第28章腎上腺皮質(zhì)激素類藥學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握糖皮質(zhì)激素類藥的作用、用途、不良反應(yīng)。2、熟悉糖皮質(zhì)激素類藥的藥品名稱、作用機(jī)制、禁忌癥、用藥方法。3了解糖皮質(zhì)激素的體內(nèi)過(guò)程、抗炎機(jī)制；鹽皮質(zhì)激素的作用、用途；促皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素抑制藥。重點(diǎn)、難點(diǎn)1、重點(diǎn)內(nèi)容是糖皮質(zhì)激素的作用、用途、不良反應(yīng)。2、難點(diǎn)是糖皮質(zhì)的抗炎機(jī)制。球狀帶15束狀帶78網(wǎng)狀帶7鹽皮質(zhì)激素：醛固酮、去氧皮質(zhì)酮糖皮質(zhì)激素：氫化可的松、可的松性激素腎上腺皮質(zhì)分泌的激素內(nèi)外1.C3酮基、C4~5雙鍵、C20羰基—共同特點(diǎn)2.糖皮質(zhì)激素C17上有-OH，C11上有=O或-OH，對(duì)糖代謝強(qiáng)，對(duì)水鹽代謝弱，顯著抗炎作用，又稱為甾體抗炎藥3.鹽皮質(zhì)激素C17上無(wú)-OH，C11上無(wú)=O或有O與C18相聯(lián)，對(duì)水鹽代謝強(qiáng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)CRHACTH短反饋長(zhǎng)反饋(-)(-)(-)腎上腺皮質(zhì)激素構(gòu)效關(guān)系

ABCOOH20co21CH2OHR3451711化學(xué)結(jié)構(gòu)與構(gòu)效關(guān)系181.80%+皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CBG)結(jié)合10%＋白蛋白結(jié)合肝功能不良時(shí)CBG減少，游離型GCs增多2.肝臟代謝：可的松氫化可的松潑尼松潑尼松龍嚴(yán)重肝功能不全宜用氫化可的松或潑尼松龍生物半衰期長(zhǎng)三糖皮質(zhì)激素的體內(nèi)過(guò)程四、糖皮質(zhì)激素類的作用1、抗炎作用：對(duì)炎癥的不同階段呈現(xiàn)不同作用；抗炎機(jī)制。2、抗免疫：使免疫功能低下；抗免疫機(jī)制。3、抗毒作用：是指能提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。4、抗休克：對(duì)多種休克均有作用；抗休克的機(jī)制。5、對(duì)血液及造血系統(tǒng)的影響：使血液中某些成分增多；使血液中某些成分減少。6、對(duì)代謝的影響：影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝；影響水、電解質(zhì)的代謝。7、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)。8、對(duì)消化系統(tǒng)的影響：使胃酸及胃蛋白酶分泌增多。中樞神經(jīng)系統(tǒng)提高中樞的興奮性，致欣快、激動(dòng)、失眠、偶致精神失常和、癲癇發(fā)作、兒童驚厥骨骼骨質(zhì)疏松抑制成骨細(xì)胞活力減少骨中膠原蛋白含合成抗炎作用機(jī)制基因效應(yīng)

GC+胞漿內(nèi)GR固醇類-受體復(fù)合物細(xì)胞核復(fù)合物+糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成分(＋GRE)或負(fù)性GRE（-GRE）

基因轉(zhuǎn)錄mRNA或相關(guān)蛋白質(zhì)合成增加或減少抗炎機(jī)制1.對(duì)炎癥抑制蛋白及某些靶酶的影響①誘導(dǎo)脂皮素1（lipocortin1）合成，從而抑制PLA2，抑制AA代謝及LT、PG、PAF生成（與NSAID的作用靶點(diǎn)不同）②抑制NO合成酶和COX-2的表達(dá)五、糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的大多數(shù)作用是通過(guò)與胞漿中的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮作用的。

mRNA(-)GCGRGC-GRAP-1細(xì)胞因子合成炎癥-GREhsp90活化+GREmRNA

(+)脂皮素1(+)PLA2(-)炎癥六糖皮質(zhì)激素的用途1、替代療法。2、治療某些嚴(yán)重感染。3、治療某些炎癥后遺癥。4、治療自身免疫性疾病。5、治療過(guò)敏性疾病。6、治療休克。7、治療血液病。8、局部應(yīng)用。2.嚴(yán)重感染或炎癥A.嚴(yán)重急性感染有效的抗菌藥物+皮質(zhì)激素、大劑量短期治療病毒性感染不用B.防止某些炎癥后遺癥早期應(yīng)用小劑量4.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過(guò)敏性疾病A.自身免疫性疾病多發(fā)性皮肌炎首選不單用，采用綜合隔日療法，從小劑量開始B.過(guò)敏性疾病主要用腎上腺素受體激動(dòng)藥和抗組胺藥，GCs輔助治療C.器官移植排斥反應(yīng)與環(huán)胞素等免疫抑制劑合用6、抗休克治療感染中毒性休克首選在有效的抗菌藥物治療前提下，及早、短時(shí)間突擊使用大劑量過(guò)敏性休克與首選藥腎上腺素合用低血容量性休克補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)，合用超大劑量七、糖皮質(zhì)激素類藥的不良反應(yīng)1、長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)：①類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征；②誘發(fā)或加重感染；③誘發(fā)或加重潰瘍；④誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化；⑤誘發(fā)骨質(zhì)疏松和骨壞死；⑥誘發(fā)精神失常和癲癇；⑦引起肌肉萎縮。2、停藥引起的不良反應(yīng)：①藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全；②反跳現(xiàn)象；③停藥反應(yīng)。不良反應(yīng)1.長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征

脂類代謝和水鹽代謝紊亂所致（2）消化系統(tǒng)并發(fā)癥

刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，減弱胃粘膜的保護(hù)作用（3）誘發(fā)或加重感染

免疫抑制作用，結(jié)核病患者并用抗結(jié)核藥輕度：皮膚變薄肌肉萎縮痤瘡浮腫低血鉀高血壓精神癥狀重度：易于感染骨質(zhì)疏松糖尿病消化性潰瘍動(dòng)脈粥樣硬化停藥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)脂肪重新分布，形成向心性肥胖八、糖皮質(zhì)激素的禁忌證病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、嚴(yán)重精神病和癲癇，活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重高血壓、糖尿病孕婦等。病情危急的適應(yīng)證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過(guò)去后，盡早停藥或減量1.大劑量沖擊療法

用于嚴(yán)重中毒性休克及各種休克氫化可的松靜滴，首劑200-300mg，療程3-5d2.一般劑量長(zhǎng)期療法

結(jié)締組織病、腎病綜合征和頑固性支氣管哮喘中效潑尼松口服，顯效后逐漸減量直至最小維持量，療程6－12個(gè)月九、糖皮質(zhì)激素的用法與療程

3.小劑量替代療法

垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后及原發(fā)性、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全一般維持量，可的松10-20mg/d十、鹽皮質(zhì)激素類藥1、藥品名稱：醛固酮、去氧皮質(zhì)酮。2、作用：影響水鹽代謝。3、用途：治療腎上腺皮質(zhì)功能不全。十一、促皮質(zhì)素1、作用：促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌激素。