第四節(jié)腦脊液檢驗(yàn)（cerebrospinalfluidexamination）一、腦脊液采集及檢查適應(yīng)證和禁忌證（一）定義（二）適應(yīng)證及禁忌證(indicationandcontraindication)

適應(yīng)證：a)有腦膜刺激癥狀b)疑有顱內(nèi)出血c)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤d)脫髓鞘疾病

e)有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓而疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

f)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需椎管內(nèi)給藥治療者。禁忌證：

a)對(duì)疑有顱內(nèi)壓升高者須先做眼底檢查，如有明顯乳頭水腫，忌做腰椎穿刺，以免誘發(fā)腦疝。如非做不可，應(yīng)先行降顱壓處理，然后緩慢滴出少許腦脊液。b)病人處于休克、衰竭或頻危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥者亦不宜做腰椎穿刺。（三）標(biāo)本采集(specimencollection)

1、采集部位：腦脊液標(biāo)本通過(guò)腰椎穿刺(1umberpuncture)采集，特殊情況下可由小腦延髓池(posteriorcistern)或側(cè)腦室(1ateralventricle)穿刺獲取。2、注意事項(xiàng)：

穿刺成功后先作壓力測(cè)定，正常人腦脊液壓力為80~180mmH2O，超過(guò)200mmH2O表明顱內(nèi)壓增高，此時(shí)放出腦脊液的量應(yīng)控制在2ml以?xún)?nèi)。若壓力低于80mmH2O，表明顱內(nèi)壓降低，可作動(dòng)力試驗(yàn)以了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。

3、收集的量：

待測(cè)定壓力后將腦脊液分別收集于3支無(wú)菌試管中，每管1—2m1。第1管作細(xì)菌培養(yǎng)，第2管作化學(xué)檢查和免疫學(xué)檢查，第3管作理學(xué)及顯微鏡檢查，如疑有惡性腫瘤，可再留1管作脫落細(xì)胞檢查。腦脊液標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，放置過(guò)久可因細(xì)胞破壞或細(xì)胞包裹于纖維蛋白凝塊中導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)降低及分類(lèi)不準(zhǔn)；腦脊液標(biāo)本中葡萄糖的分解使葡萄糖測(cè)定結(jié)果偏低；腦脊液標(biāo)本中細(xì)菌自溶或死亡影響細(xì)菌檢出率二、檢驗(yàn)項(xiàng)目（一）一般性狀檢查1、顏色(color)：正常腦脊液為無(wú)色水樣液體。病理情況下顏色改變：

i.紅色

ii.

黃色

iii.乳白色

iv.微綠色

v.褐色或黑色白色或灰白色常見(jiàn)于化膿性腦膜炎，多由于白細(xì)胞增加所致。

褐色或黑色見(jiàn)于腦膜黑色素瘤。

常見(jiàn)于陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血、椎管梗阻、化膿性腦膜炎(purulentmeningitis)、結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)、重癥黃疸如核黃疸。在陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，由于紅細(xì)胞在腦脊液中缺乏蛋白質(zhì)和脂類(lèi)對(duì)紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性的保護(hù)，出血4—8h即可溶血使腦脊液呈黃色，此時(shí)腦脊液隱血試驗(yàn)為陽(yáng)性。出血停止后，黃色可持續(xù)3周左右。由髓外腫瘤、格林巴利綜合征等引起的椎管梗阻性疾病，腦脊液蛋白質(zhì)含量顯著增高，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)含量高于1．5g／L時(shí)，腦脊液顏色變黃，且黃色深度與腦脊液中蛋白質(zhì)含量呈正比。2、透明度(transparency)

腦脊液混濁主要由于感染或出血導(dǎo)致腦脊液中細(xì)胞成分增多所致，混濁程度與細(xì)胞數(shù)量有關(guān)，腦脊液中細(xì)胞數(shù)大于300X106／L時(shí)，可出現(xiàn)混濁。蛋白質(zhì)含量增加或含有大量微生物也可產(chǎn)生混濁。腦脊液透明度可用“清晰(clear)透明（transparent)”“微濁(slightlycloudy)”、“混濁(cloudy)”描述。

正?！逦该骰撔阅X膜炎：乳白色混濁結(jié)核性腦膜炎：毛玻璃樣混濁病毒性腦膜炎：清晰透明或微濁3、凝固物(coagulum)：腦脊液的凝固狀況表現(xiàn)為薄膜形成(pellicleformation)、凝塊(clot)或沉淀物形成。腦脊液的凝固狀況可用“無(wú)凝塊”、“有凝塊”、“有薄膜”、“膠胨狀”描述。正常腦脊液標(biāo)本靜置12~24h不形成薄膜、凝塊或沉淀物。在炎癥情況下，腦脊液中蛋白質(zhì)(包括纖維蛋白原)含量增高。當(dāng)含量高于10g／L時(shí)，可形成凝塊。化膿性腦膜炎：靜置1~2h形成凝塊或沉淀物結(jié)核性腦膜炎：靜置12~24h后表面有纖細(xì)的網(wǎng)膜形成病毒性腦膜炎：不凝固蛛網(wǎng)膜下腔梗阻：由于腦脊液循環(huán)受阻，梗阻遠(yuǎn)端腦脊液蛋白質(zhì)含量可高達(dá)15g／L，此時(shí)腦脊液可呈黃色膠胨狀。

(2)蛋白質(zhì)定量試驗(yàn)

[參考值]成人：腰池200~400mg／L

小腦延髓池100~250mg／L

腦室50~150mg／L

[臨床意義]

腦脊液蛋白質(zhì)含量隨著年齡增加而升高。在新生兒，由于血腦屏障發(fā)育尚不完善，因此新生兒腦脊液蛋白質(zhì)含量相對(duì)較高，6個(gè)月后逐步降至成人水平。腦脊液蛋白質(zhì)含量增高提示患者血腦屏障通透性增加或腦脊液循環(huán)障礙。

1）血腦屏障通透性增高

①腦膜炎：

化膿性腦膜炎腦脊液蛋白質(zhì)含量顯著增高，結(jié)核性腦膜炎時(shí)中度增高，病毒性腦炎時(shí)輕度增高。

2）腦脊液循環(huán)障礙

腦部腫瘤或椎管梗阻如脊髓腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔粘連腦脊液蛋白質(zhì)含量增高。在蛛網(wǎng)膜下腔梗阻性疾病，當(dāng)腦脊液中蛋白質(zhì)含量增高到10g／L以上時(shí)，腦脊液標(biāo)本外觀呈黃色膠胨狀，且有蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象(Froinsyndrome，F(xiàn)roin綜合征)，是蛛網(wǎng)膜下腔梗阻的腦脊液特征。

2、葡萄糖檢查(glucoseexamination)參考值：兒童：2.8-4.5mmol/L成人:2.5-4.5mmol/L臨床意義：腦脊液中葡萄糖含量與血糖濃度、血腦屏障的通透性及腦脊液中葡萄糖酵解程度有關(guān)。

減低

1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性、真菌性感染：

腦脊液中葡萄糖含量降低主要見(jiàn)于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎及真菌性腦膜炎等。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生感染性病變時(shí)，在病原微生物和破壞細(xì)胞釋放的葡萄糖酵解酶的作用下，大量葡萄糖被分解為丙酮酸和乳酸，結(jié)果使腦脊液中葡萄糖含量降低。

2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：

腦膜瘤患者腦脊液葡萄糖含量顯著降低，嚴(yán)重時(shí)可為零。

3)腦寄生蟲(chóng)?。?/p>

腦囊蟲(chóng)病、腦血吸蟲(chóng)病、腦弓形體病腦脊液葡萄糖含量均可降低。

增高

腦脊液葡萄糖含量增高主要見(jiàn)于腦出血、下丘腦損害、糖尿病等。病毒性腦炎腦脊液葡萄糖含量正?；蛟龈?。

3、氯化物檢查(chlorideexamination)

參考值：120-130mmol/L

臨床意義：

正常腦脊液氯化物(chloride)約為血漿氯化物含量的1．2—1．3倍。腦脊液中氯化物含量受腦脊液自身理化性質(zhì)、血漿氯化物含量及血液pH值的影響。

增高

腦脊液氯化物含量增高可見(jiàn)于尿毒癥、呼吸性堿中毒等。4、酶學(xué)檢查(enzymesexamination)

腦組織損傷、感染等腦脊液中LDH均可增高。

細(xì)菌性腦膜炎腦脊液LDH明顯增高。治療效果欠佳的化膿性腦膜炎腦脊液LDH無(wú)明顯減低甚至進(jìn)一步增高。因此，測(cè)定腦脊液LDH變化可作為判斷化膿性腦膜炎療效和預(yù)后的指標(biāo)。

腦脊液中LDH同工酶分析結(jié)果表明，血腦屏障受損時(shí)，腦脊液中LDH同工酶以L(fǎng)DH2、LDH3增高為主，如粒細(xì)胞增加則以L(fǎng)DH4、LDH5增高為主。

(1)化膿性腦膜炎

腦脊液細(xì)胞數(shù)顯著增高，可高達(dá)數(shù)千X106／L以上，以中性粒細(xì)胞為主，為典型的急性炎癥滲出期改變且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

(2)結(jié)核性腦膜炎

腦脊液細(xì)胞數(shù)中度增高，多不超過(guò)500X106／L。在發(fā)病初期以中性粒細(xì)胞為主，數(shù)天后中性粒細(xì)胞迅速下降轉(zhuǎn)變?yōu)橐粤馨图?xì)胞為主。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的特點(diǎn)是中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞同時(shí)存在。

(3)病毒性腦炎、腦膜炎

腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度增高，以淋巴細(xì)胞為主。亞急性增殖期出現(xiàn)較早且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

(4)新型隱球菌性腦膜炎

(cryptococcalmeningitis)

腦脊液細(xì)胞數(shù)中度增高，以淋巴細(xì)胞為主?？稍谀X脊液中查到新型隱球菌，可用印度墨汁染色或優(yōu)質(zhì)過(guò)濾墨汁染色進(jìn)一步確認(rèn)。

2．蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血早期表現(xiàn)為均勻血性腦脊液，可見(jiàn)大量紅細(xì)胞和明顯的中性粒細(xì)胞增高。出血2—3d后可發(fā)現(xiàn)吞噬有紅細(xì)胞或含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞（四）細(xì)菌學(xué)檢查(bacteriologyexamination)（五）免疫學(xué)檢查(immunologyexamination)

腦脊液免疫球蛋白檢測(cè)；參考值：IgG0.01-0.04g/LIgA0.001-0.006g/L臨床意義：

a)IgG增加：多發(fā)性硬化等

b)IgA增加：見(jiàn)于各種腦膜炎及腦血管疾病。

c)正常腦脊液無(wú)IgM，若出現(xiàn)IgM，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)近期有感染、腦腫瘤及多發(fā)性硬化。

三、腦脊液檢查臨床應(yīng)用

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與鑒別診斷臨床擬診為腦炎或腦膜炎的患者，通過(guò)腰椎穿刺觀察腦脊液壓力，留取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行理學(xué)檢查、顯微鏡檢查、化學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查及病原學(xué)檢查，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷和鑒別診斷提供重要依據(jù)。

如患者有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，體格檢查有腦膜刺激征，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，外周血白細(xì)胞增高，腦脊液壓力顯著增高，外觀混濁，蛋白質(zhì)顯著增加，葡萄糖明顯減少，氯化物略有下降，細(xì)胞總數(shù)顯著增加且以中性粒細(xì)胞為主，腦脊液沉淀物涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性雙球菌，該患者可以診斷為化膿性腦膜炎。如患者腦脊液呈毛玻璃樣混濁，蛋白質(zhì)增高但不明顯，葡萄糖減少，氯化物明顯減少，細(xì)胞總數(shù)增高，在腦脊液沉淀物涂片鏡檢中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，腦脊液中抗結(jié)核抗體水平高于自身血清，結(jié)核分枝桿菌PCR陽(yáng)性，則應(yīng)考慮結(jié)核性腦膜炎。

2．腦血管病診斷與鑒別診斷

有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙疑為腦血管病的患者，腰椎穿刺腦脊液壓力增高，腦脊液外觀呈均勻血性、蛋白質(zhì)增高、葡萄糖輕度增加，氯化物正常，腦脊液細(xì)胞總數(shù)增加且以紅細(xì)胞為主，結(jié)果提示該患者為出血性腦病。若腦脊液無(wú)色透明，則提示缺血性腦病。

3．腦腫瘤診斷

腦脊液涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷。白血病患者腦脊液查到白血病細(xì)胞可診斷為腦膜白血病。

4.中樞神經(jīng)系疾病療效觀察

表4-3-8常見(jiàn)腦及腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn)

蛋白質(zhì)細(xì)胞計(jì)數(shù)壓力外觀————————葡萄糖氯化物及分類(lèi)細(xì)菌（kPa）定性定量（g/L）(mmol/L)(mmol/L)(*106/L)正常人0.69-1.76透明(--)0.2-0.42.5-4.5120-1300-8,淋巴細(xì)胞無(wú)化膿性混濁.膿性數(shù)千腦膜炎↑↑↑有凝塊>+++↑↑↑↓↓↓↓中性粒細(xì)胞有結(jié)核性微濁.毛玻數(shù)十或數(shù)百腦膜炎↑↑璃樣,薄膜+_+++↑↑↓↓↓↓淋巴細(xì)胞有病毒性清晰或稍高或數(shù)十或數(shù)百腦膜炎↑微濁+_++↑正常正常淋巴細(xì)胞無(wú)流行性多清晰或正?；驍?shù)十或數(shù)百乙型腦炎↑微濁+↑稍高正常中性、淋巴無(wú)腦腫瘤無(wú)色或正?；蛏栽黾印S色+_++↑正常正常