痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后檢查者雙手調換位置,用同法把腰脊柱逐漸彎向健側,達到極度時,再詢問患側腰部有無疼痛癥象出現。(2)臨床意義:①脊柱彎向病側引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者,則為本試驗陽性體征,可判斷有椎管內發(fā)病因素。②脊柱彎向健側達到極度時,使原患側側彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢癥象完全消失,也判為本試驗陽性。若脊柱彎向健側而出現患側腰部疼痛者,可判為腰椎管外軟組織損害。③若無論是脊柱向患側或健側彎曲時,均引出腰部或腰骶部疼痛者,則判斷為腰椎管內外混合型病變引起的腰腿痛。3.脛神經彈撥試驗(1)檢查方法:患者取俯臥位,檢查者一手提起患側踝部,使膝關節(jié)屈曲成90°,摑窩部軟組織因之完全松弛;另一手的中指尖在摑窩正中偏內處先找到脛神經干,在其上作輕巧的橫向彈撥。詢問患者有無局部疼痛及小腿后側傳導性酸麻感,再在健側摑窩部作相同的對比檢查。(三)影像學特征1.Ｘ線平片(1)間盤變化。椎間盤高度變窄。椎體后緣變?yōu)槟ソ?鈍角)或增生,間盤關節(jié)面硬化,后縱韌帶鈣化骨化,椎間假性滑移及椎間盤缺失等形態(tài)改變。(2)正側位椎體間序列/曲線改變。腰椎管內病變(腰椎間盤突出癥)可以發(fā)生腰脊柱側凸與腰脊柱后凸,在腰部或臀部軟組織嚴重損害的情況下同樣也可以發(fā)生,臨床上往往表現為嚴重的腰椎管內外混合性病變。腰部深層肌中以腰背筋膜后葉與骶棘肌為主的嚴重損害引起腰脊柱過度前凸。多裂肌、旋椎肌與腰背筋膜前葉為主的嚴重損害引起腰脊柱生理前凸減小、變直或后凸。2.ＣＴ掃描或ＭＲＩ檢查對椎管的大小測定,即有無狹窄(中央椎管、側椎管、椎間孔)及內容物的結構形態(tài)變化可作為提示。對椎間盤突出的形態(tài)、大小、部位、節(jié)段范圍及與硬膜囊,神經根的關系可較明確地作出診斷。對椎管腫瘤的檢出率也很高,具有重要的參考價值。二、確定病變部位(一)腰椎管內病變

1.腰椎前屈后伸功能活動腰部的前屈活動首先由髖關節(jié)屈曲來完成50%,其次才真正由腰椎脊柱本身來完成50%。腰椎前屈活動中約75%主要依賴Ｌ5～Ｓ1節(jié)段間的功能(其余的25%功能由Ｌ2～5完成)。當Ｌ5～Ｓ1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時將會明顯限制前屈活動。而腰部后伸活動時,一方面腰椎管的容積變小,椎間盤后部纖維環(huán)向后擠出,黃韌帶向前疊起,小關節(jié)突的擠緊,從而增加對硬膜囊或神經根的壓迫刺激可誘發(fā)臨床癥狀;另一方面主要由腰椎2～5節(jié)段完成后伸活動。以上情況使Ｌ5～Ｓ1節(jié)段影響較小,固而腰部后伸活動受限并產生神經癥狀,應考慮Ｌ3～4/Ｌ4～5節(jié)段的病變。同理,影響坐姿工作的運動節(jié)段應該也是Ｌ5～Ｓ1部位。2.腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛,可以提示椎管內節(jié)段性損害。棘突間壓痛同時具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤中央偏側型突出;如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應考慮為椎間盤中央型或側旁型突出。3.神經定位體征(1)感覺減退或消失:腰背部感覺神經分布,主要為脊神經后支支配;椎管內感覺纖維分布是由其后支發(fā)出的椎竇神經支配,肢體則以脊神經前支所組成的神經叢發(fā)出的感覺支支配。坐骨神經干及其分枝受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時,也會產生與腰部神經根本身受壓一樣的所支配的皮感區(qū)域感覺減退或消失。臨床所見的坐骨神經痛與小腿外側的痛覺過敏或減退,是椎管內外損害兩者共同所有的體征。①大腿外側皮區(qū)。來自腰叢(Ｌ2、3)神經分支。②小腿前內側皮區(qū)。來自腰叢(Ｌ.4)神經分支。③大腿后外側、小腿外側皮區(qū)、足外踝、足背及內側三個足趾皮區(qū)。來自骶叢(Ｌ5～Ｓ1)神經分支。④大腿后側、小腿后側、足底或足外側緣及外側二個足趾皮區(qū)。來自骶叢(Ｌ5～Ｓ1、2)神經分支。(2)肌力減弱:不同部位肌力減弱反映受累神經節(jié)段。如股四頭肌肌力減弱反映Ｌ2、3、4節(jié)段性受累(伸膝↓);脛前肌肌力減弱反映Ｌ4節(jié)段受累(足背伸↓);伸拇長肌肌力減弱反映Ｌ5節(jié)段受累(拇背伸↓);足跖屈與屈趾肌肌力減弱反映Ｓ1節(jié)段受累(足趾跖屈↓);但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內外病變所共有的體征。臨床上單足支撐軀體動作(金雞獨立)可提示Ｓ1神經節(jié)段受累與否。(3)反射障礙:

膝腱反射降低或消失反映Ｌ3、4節(jié)段的病變。跟腱反射降低或消失反映Ｓ1節(jié)段的病變。若出現巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象,多為脊髓損害性病變所致。4.俯臥位屈膝伸髖試驗:此項檢查原來為股神經緊張的體征,但是由于脊神經解剖學變異可以出現下腰部痛或坐骨神經痛。下腰痛的來由是第二腰神經的傳入分枝下行,并埋于后縱韌帶,沿著椎體后緣向下,直達第五腰椎平面,所以屈膝伸髖時可能牽伸Ｌ2神經背根及其下行支,當其受到刺激性損害時可誘發(fā)疼痛。坐骨神經痛的來由是相當多的病例第四腰神經與第五腰神經之間存在交通支,當屈膝伸髖時牽伸Ｌ4神經背根及其交通支,而引起Ｌ5神經根的刺激。若Ｌ4～5椎間盤突出刺激壓迫Ｌ5神經根,此項試驗可以陽性。但是,如Ｌ5～Ｓ1椎間盤突出刺激壓迫Ｓ1神經根,此項試驗不會引出下肢放射痛,所以能鑒別出Ｌ4～5節(jié)段與Ｌ5～Ｓ1節(jié)段神經損害。(二)腰椎管外軟組織損害

1.壓痛點與牽涉痛

(1)腰臀部及下肢壓痛點:下胸段或腰部棘突間、棘突旁、骶中嵴壓痛點(棘上、棘間韌帶);髂后上棘內緣及髂嵴后1/3壓痛點(骶棘肌);恥骨聯(lián)合上緣壓痛點(腹直肌與棱錐肌);髂嵴壓痛點(腰方肌、腹外、內斜肌);胸腰椎椎板及小關節(jié)突壓痛點(腰部深層肌之棘肌、多裂肌、小關節(jié)囊);腰椎橫突與第12肋骨下緣壓痛點(腰方肌及腰背筋膜);髂后上棘與骶尾骨下外緣及臀肌粗隆壓痛點(臀大肌);骶髂關節(jié)壓痛點(長短韌帶、關節(jié)囊);髂骨翼及坐骨大孔內上緣、股骨轉子間窩壓痛點(臀中、小肌);髂前上棘后方及股外側壓痛點(闊筋膜張肌、髂脛束);坐骨結節(jié)外側壓痛點(股方肌);坐骨結節(jié)上內側壓痛點(骶結節(jié)韌帶);股骨大轉子尖部壓痛點(梨狀肌);股骨小轉子肌附著處壓痛點(髂腰肌);恥骨上下支肌附著處壓痛點(股內收肌群);臀上皮神經壓痛點;坐骨神經梨狀肌下出口處壓痛點;臀上神經梨狀肌上出口壓痛點;臀下神經梨狀肌下出口壓痛點;脛神經摑窩處壓痛點;臏下脂肪墊壓痛點;內踝下方壓痛點(脛后肌腱及腱鞘);外踝下方壓痛點(腓骨長、短肌腱及腱鞘)。跗骨竇(伸趾短肌、踝墊)、跟骨棘(跖腱膜、跖長韌帶)(2)牽涉痛:椎竇神經或脊神經后支分布支配區(qū)域的軟組織損害可產生相似于脊神經根受累的下肢放散痛。通常放散傳射的徑路較模糊,且不一定很遠,少數情況可以抵達肢體末端。①腰部或腰骶部軟組織炎性粘連、增生變性與攣縮→臀部、大腿后側、小腿外側、外踝下方、跟骨外側、足背前外側痛。②臀部軟組織及其肌肉間隔之間的炎性粘連、增生變性與攣縮→大腿后或外側、小腿外側、膝上部、足跟或足背。③闊筋膜張肌在髂前上棘肌附著處炎性粘連、增生變性與攣縮→膝外方痛、膝前方痛、脛骨前方、足背或足跟痛;外踝下方痛、跟骨外側痛、前足外側痛。④內收肌群恥骨附著處慢性炎性損害→臀部、小腿外側、足部;大腿內側、膝內方、小腿內側、跟骨內側、足內側痛。⑤腹外、內斜肌、腹橫肌等髂嵴附著處慢性炎性損害→胸廓外側、腹壁痛、患側下肢突發(fā)抽搐。⑥腹直肌、棱椎肌恥骨聯(lián)合處上緣慢性炎性損害→下腹痛、或尿道口痛。⑦髂腰韌帶炎性損害→腰股溝、髂嵴及大腿根內側痛。⑧骶髂韌帶炎性損害→大腿外側(骶髂短韌帶)、大小腿后側、足外側緣痛(骶髂長韌帶)。⑨骶結節(jié)韌帶炎性損害→大腿后側內緣、小腿后內側、足跟痛。2.功能檢查可以對壓痛點定位。(1)直腿抬高試驗;(2)屈膝屈髖分腿試驗；(3)髖外展試驗:臀中小肌;(4)髂脛束緊張試驗;(5)髖內旋試驗:梨狀肌;(6)骶髂關節(jié)試驗:”4”字試驗;(7)臏下脂肪墊擠壓征;(8)麥氏試驗;(9)抽屜試驗;(10)股神經緊張試驗。三、區(qū)別病變性質

(一)椎管內疾患1.極端或特異病變(1)腫瘤:神經纖維瘤、神經鞘瘤、神經根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉移癌(肝、腎、前列腺、卵巢)、脊髓膠質細胞瘤、神經母細胞瘤等。(2)血管瘤及變異:動靜脈瘤、脊膜膨出。(3)脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。2.常見疾患(1)腰椎間盤突出