--PAGE39-附件：江蘇省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（二級(jí)綜合醫(yī)院）江蘇省衛(wèi)生廳二八年三月一、行政管理（總分118分）標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

評(píng)審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)1-1實(shí)行院長負(fù)責(zé)制6分

應(yīng)明確院長的責(zé)、權(quán)、利。楚。理責(zé)任制。

2分 查閱資料2分 查閱資料、現(xiàn)場隨2分 查閱資料

做不到不得分，做不好扣1分有一項(xiàng)做不到扣1分，做不好扣0.5分有一項(xiàng)做不到扣1分，做不好扣0.5分1、管理體制21分

制6分

確并落實(shí)。

6分 查閱資料、現(xiàn)場考核

有一個(gè)科室做不到（含實(shí)行診療小組負(fù)責(zé)制）3分主管理作用4分

用，醫(yī)院重大問題經(jīng)民主討論、審議。重大事項(xiàng)實(shí)行公示制度。

2分 查閱資料、現(xiàn)場隨2分 查閱資料，現(xiàn)場考

做不到不得分，做不全扣1分未實(shí)行公示制度扣2分領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)，有凝意5分

1-4-1 職工對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子綜合滿意度≥85%。

5分 隨機(jī)調(diào)查職工30～50 每下降1%扣1人2、管理隊(duì)伍30分

業(yè)化進(jìn)程24分

責(zé)人具有本科學(xué)歷其他職能科室負(fù)責(zé)人具有 4大專以上學(xué)歷。

查閱資料、學(xué)歷證書原件

有一人不符合要求扣0.5分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

評(píng)審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)業(yè)證書職能部門負(fù)責(zé)人有市級(jí)以上管理專 4業(yè)培訓(xùn)證書其他管理人員經(jīng)相應(yīng)專業(yè)管理培訓(xùn)。()院領(lǐng)導(dǎo)管理基礎(chǔ)理論考試合格率4分100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于醫(yī)院管理。院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科成員不兼任科主任。有醫(yī)院管理人才隊(duì)伍建設(shè)培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)院科兩級(jí)管理人員每年堅(jiān)持管理繼續(xù) 4教育。

查閱資料現(xiàn)場隨訪學(xué)分證書

有一人不符合要求扣0.5分有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分無計(jì)劃或計(jì)劃不落實(shí)均不得分，有一人繼續(xù)教育不符合要求扣0.5分內(nèi)每人公開發(fā)表或在市級(jí)以上會(huì)議交流的論1篇。

4分查閱資料、原始期刊 有一人不符合扣0.5分并落實(shí)。

4分 查閱計(jì)劃及原始資

無計(jì)劃或計(jì)劃不落實(shí)均不得分，有計(jì)劃但落實(shí)不好扣2分良好6分

2-2-1醫(yī)院職工對(duì)各職能科室及保障部門滿意度≥85%。

6分 問卷調(diào)≥50份 每下降1%扣1分有醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年3、管理科學(xué)、規(guī)范度計(jì)劃及相應(yīng)措施26分 6分

3-1-1有醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃并經(jīng)專家論證、職3分代會(huì)審議，并上報(bào)主管部門。

查閱規(guī)劃編制方案、專家論證記錄、職代會(huì)審議記錄及結(jié)果等

無總體發(fā)展規(guī)劃不得分；有總體規(guī)劃未論證扣2分；未審議扣2分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法有關(guān)資料

扣分標(biāo)準(zhǔn)有與醫(yī)院管理相適應(yīng)

3-1-2總結(jié)，并實(shí)行目標(biāo)管理。3-2-1100％。

3分 查看資料2分 查閱有關(guān)制度，現(xiàn)考核查制度、轉(zhuǎn)診單，隨

做不到不得分，做不好扣2分規(guī)章制度不健全或落實(shí)不好或發(fā)現(xiàn)一人不在崗均不得分無制度或未開展雙向轉(zhuǎn)機(jī)制 3-2-2建立雙向轉(zhuǎn)診制度，開展社區(qū)轉(zhuǎn)診 2分6分3-2-3實(shí)施人事、分配制度改革。 2分3-3-1持有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)不業(yè)許可證，按 4規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)。

機(jī)調(diào)查3個(gè)社區(qū)調(diào)查考核

診不得分有一項(xiàng)做不到不得分分有一項(xiàng)不符合要求不得分14分

3-3-2嚴(yán)禁使用非衛(wèi)技人員從事診療活動(dòng)；專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位執(zhí)業(yè)資格并依法注 4冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。

核查有關(guān)證件及現(xiàn)場考核

發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定不得分門規(guī)章，措施落實(shí)。

4分 查閱有關(guān)資

發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為不得分2分制度。

查閱資料，訪問職工

不符合要求不得分4、突發(fā)事件應(yīng)急迅速、有效

4-1醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和4-1-1有突發(fā)事件與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對(duì)應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案全面、詳實(shí)、操作性強(qiáng)，指揮

4分 查閱資料、現(xiàn)場考核（10-20名相關(guān)

無預(yù)案不得分；預(yù)案不完整扣2分；發(fā)現(xiàn)一人標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目10分

基本要求 主要內(nèi)容策與救治體系健全、落實(shí)系統(tǒng)健全，責(zé)任人明確，通訊暢通，相關(guān)人員10分 知曉。

標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法職工）

扣分標(biāo)準(zhǔn)0.5分每年組織應(yīng)急演練，并有總體評(píng)價(jià)、改2分善措施。能承擔(dān)緊急醫(yī)療救援任務(wù)應(yīng)急反應(yīng)迅 4速；及時(shí)妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

查閱有關(guān)資料、現(xiàn)場隨訪查閱資料、現(xiàn)場考核

無記錄、評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施均不得分有一項(xiàng)做不到扣2分5-1教學(xué)和科研管理組織5-1-1健全；有切實(shí)可行的教學(xué)、科研規(guī)劃、計(jì)劃 5-1-2有科研、教學(xué)規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，4分 組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。

2分 查閱資料，現(xiàn)場查2分 查閱資料

沒有管理機(jī)構(gòu)不得分，人員不固定扣1分無規(guī)劃、計(jì)劃不得分；落實(shí)不夠扣1分5、教學(xué)與科研管理

教學(xué)條件符合要求；

進(jìn)修任務(wù)。附屬醫(yī)院、臨床教學(xué)基地、實(shí)習(xí)基2分

查閱有關(guān)批復(fù)文件原件及教學(xué)計(jì)劃、教案等檔案資料

未承擔(dān)或無有關(guān)批復(fù)文件不得分。教學(xué)檔案資料不規(guī)范或不全面扣112分 有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍4分教學(xué)和科研工作制度價(jià)，改進(jìn)措施并落實(shí)

地通過有關(guān)教育行政部門和衛(wèi)生行政部門聯(lián)合評(píng)估并發(fā)文確認(rèn)。5-2-2教學(xué)設(shè)施和教學(xué)資料符合附屬醫(yī)院、教 2學(xué)醫(yī)院或?qū)嵙?xí)基地要求。5-3-1工作制度健全，監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，改進(jìn)，措施落實(shí)。 2

查閱文件、聘書、職稱證書原件，現(xiàn)場查看查閱資料

分有一項(xiàng)做不到扣1分制度不健全、不落實(shí)均不得分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求2分

主要內(nèi)容

標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)成果檔案2分

5-4-1科技人員、科研成果檔案完整，歸檔率 2達(dá)100%。6-1-1醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)務(wù)管理流程1分科學(xué)合理。

查閱資料查閱資料、現(xiàn)場查看

缺人員或成果不得分；歸檔率每下降1%扣0.5分制度不健全或管理流程欠合理不得分6-1-2建立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度，并能 1有效實(shí)施。

查閱資料，現(xiàn)場查看 不符合要求不得分6、財(cái)務(wù)管理19分

組織與人員配備合理6-1-3有獨(dú)立的財(cái)務(wù)管理部門，財(cái)務(wù)、審計(jì)機(jī)6分 構(gòu)分設(shè)職責(zé)明確建立健全財(cái)務(wù)電子信息制度。6-1-4系列職稱。6-2-1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序；6分 實(shí)施預(yù)算調(diào)整應(yīng)有嚴(yán)格審批程序嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)審前三年內(nèi)無違法、違規(guī)事件發(fā)生。

3分 查閱資料，現(xiàn)場查看分 查閱資料，現(xiàn)場查看分 查閱資料，現(xiàn)場查看

財(cái)務(wù)管理部門不獨(dú)立或?qū)徲?jì)機(jī)構(gòu)不分設(shè)均不得1會(huì)計(jì)電算化未經(jīng)財(cái)政部1分有一人未參加繼續(xù)教育0.5崗或有一名主要人員無職稱不得分不符合要求不得分，有一人受到行政處分或刑事處罰不得分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)6-2-2嚴(yán)格執(zhí)行政府集中招標(biāo)采購規(guī)定（包括藥品、耗材、大型醫(yī)療設(shè)備等。2分查閱招標(biāo)、采購合同資料等、現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-2-3會(huì)計(jì)憑證合法、規(guī)范，原始憑證審批手續(xù)完備，會(huì)計(jì)檔案齊全，管理符合要求。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-3開展成本核算，控制醫(yī)療費(fèi)用7分6-3-1有成本核算制度及其實(shí)施辦法（成本劃分、分?jǐn)?、核算方法符合?guī)定和監(jiān)管措施并能有效實(shí)施。3分查閱資料，現(xiàn)場查看1分6-3-2年平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用及出院者平均住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到省規(guī)定要求。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-3-3藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比值達(dá)到省衛(wèi)生規(guī)定要求。2分查閱資料，現(xiàn)場查看1%1分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1-1院長是醫(yī)療質(zhì)量管理1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織6分第一責(zé)任人，建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織；各級(jí)管理組織職能明確，協(xié)作機(jī)制健全6分1-1-1質(zhì)量、病案（可與醫(yī)療質(zhì)量合并、藥事、設(shè)定期（每季度）活動(dòng)。2分院長未領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作或無管理組織不查閱文件記錄及有關(guān)分，質(zhì)量管理組織缺一資料 個(gè)扣0.5分；人員結(jié)不合理扣0.5分；有一個(gè)管理組織不按時(shí)活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

評(píng)審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分制。

2分 訪談查職能部門有記錄和資料

監(jiān)督、檢查不到位或追究制度不落實(shí)各扣分；發(fā)現(xiàn)問題無整改措施不得分科室有質(zhì)量管理小組，每月定期活動(dòng)；科 2主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2-1-1院級(jí)各質(zhì)量管理組織制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案并組織實(shí)施。通過檢查、 3分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)。

有一個(gè)科室缺質(zhì)量管理3-50.5醫(yī)療質(zhì)量管理的方法、量不到位，不落實(shí)，發(fā)措施及落實(shí)情況現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題不及時(shí)處理扣1分沒有方案不得分，有方查閱資料，現(xiàn)場考核。案沒有實(shí)施或未改進(jìn)扣1.5分2、質(zhì)量管理手段37分

療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)31分

2-1-2加強(qiáng)全員質(zhì)量教育，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制。 18分

2-3人

3分，無2一項(xiàng)制度執(zhí)行不到位、3一人不在崗扣2.5分2-1-3醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練、考試、考核人人達(dá)標(biāo)。

10分

查看培訓(xùn)資料及衛(wèi)生行政部門考試（考核）三基訓(xùn)練有一人不成績、“三基”訓(xùn)練方 標(biāo)扣2.5分；案、培訓(xùn)、考試資料，按10%的比例抽考醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法務(wù)人員80分合格抽查3個(gè)以上科室的醫(yī)務(wù)人員在崗情況

扣分標(biāo)準(zhǔn)量控制活動(dòng)6分

醫(yī)院各相關(guān)科室參加市或省級(jí)質(zhì)控組織的醫(yī)療質(zhì)控（院感染管理等。100%。信息反饋及時(shí)找原因，糾正偏差。

2分 查閱資料 缺一個(gè)扣0.5分1分 查閱資料 不符合要求不得分3分 查閱資料與現(xiàn)場考核 一個(gè)科室不符合要求扣1分3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)99分

3-1-1住院患者有適宜的診療計(jì)劃，診斷準(zhǔn)3-1改進(jìn)符合要求。實(shí)行病種擇合理患者準(zhǔn)備充分與患者簽署手術(shù)和麻 6管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與效醉同意書輸血同意書等手術(shù)查對(duì)無誤術(shù)率 中意外處理措施果斷合理術(shù)中改變術(shù)46分 等應(yīng)及時(shí)告知家屬或代理人并要求其簽字術(shù)前后診斷與病理診斷相符并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

手術(shù)科室和非手術(shù)科室各選擇5個(gè)單病種檢查與醫(yī)療質(zhì)量和安全相關(guān)的內(nèi)容

有一例不符合要求扣2分3-1-2重癥監(jiān)護(hù)病房具有符合規(guī)范要求的全 現(xiàn)場考查查閱死亡登有一項(xiàng)不符合扣分1分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)院集中式ICU病房（附件四；監(jiān)護(hù)病房床位5分記本、檢查病歷、考核總數(shù)≥全院實(shí)際開放床位總數(shù)的2%；設(shè)有隔離病床；人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比ICU人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護(hù)各3名≥50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重病監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。3-1-3手術(shù)室：手術(shù)室流程合理，有不同級(jí)別的凈化手術(shù)間，設(shè)有麻醉恢復(fù)室；手術(shù)安排滿足臨床需求；接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間合理；實(shí)行麻現(xiàn)場考查，考核手術(shù)室醉前、后訪視制度；手術(shù)切除組織應(yīng)做病理檢5分人員的專業(yè)技能，抽考有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分查；手術(shù)室內(nèi)安靜、嚴(yán)謹(jǐn)；各種監(jiān)控報(bào)警閾值醫(yī)、護(hù)人員各3名設(shè)置合理；麻醉、護(hù)理人員基本知識(shí)、技能掌握熟練。（附件八。

25分 核查統(tǒng)計(jì)資料 有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣3分根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，合理檢查、合理用藥合理治療建立臨床路徑實(shí)行單病種 5管理的單病種數(shù)≥5個(gè)。3-2-1門診：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；依據(jù)門診

查閱資料，現(xiàn)場考核。未實(shí)行病種管理不抽查3個(gè)臨床路徑管分，病種不足5個(gè)，缺理案例 一個(gè)扣1分3-2持續(xù)改進(jìn)符合要求10

工作量合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)≥60%。三次門診診斷不明，應(yīng)請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或收住入院診斷治療。3-2-2急診：落實(shí)《急診科建設(shè)管理規(guī)范》，

4分 明查暗訪結(jié)合查閱排班表，查閱門診病歷，有一項(xiàng)不符合扣分1分現(xiàn)場考評(píng)明查暗訪結(jié)合，現(xiàn)場考急診人員相對(duì)固定能勝任急診搶救工作提 6

核急救技術(shù)操作，抽考有一項(xiàng)或一人不符合要標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法

扣分標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)急診服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；綠色通道暢通。急診會(huì)診10≤72能齊全，設(shè)立普通患者血液凈化間（區(qū)、隔離患者血液凈化（區(qū)以及治療室水處理 4室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合規(guī)范。3-3血液凈化、傳染病、

3現(xiàn)場考查

求扣1分布局不合理扣2分，功能區(qū)缺一個(gè)扣1分；一種器材、設(shè)備使用不規(guī)范扣2分感染科布局、建設(shè)不符輸血、醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技科室質(zhì)量管理

分 查閱資料，現(xiàn)場考

染病疫情或有漏報(bào)均不得分。其余有1項(xiàng)不符及持續(xù)改進(jìn)符合要求43分

治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。輸血：有輸血管理部門；具有為臨床提24采自供血液落實(shí)臨床用血申請登記制度履 4行用血報(bào)批手續(xù)、核對(duì)制度；建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；完善輸血反應(yīng)、輸血感染疾病的登記、報(bào)告、調(diào)查處理制度。

相關(guān)資料

合要求扣1分無專門輸血部門不得分；血制品來源不符合規(guī)范不得分；其余有一項(xiàng)不符合要求扣1分醫(yī)院感染管理：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治 6分 查疾控中傳有一項(xiàng)不符合要求扣1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)3重點(diǎn)部門的管理情況分（督重復(fù)使用的器械嚴(yán)格消毒或滅菌。內(nèi)窺鏡室、血液透析3-3-5病案管理：建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度；出院病歷按次日回收，回收率100%；運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī) 5范按規(guī)定為相關(guān)人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并保護(hù)患者隱私。

查閱文件、抽查病歷、有一項(xiàng)不符合要求扣1現(xiàn)場調(diào)查 分臨床檢驗(yàn)：落實(shí)國務(wù)院《病原微生物實(shí)并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求有標(biāo)本 5交接班制度并有記錄；建立健全標(biāo)本保存制≥7建立危急值報(bào)告制度并有記錄；開展室內(nèi)質(zhì)≥80%。

報(bào)告、現(xiàn)場考查

未參加質(zhì)控不得分，其1

分 抽查病理報(bào)告現(xiàn)場查

有一項(xiàng)不合格扣1分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

評(píng)審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)≤3個(gè)工作≤30分鐘，術(shù)中快速病理診斷報(bào)告需由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審簽。醫(yī)學(xué)影像：認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《放射診療檢查陽性率≥70%；MRI檢查陽性率≥70%，大型X≥70%24小時(shí)急診檢（CTDS

5分 抽查放射診斷報(bào)告場考查

有一項(xiàng)不合格扣1分藥事：認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事毒、麻、精、放藥品管理規(guī)范。

5分 查閱資料，現(xiàn)場考查 有一項(xiàng)做不到扣1分4、醫(yī)療安全15

醫(yī)療安全監(jiān)督管理15分

范預(yù)案，評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

2分 查閱預(yù)案省市級(jí)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論等資料2分 考核醫(yī)院對(duì)醫(yī)療投訴渠道與處理的程序度與主管部門的運(yùn)行

無預(yù)案扣1分，發(fā)生醫(yī)療事故不得分發(fā)現(xiàn)醫(yī)療投訴不調(diào)查、不處理、不登記均不得分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)情況4-1-3建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度；對(duì)醫(yī)療不良事件能及時(shí)分析不安全因素，提出有效改進(jìn)措施。2分查閱資料，現(xiàn)場考查無報(bào)告制度或有一件不2分4-1-4有醫(yī)患溝通管理的相關(guān)部門，有切實(shí)可行的醫(yī)患溝通規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行、效果明顯。3分查閱資料1分4-1-5定期集中進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育次/季，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。4分查閱培訓(xùn)臺(tái)帳、記錄，隨機(jī)抽考5名醫(yī)務(wù)人缺一次扣2分，有一人回答不合格扣0.5分員培訓(xùn)內(nèi)容4-1-6重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告。2分查閱資料有一項(xiàng)不報(bào)告或隱瞞不報(bào)不得分，上報(bào)不及時(shí)扣1分※核心制度：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等。三、醫(yī)療技術(shù)（總分145分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)1-1-1內(nèi)科：應(yīng)選設(shè)四個(gè)以上?？疲盒难?.查閱?？圃O(shè)置目錄、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等二級(jí)學(xué)科（專一般?？颇夸洝⒅攸c(diǎn)業(yè)。其一般?？坪椭攸c(diǎn)?？颇塥?dú)立并常規(guī)?？颇夸洝，F(xiàn)場查看。開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。一般科室每科床位各臨床科室能獨(dú)立并常

胸心外科、骨科、神經(jīng)外科、燒傷整形科、泌尿外科等二級(jí)學(xué)科（專業(yè)。其一般?？坪椭攸c(diǎn)?？颇塥?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

≥12床位≥15張。所列項(xiàng)目，每科開展的每個(gè)項(xiàng)目抽查近三年的病歷10份以上。各?？票貍浼夹g(shù)項(xiàng)目有1、醫(yī)療技術(shù)水平126分

和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項(xiàng)目，1-1-3麻醉科：一般專科或重點(diǎn)?？颇塥?dú)立達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)和水平（二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件一）1-1-4婦產(chǎn)科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？颇塥?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。70分 1-1-5兒科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科能獨(dú)立常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。感染性疾病科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？瞥Ｒ?guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

70分

每科隨機(jī)考核科室一項(xiàng)未開展扣1分；一負(fù)責(zé)人及2名以上不個(gè)科獨(dú)立完成例數(shù)不達(dá)同職稱級(jí)別的醫(yī)師。 標(biāo)扣0.5分一個(gè)科室4.根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，位未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)扣2分。經(jīng)地市以上衛(wèi)生行政部門同意不設(shè)置的科室可暫不考核?！翱蛇x”項(xiàng)目代替。所開展項(xiàng)目不包括請?jiān)和鈱＜彝瓿苫蛑笇?dǎo)下完成的項(xiàng)目。5例以上標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

評(píng)審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)技科室工作流程及管級(jí)綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適

影像科：符合《醫(yī)院影像科建設(shè)管理常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。檢驗(yàn)科：符合《醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)管理

查閱資料，現(xiàn)場考核查閱資料，現(xiàn)場查看20病歷、40份門診報(bào)告各?？萍夹g(shù)項(xiàng)目有一項(xiàng)應(yīng)的技術(shù)項(xiàng)目，達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平（二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件二）30分

?？苹蛑攸c(diǎn)專科能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

30

單

未開展、管理項(xiàng)目一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)各扣1分。標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法場考核查閱資料、現(xiàn)場考核

扣分標(biāo)準(zhǔn)全院有3個(gè)市級(jí)以上重點(diǎn)?？啤?6能獨(dú)立并常規(guī)開展附件一、二”重點(diǎn)當(dāng)于附件一二項(xiàng)目水平的可以替代（外 6建有一批技術(shù)水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定5例以上。知名度的市級(jí)重點(diǎn)?？?1-3-3每個(gè)重點(diǎn)?？平戢@市級(jí)科技進(jìn)步

實(shí)地考查，查閱住院病員登記、統(tǒng)計(jì)，手 缺一個(gè)重點(diǎn)?？瓶?術(shù)登記各重點(diǎn)?？萍夹g(shù)項(xiàng)目有抽查3個(gè)臨床重點(diǎn)專一項(xiàng)未開展扣1.5分科 個(gè)科獨(dú)立完成例數(shù)不達(dá)標(biāo)扣0.5分一個(gè)?？撇环弦罂?1分 三等獎(jiǎng)或以上獎(jiǎng)項(xiàng)至少1項(xiàng)。≥1篇。

3分 查獲獎(jiǎng)證書原3分 查閱雜志原件

1分一個(gè)?？撇环弦罂?分技術(shù)≥1項(xiàng)。心理衛(wèi)生、營養(yǎng)、康復(fù)指導(dǎo)、遺傳咨詢與醫(yī)院功能1-4-1設(shè)有心理咨詢、康復(fù)、營養(yǎng)等?？迫蝿?wù)相適應(yīng) 診。3分

查項(xiàng)目合同書及資金3分 到帳憑證等（無經(jīng)費(fèi) 一個(gè)?？撇环弦蟮闹笇?dǎo)性課題不予統(tǒng) 1分計(jì)）查閱門診日志、門診 心理、康復(fù)?？莆撮_展3分 排班表等資料及相關(guān) 專科門診各扣1分，科室門診病歷10份 養(yǎng)未開展?？崎T診扣標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

評(píng)審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)紀(jì)錄或記錄不規(guī)范扣0.5分具有較強(qiáng)的常見病、多1-5-1開展手術(shù)項(xiàng)目以乙類以下手術(shù)為發(fā)病診治能力 （含乙類，其中乙類手術(shù)占全院住院手術(shù)2分 總數(shù)30%。

2分 查閱手術(shù)登記本和病 每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣1案 分2、技

2-1能開發(fā)、開展填補(bǔ)市內(nèi)空白的成熟、適宜、先進(jìn)的2-1-1近三年開展有市級(jí)以上先進(jìn)項(xiàng)目2項(xiàng)。醫(yī)療技術(shù)

5分 查閱獲獎(jiǎng)證書原件 缺一項(xiàng)扣2.5分術(shù)創(chuàng)新 5術(shù)創(chuàng)新 5分7分2-2統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在統(tǒng)計(jì)源2-2-1統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表的論期刊發(fā)表發(fā)表一定數(shù)量文章文數(shù)該院中級(jí)（含中級(jí)）以上技術(shù)人員總2分查閱雜志原件2分?jǐn)?shù)的15%。0.5分3-1

3-1-1人員、技術(shù)、設(shè)備及設(shè)施與開展的技術(shù)項(xiàng)目相適應(yīng)。

抽查3個(gè)臨床重點(diǎn)專6分 科和2個(gè)非重點(diǎn)專科，一項(xiàng)不符合要求扣2現(xiàn)場考查3、醫(yī)療技術(shù)管理12分

務(wù)相適應(yīng)；落實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)3-1-2新開展的難度較大、要求較高的技術(shù)定 項(xiàng)目，應(yīng)有可行性論證、通過院倫理委員12分 審查并經(jīng)院學(xué)術(shù)組織討論通過院長批準(zhǔn)。3-1-3開展的醫(yī)療技術(shù)、項(xiàng)目符合國家或省有關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定。

2分 查閱有關(guān)資料 一項(xiàng)不符合要求扣1分查閱診療科目登記、4分 衛(wèi)生部或省衛(wèi)生廳批 有一項(xiàng)不符合要求不得分復(fù)文件，現(xiàn)場考查四、醫(yī)療服務(wù)（總分145分）標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容1-1-1配有觸摸式電腦查詢系統(tǒng)及電子顯示屏，性能良好。提供查詢的信息內(nèi)容，包括價(jià)格信息患者在本院就診的相關(guān)信息等。

標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法2分 現(xiàn)場檢查

扣分標(biāo)準(zhǔn)公布信息數(shù)量不能滿足11分1、服務(wù)設(shè)施

1-1服務(wù)設(shè)施滿足患者基

各服務(wù)窗口提供坐候服務(wù)，等候區(qū)配備文宣傳，開展健康教育服務(wù)。輸液室有冷暖空調(diào)設(shè)施，一人一床（躺椅，并有護(hù)士值守。

2分 現(xiàn)場檢查2分 現(xiàn)場檢查

有一處不符合要求扣1分無空調(diào)設(shè)施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分。本要求。營造溫馨、舒適、1-1-4診查室、治療室等私密性良好；門、急

2分 現(xiàn)場檢

有一項(xiàng)不符合要求扣0.549分

私密性良好的就醫(yī)氛圍

診診查床旁有遮擋設(shè)施；男、女注射室分設(shè)。 分15分 1-1-5醫(yī)療服務(wù)區(qū)配有飲水、電話，設(shè)有殘人無障礙的服務(wù)設(shè)施廁所設(shè)施良好清潔衛(wèi)生，無異味。每個(gè)病室有座廁衛(wèi)生間，設(shè)施良好，清廁所難的問題。滿足患者需要。機(jī)，收費(fèi)窗口

2分 現(xiàn)場檢2分 現(xiàn)場檢分 現(xiàn)場核分 現(xiàn)場核

有一項(xiàng)不符合要求扣1分1處管理不符合要求扣0.5分無或服務(wù)不完善均不得分無，不得分；有，但服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容提供銀聯(lián)卡POS服務(wù)。

評(píng)審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)不完善扣1分流程的順暢、便捷、合理。

隨機(jī)檢查入院與出院、急診與病房、醫(yī)療與護(hù)理、臨床與醫(yī)4分技、會(huì)診與治療、轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)科等各環(huán)節(jié)接口相關(guān)管理制度的執(zhí)行情況

發(fā)現(xiàn)一個(gè)環(huán)節(jié)服務(wù)接口分門診推行“一站式”或其他類似服務(wù)模式

2分 現(xiàn)場查看，查閱相關(guān) 有一項(xiàng)不符合要求扣1資料 分1-2優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)各服務(wù)窗口的等候時(shí)≤10分鐘。 2環(huán)節(jié)，并持續(xù)改進(jìn)

有一項(xiàng)不符合要求扣1現(xiàn)場查看分24分

實(shí)行分科候診，門、急診醫(yī)務(wù)人員安排

2分 現(xiàn)場查

有一項(xiàng)不符合要求扣1秩序良好。1-2-5秩序良好。1-2-5醫(yī)技科室簡化流程，提高工作效率，公開承諾服務(wù)事項(xiàng)，并有持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)措施；5分查閱資料，現(xiàn)場察看有一項(xiàng)做不到扣1分門診集中采血檢驗(yàn)和發(fā)放檢查報(bào)告單。1-2-6各種檢查報(bào)告單按規(guī)定及時(shí)發(fā)放，大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自受理檢查申請到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)；檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像5分現(xiàn)場查看有一項(xiàng)不符合要求扣1常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查結(jié)束到出具結(jié)果時(shí)間≤30分分鐘。標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容等服務(wù)，包括介紹用藥方法、注意事項(xiàng)等。事項(xiàng)，取得患者配合。

標(biāo)準(zhǔn)分2分2分

評(píng)審方法現(xiàn)場考查，調(diào)查患者現(xiàn)場考查，調(diào)查患者

扣分標(biāo)準(zhǔn)有一項(xiàng)不符合要求扣1分有一項(xiàng)不符合要求扣1分對(duì)傷、殘等特殊患者提供援助式服務(wù)。 2設(shè)有或其他類似服務(wù)機(jī)

現(xiàn)場查看，調(diào)查門、急診患者（輪椅、拐仗、助行器等）

有一項(xiàng)不符合要求扣1分1-324

4分 現(xiàn)場查看 有一項(xiàng)未落實(shí)扣1分者需求

10分

供護(hù)工介紹服務(wù)、生活保障及相關(guān)求助服務(wù)，及時(shí)為患者排憂解難。100%≥80%。能為患者提供人性化特需服務(wù)。

2分 現(xiàn)場調(diào)查，問卷調(diào)查 有一項(xiàng)不符合要求扣0.5分分 現(xiàn)場核查（提供2個(gè)無，不得分；有，但服以上實(shí)例） 不完善扣1分2-1-1嚴(yán)禁收受紅包、回扣和其他不正當(dāng)利益，

查閱近三年紀(jì)檢、行

有一例被司法機(jī)關(guān)立案糾正行業(yè)不正之風(fēng)認(rèn)對(duì)違反者依法依規(guī)及時(shí)處理對(duì)投訴調(diào)查處理 10

風(fēng)辦有關(guān)記錄資料，例違規(guī)行為或有一例未2、服務(wù)行為56分

真規(guī)范行業(yè)行為15分

及時(shí)公正，并認(rèn)真反饋溝通。2-1-2其他特殊項(xiàng)目實(shí)行開單提成。

調(diào)查了解情況 認(rèn)真調(diào)查處理扣5分查閱近三年財(cái)務(wù)帳目5分 不符合要求不得分等資料醫(yī)務(wù)人員語言文明，態(tài)2-2-1”度和藹，行為規(guī)范，服務(wù)明用語。

實(shí)地考查，與職工及 發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣2分 患者交談 分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容周到 2-2-2服務(wù)熱情、態(tài)度和藹、有問必答、著

標(biāo)準(zhǔn)分2分

評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地考查，與職工及 發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣16分 整潔。2-2-3履行，無生、冷、硬、頂、2推等現(xiàn)象。醫(yī)院工作人員必須佩帶規(guī)范性胸卡上 3崗。

患者交談 分實(shí)地考查，查閱有關(guān) 發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣資料和記錄，與職工分及患者交談未實(shí)行佩帶胸卡制度不隨機(jī)抽查30名職工，得分，胸卡無照片扣2統(tǒng)計(jì)未掛胸卡的人數(shù) 分每發(fā)現(xiàn)一人未掛胸上崗扣0.5分醫(yī)院設(shè)意見箱，各科室（病區(qū)）設(shè)有意 2見簿（箱。有專人每日收集整理、匯總意見，建立健全群眾和社會(huì)并及時(shí)反饋各相關(guān)職能部門、科室（病區(qū)15分

隨機(jī)抽查近三年中任一個(gè)月的意見箱開箱資料和5個(gè)科室（病區(qū)）意見薄整理的記錄及處理結(jié)果。意見簿要記錄反饋意見和處理結(jié)果

醫(yī)院無意見箱或一個(gè)科室（病區(qū)）（病區(qū)未每日收集整理匯總1反饋意見或一例無處理0.5分無院外監(jiān)督員或未公布

查閱近三年紀(jì)檢、行 錄不詳細(xì)的扣2分舉報(bào)5分 風(fēng)辦有關(guān)記錄，實(shí)地 電話無記錄或記錄不詳考查 的扣2分對(duì)意見或舉事項(xiàng)無調(diào)查處理結(jié)果扣3分醫(yī)院每季度、病區(qū)每月召開一次工休座 5

查閱近三年紀(jì)檢、行 無工休座談會(huì)或無調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

評(píng)審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)談會(huì)，并有記錄；醫(yī)院每月在門診、病區(qū)發(fā)放滿意度調(diào)查表和征求意見書，并及時(shí)改進(jìn)。2-4-1對(duì)出院患者一周內(nèi)隨訪率≥80%。做好出院患者隨訪工2-4-2

風(fēng)辦有關(guān)記錄，現(xiàn)場 征求意見制度不得分考查 開一次會(huì)議或少一次調(diào)2條意見未整改或整改不1分2分 查閱近一年紀(jì)錄，并 隨訪率每降低1%扣1抽樣調(diào)查患者查閱近一年紀(jì)錄，并作 科室及相關(guān)部門，反饋率達(dá)100%6分

2分抽樣調(diào)查患者

反饋率每降低1%扣1分2-4-3對(duì)隨訪的有益建議有改進(jìn)措施并反饋給 2建議者。2-5-1公開告知患者在就醫(yī)過程中應(yīng)該享有的權(quán)益和應(yīng)盡的義務(wù)，患者的知曉率達(dá)90%以 4上。維護(hù)和尊重患者的合2-5-2進(jìn)行藥品臨床試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手法權(quán)益 術(shù)麻醉輸血和使用血液制品以及其他高危 410分 診療操作前應(yīng)當(dāng)與患者溝通并獲得患者的書面知情同意。2-5-3按省衛(wèi)生廳要求公示醫(yī)療服務(wù)信息，提 2高服務(wù)透明度。醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)范或2-6-1有醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)劃及實(shí)施方案，并能實(shí)施意見落實(shí) 2

查閱近一年紀(jì)錄，并抽樣調(diào)查一例不實(shí)扣1抽樣調(diào)查患者 分，三例以上不得分查閱近三年有關(guān)資未告之不得分病員對(duì)料，現(xiàn)場調(diào)查門診或 知內(nèi)容的知曉率每下降住院患者20人 1%扣1分抽查近三年中任一季度需要獲得患者書面 有一項(xiàng)不符合要求扣1知情同意的相關(guān)醫(yī)療 文件資料查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場不符合要求不得分查看查閱有關(guān)文件資料，無規(guī)劃或方案，不得分；現(xiàn)場考查，訪談員工4分 落實(shí)。

5～10人

有，但落實(shí)不夠扣1分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)2-6-2醫(yī)院精神、院歌、院報(bào)、網(wǎng)站、閉路電視等文化內(nèi)容、設(shè)施健全完好。2分現(xiàn)場考查，查閱資料缺一項(xiàng)或一項(xiàng)設(shè)施不完好扣1分3、社會(huì)評(píng)價(jià)40分3-1開展醫(yī)院服務(wù)社會(huì)綜合評(píng)價(jià)40分3-1-1患者和社會(huì)、醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度≥85%?；颊邔?duì)醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)問卷調(diào)查。30分問卷調(diào)查表及評(píng)分辦法見附件六問卷調(diào)查表及評(píng)分辦法見附件七社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)問卷調(diào)查。 10分按每個(gè)調(diào)查問卷調(diào)查的評(píng)分方法進(jìn)行綜合評(píng)分。每項(xiàng)調(diào)查的分值減去調(diào)所扣分值五、護(hù)理工作（總分120分）標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容1-1-1

標(biāo)準(zhǔn)分2分

評(píng)審方法名冊，實(shí)地查看

扣分標(biāo)準(zhǔn)少一級(jí)扣1分1、護(hù)理管理體系10分

1-1實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理垂直管理體系10分

5分護(hù)理工作實(shí)行目標(biāo)管理，責(zé)任明確。有年計(jì)劃季安排月重點(diǎn)和年度總結(jié)年計(jì)劃 3落實(shí)率≥90%。2-1-1護(hù)理部主任、科護(hù)士長具有大專以上學(xué)

查閱資料查閱資料

少一項(xiàng)扣3分無目標(biāo)管理不得分，責(zé)任不明確扣1分，計(jì)劃落實(shí)率每低10%扣2分2、護(hù)理隊(duì)伍管理35分

2-1管理人員學(xué)歷、技術(shù)職稱及培訓(xùn)符合要求4分

歷或副高專業(yè)技術(shù)職稱；病區(qū)護(hù)士長具有大專以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱。

2分 查閱相關(guān)人員證書件或有效證明

有一人不符合要求扣0.5分2-1-2護(hù)理部主任經(jīng)省級(jí)以上護(hù)理管理和醫(yī)院 2

查閱培訓(xùn)合格證書

有一人不符合要求扣0.5標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法

扣分標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)的培訓(xùn)。2-2-1醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)與在崗執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)之比達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

分查閱名冊，現(xiàn)場考察。2分 非護(hù)理崗位的占編護(hù) 不符合要求不得士數(shù)不在統(tǒng)計(jì)之列。12分

病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)與病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士 6數(shù)之比達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)室床護(hù)比綜合ICU床護(hù)比專科 2ICU床護(hù)比等均達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。具有大專及其以上學(xué)歷的護(hù)士占全院

5士排班表及相應(yīng)日期的住院患者日報(bào)表，查閱名冊，實(shí)地測算查閱科室人員名冊，實(shí)地測算

不達(dá)標(biāo)不得分有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1.5分結(jié)構(gòu)比每下降1%各扣1度

執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)比≥40%；市級(jí)以上臨床重點(diǎn)?？撇^(qū)配備高級(jí)職稱護(hù)師1名（師%。2-3-1護(hù)士持證上崗，且有效注冊；未取得執(zhí)

2分 查閱名冊等有關(guān)檔資料，實(shí)地查看

分，無高級(jí)職稱護(hù)師扣1分有一人不符合要求不得6分 業(yè)資格的護(hù)士不得單獨(dú)值班

6分 實(shí)地查看 分考核13分

護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)率100%，結(jié)業(yè)考試合格率≥95%；護(hù)師以上人員繼續(xù)教育覆蓋率 3100%。護(hù)理人員三基訓(xùn)練人人達(dá)標(biāo)。 6

查閱文件、證書等資料現(xiàn)場考核理論和技能

有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分理論考試一人不達(dá)標(biāo)扣2分；技術(shù)操作一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

評(píng)審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)扣1分市級(jí)及市級(jí)以上臨床重點(diǎn)專科護(hù)士長必須經(jīng)過專科知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)或3個(gè)月以上專科進(jìn)修，護(hù)士有1/4以上經(jīng)過專科知識(shí)的培訓(xùn)。4分ICU、手術(shù)室、腫瘤科及急診科所有護(hù)士必須經(jīng)過市級(jí)專科知識(shí)培訓(xùn)，并定期進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)考核。

查閱培訓(xùn)證書。查閱及急診科護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)考核資料

有一項(xiàng)不符合要求扣1分3、護(hù)理質(zhì)量管理63分

全2分

由中級(jí)職稱及以上的護(hù)理人員組成醫(yī)度。專（兼）職人員負(fù)責(zé)。

1分 查閱資料 無，不得分1分 查閱資料實(shí)地查看5 有一個(gè)護(hù)理單元無質(zhì)個(gè)護(hù)理單元 小組扣0.5分1分 查閱資料 少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不得分量標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)措施8分

1分護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量管理委員會(huì)每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì) 3量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)提出改進(jìn)措施并及時(shí)對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和修訂。

查閱資料，實(shí)地查看 少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不得分查閱護(hù)理部質(zhì)量檢有一項(xiàng)未按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)查、評(píng)價(jià)的原始資料 行檢查扣1分；無評(píng)或改進(jìn)措施或無質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)效果評(píng)價(jià)各扣2分質(zhì)量管理小組每月對(duì)本單元護(hù)理質(zhì)量 3進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，并向本單元全體護(hù)士反饋，

2元質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)的

質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)每少一次扣1分，無改進(jìn)措施標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容有改進(jìn)措施；及時(shí)向護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法原始資料

扣分標(biāo)準(zhǔn)扣3分，未及時(shí)反饋扣2分度10分

3-3-1

10

查閱護(hù)理部及病區(qū)資2區(qū)護(hù)理工作制度落實(shí)2護(hù)士對(duì)崗位職責(zé)及護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況

資料與實(shí)際不相符合扣不合格扣2分

評(píng)估與患者實(shí)際相符，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，能反映患者動(dòng)態(tài)變化。

10分 實(shí)地查看5名患

評(píng)估與患者實(shí)際不符、發(fā)現(xiàn)問題不及時(shí)，每項(xiàng)扣2分；護(hù)理措施不落實(shí)，少一項(xiàng)扣3理記錄與患者實(shí)際不符或不能反映動(dòng)態(tài)變化扣5分有一名患者護(hù)理不合格43分 3-4-2護(hù)士能掌握患者的診斷、治療、病情心理、飲食、護(hù)理等情況。護(hù)理設(shè)施滿足臨床護(hù)理工作需要和患

14

實(shí)地查看5名特、一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理情況對(duì)照《醫(yī)院整體護(hù)理

或一名護(hù)士不掌握患者情況各扣3未及時(shí)檢查、指導(dǎo)扣2分6分者的需求臨床護(hù)理服務(wù)滿足病人安全、舒適、睡 8

質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（0.5行》標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地查看對(duì)照《醫(yī)院整體護(hù)理 有一項(xiàng)做不到扣1分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容眠、營養(yǎng)、排泄、活動(dòng)等需要。能針對(duì)患者實(shí)際進(jìn)行健康教育。≥90%4-1-1?？谱o(hù)理常規(guī)及?？谱o(hù)理操作規(guī)程應(yīng)4-1護(hù)理技術(shù)水平與醫(yī)療與本?？剖罩蔚牟》N、開展的醫(yī)療技術(shù)相適

標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（行》標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地查看分 實(shí)地查看5名患者教效果分 發(fā)放滿意度調(diào)查表實(shí)地查看一個(gè)臨床專3分 科或省級(jí)臨床重點(diǎn)專2名護(hù)

扣分標(biāo)準(zhǔn)有一名不符合要求扣1分每下降1%扣1分不相適應(yīng)扣2分，有一名護(hù)士不能掌握扣1分4、護(hù)理技術(shù)水平12分

水平相適應(yīng)8分4-2具有臨床教學(xué)能力2分

應(yīng)，并切實(shí)可行。4-1-2ICU護(hù)士能熟練掌握監(jiān)護(hù)技術(shù)，各項(xiàng)監(jiān)護(hù)記錄及時(shí)準(zhǔn)確熟練掌握簡易呼吸器確保 5各項(xiàng)護(hù)理到位。4-2-1能承擔(dān)護(hù)理人員的專業(yè)進(jìn)修，并有切實(shí) 2可行的進(jìn)修帶教計(jì)劃，措施落實(shí)。4-3-1≥1項(xiàng)或近

理人員實(shí)地查看病區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室患者護(hù)理情況，2護(hù)室的護(hù)士查閱資料

有一名護(hù)士一項(xiàng)不合格扣2分；一名患者護(hù)理不到位扣2分未承擔(dān)或計(jì)劃措施不落實(shí)不得分4-3具有較強(qiáng)的護(hù)理科研

3年有市級(jí)以上醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)（或科研成

1分 查閱項(xiàng)目合同、獲證書等資料

缺一項(xiàng)扣0.5分能力，開展護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新果獎(jiǎng)。2分 4-3-2每年發(fā)表護(hù)理論文數(shù)占全院中（含中級(jí)）以上護(hù)士總數(shù)的5%，其中在專業(yè)相關(guān)科技統(tǒng)計(jì)源期刊上發(fā)表的論≥5篇。

1分 查閱原件復(fù)印件 少一篇扣0.5分六、人才隊(duì)伍（總分80分）標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容1-1-145歲以下臨床醫(yī)師中本科及以上學(xué)歷人數(shù)達(dá)100%。

標(biāo)準(zhǔn)分4分

評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)查閱衛(wèi)技人員名冊和 每下降1%扣1分學(xué)歷證書1、衛(wèi)生技術(shù)人員配1-1臨床醫(yī)師、醫(yī)技人員結(jié)備合理滿足工作需 1-1-2實(shí)行評(píng)聘分開，聘用人員的專業(yè)與崗構(gòu)合理要 要求相一致，臨床科室三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)達(dá)到

分 查閱科室人員編制名

有一名聘用人員不符合1冊，現(xiàn)場考查14分 14分 。 符合要求扣1分1-1-3（兼）6職心理醫(yī)師。2-1 專業(yè)人才梯隊(duì)堅(jiān)持2-1-1各?？坪髠淙瞬抨?duì)伍平均年≤45歲。 6老、中、青結(jié)合原則

有一項(xiàng)不符合要求扣2查閱衛(wèi)技人員名冊分平均年齡每超過1歲扣1查閱后備人員名冊及分，一人不符合遴選標(biāo)準(zhǔn)遴選標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場考查扣1分2、建立衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員梯隊(duì)制度34分

12分2-2質(zhì)量的學(xué)科帶頭人22分

2-1-2醫(yī)師隊(duì)伍中具有碩士及其以上學(xué)位人數(shù)占醫(yī)師總?cè)藬?shù)之比≥10%。術(shù)帶頭人。學(xué)科帶頭人為本院副高以上職稱并被聘

6分 查閱人員名冊和學(xué)歷 每減少1%扣1證書原件分 查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場 一個(gè)科室不符合要求扣考查 分用；外聘人員每年需在本院工作半年以上。考查2-2-3學(xué)科帶頭人的學(xué)術(shù)水平符合以下條件之員；②近三年在中華系列期刊上發(fā)表論文≥1用；外聘人員每年需在本院工作半年以上。考查2-2-3學(xué)科帶頭人的學(xué)術(shù)水平符合以下條件之員；②近三年在中華系列期刊上發(fā)表論文≥18分查閱有關(guān)資料、論文有一人不符合條件扣1篇；③近三年獲得市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)原件及項(xiàng)目報(bào)告，實(shí)分≥1項(xiàng)；④近三年有市級(jí)以上科研課題或成果地考查獎(jiǎng)；⑤市重點(diǎn)專科負(fù)責(zé)人。標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容2-2-4學(xué)科帶頭人德才兼?zhèn)?，有帶頭吸收、消化新技術(shù)的能力和培養(yǎng)后備人才的實(shí)踐。學(xué)科工作人員對(duì)本學(xué)科帶頭人的滿意度≥85%。3-1-1臨床住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)率達(dá)

標(biāo)準(zhǔn)分5分

評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)抽查3～5個(gè)學(xué)科，每有一人滿意度不達(dá)標(biāo)不個(gè)學(xué)科隨訪或問卷調(diào) 得分其他要求有一人查10人以上 項(xiàng)不符合要求扣2分培訓(xùn)率不符合要求不得3-1臨床住院醫(yī)師規(guī)范化100%≥95%培訓(xùn)符合規(guī)定要求

8分 查閱有關(guān)資

分；考試合格率每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣1分3、重視繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，并富有成效。

14分 3-1-2有研究生畢業(yè)后臨床培訓(xùn)計(jì)劃，措施實(shí)并有考核。

6分 查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場 無計(jì)劃不得分有一人考查10%的研究生 施不落實(shí)扣2分抽查3個(gè)臨床、1個(gè)醫(yī)技科室的衛(wèi)技人員的 覆蓋率每下降一個(gè)百分27分

3-2繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育符合規(guī)定

3-2-1繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育覆蓋率達(dá)100%。 8

繼續(xù)教育證書和登記 點(diǎn)扣2冊13分

3-2-2近三年中級(jí)職稱以上人員取得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定學(xué)分率100%。

抽查高、中級(jí)衛(wèi)技人5分 員各25名的繼續(xù)醫(yī)學(xué)每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣2教育證書、學(xué)分登記 分冊4、健全人才激勵(lì)機(jī)4-1人才激勵(lì)機(jī)制健全并4-1-1有健全的人才脫穎而出的激勵(lì)機(jī)制，措制5分 落實(shí) 5分 施有力，并能落實(shí)且富有成效。

5分 查閱資料，現(xiàn)場考查

2勵(lì)機(jī)制，無成效扣3分七、醫(yī)院信息（總分75分）標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求

主要內(nèi)容

標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)

1-1-1醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃有信息化長期建設(shè)目

查閱規(guī)劃以及能夠反映規(guī)劃有效性的有關(guān)

11、信息化建設(shè)規(guī)劃

劃5建設(shè)資金不低于年平均業(yè)1%4分

標(biāo)有3年信息化總體發(fā)展規(guī)劃及分步實(shí)施計(jì) 2分劃，并有年度工作計(jì)劃。1-1-2近5年平均投入信息化建設(shè)資金不低于 2年平均業(yè)務(wù)收入的1%。

1目標(biāo)、分步實(shí)施計(jì)劃 規(guī)劃有效性證明扣1構(gòu)成查閱近5年財(cái)務(wù)資料低于0.5%不得分；低于1%，高于0.5%扣1分和信息管理組織9分

1-2-1有承擔(dān)信息管理職能和技術(shù)支持的科室

2分 查閱有關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)置文

無信息管理職能科室不員負(fù)責(zé)信息管理工作，

或部門。

件和院行政辦公記錄 求扣1分查閱任命文件；相關(guān) 科主任未能出席院辦公計(jì)算機(jī)工程師配置合理 1-2-2科室或部門負(fù)責(zé)人有計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)、管5分 理知識(shí)背景。1-2-3信息科有關(guān)工作人員能熟練掌握醫(yī)學(xué)信息技術(shù)。2-1-1建有結(jié)構(gòu)合理的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，主干交換速率≥1000兆。2、信息系統(tǒng)2-1建有能夠支持醫(yī)院信43分 息系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境2-1-2信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)站點(diǎn)計(jì)算≥30臺(tái)/100床6分 位。2-1-3有遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)通信接口，支持遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)交換和遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)訪問。

2分 學(xué)歷、培訓(xùn)證明，院 會(huì)扣1分知識(shí)背景要辦公會(huì)記錄 不達(dá)標(biāo)扣1分有1人考核不合格即不分 現(xiàn)場考核得分查閱網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D、測 主干交換速率＜1000兆，分 試報(bào)告等相關(guān)技術(shù)資不得分料；現(xiàn)場調(diào)查分 查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場 每少3臺(tái)/100床位，驗(yàn)證 0.5分1分 查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場 無遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)通信接口驗(yàn)證 得分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容2-2-1建有覆蓋醫(yī)療、服務(wù)、管理全過程的，標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法自查與抽查相結(jié)合：扣分標(biāo)準(zhǔn)每缺一項(xiàng)扣0.2分，實(shí)現(xiàn)12程。2-2-2系統(tǒng)有較強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)分析功能，能夠支持 3輔助決策。3分3分抽查有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、費(fèi)用控制機(jī)制與應(yīng)用每缺一項(xiàng)控制機(jī)制扣分11分現(xiàn)場調(diào)查沒有PACS不得分；與HIS沒有接口和/80%以上醫(yī)學(xué)影象項(xiàng)目進(jìn)入PACS系統(tǒng)的扣0.5分LISHIS1分現(xiàn)場調(diào)查沒有接口和/或未能實(shí)現(xiàn)80%以上實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)入LIS系統(tǒng)的扣0.5分3分現(xiàn)場調(diào)查未建有電子閱覽室不得分生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本能。功能規(guī)范》的醫(yī)院信息系20分

根據(jù)系統(tǒng)實(shí)際情況填 不完整扣0.1寫《HIS功能評(píng)價(jià)表》（附件三，抽查其中20%項(xiàng)目每缺一項(xiàng)扣0.2分，實(shí)現(xiàn)不完整扣0.1分建有能夠正常運(yùn)行的，與HIS接口的PACS系統(tǒng)。HIS接口的系統(tǒng)。（全文）實(shí)現(xiàn)全院信息資源共享9分

2分 現(xiàn)場調(diào)

未建有辦公自動(dòng)化系統(tǒng)1標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

評(píng)審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)中外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊滿足醫(yī)教研需61/4以上。

2分 現(xiàn)場調(diào)

1刊陳舊不符合要求扣1分8分

訂有30種以上醫(yī)學(xué)期刊及4管理期刊；為重點(diǎn)科室訂有外文專業(yè)期刊。站建設(shè)規(guī)范。對(duì)衛(wèi)生行政部門要求向社會(huì)和患者公詢工作站等發(fā)布。具有遠(yuǎn)程教育能力。

2分 現(xiàn)場調(diào)查4分 現(xiàn)場調(diào)查；遠(yuǎn)程訪2分 遠(yuǎn)程訪問，現(xiàn)場調(diào)分 現(xiàn)場調(diào)查

期刊數(shù)量不達(dá)標(biāo)扣1分；1展2-3-1全文檢索工作的可酌減未建有醫(yī)院網(wǎng)站不得分，不符合建設(shè)規(guī)范扣3分應(yīng)公示信息有一項(xiàng)做不到不得分沒有開展遠(yuǎn)程教育不得分3-1機(jī)房安全4分

3-1-1防火、防雷擊等安全措施完備。

4分 現(xiàn)場調(diào)查，查閱有關(guān) 缺措施不得分措施資料 完備，每缺一項(xiàng)扣1分3、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全 3-2系統(tǒng)安全15分 63-3信息安全5分

3-2-1病毒以及數(shù)據(jù)和系統(tǒng)容災(zāi)機(jī)制。3-3-1

查閱有關(guān)技術(shù)資料與運(yùn)行記錄，要求每項(xiàng)6分措施要有一套完整的及相關(guān)的臺(tái)帳5分 查閱有關(guān)日志

101分每缺一項(xiàng)扣2分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

評(píng)審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)據(jù)安全性操作等信息安全機(jī)制。4-1-1建有門（急）診、病區(qū)醫(yī)生工作站。

6分 查閱資料，現(xiàn)場抽

（急診醫(yī)生工作站14、滿足較高層次的4-1建有（急診病工作需要 醫(yī)生工作站8分 8分

4-1-2申請查閱、調(diào)用，檢驗(yàn)、檢查報(bào)告及相關(guān) 2圖像、影像檢驗(yàn)、檢查報(bào)告及相關(guān)圖像、影像等有陽性提示。

驗(yàn)證 工作站扣0.5分抽查門診、病區(qū)各一個(gè)醫(yī)生工作站，查閱 未實(shí)現(xiàn)四項(xiàng)相關(guān)功能的當(dāng)日電子病歷應(yīng)用， 每缺一項(xiàng)扣0.5分30歷應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1-1-1設(shè)立醫(yī)學(xué)工程部或臨床工程科（醫(yī)療設(shè)1及人員配備6分1-1有健全的設(shè)備管理和技未設(shè)專門設(shè)備部門不得分分；與其他部門合設(shè)，職能不全扣1分術(shù)保障組織、配備足夠的工程技術(shù)人員6分備科，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療設(shè)備管理及保障工作，參與醫(yī)療設(shè)備的計(jì)劃、購置、驗(yàn)收、維修與管理。2分現(xiàn)場查閱醫(yī)院有關(guān)資料，實(shí)地考查1-1-2有分管院長負(fù)責(zé)的醫(yī)療設(shè)備（器械）管理委員會(huì)并正常開展工作。2分現(xiàn)場查閱醫(yī)院有關(guān)資料，實(shí)地考查不符合要求不得分1-1-3非衛(wèi)技工程技術(shù)人員（技士、技師、助理工程師以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例2分現(xiàn)場查閱醫(yī)院有關(guān)資料，實(shí)地考查不符合要求不得分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

評(píng)審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療設(shè)備（包括基礎(chǔ)設(shè)2、醫(yī)療設(shè)備配置科教設(shè)備）能滿足醫(yī)、教、13分 研需要13分

≥1%（包括非在編人員。有與醫(yī)院功能相適應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，基礎(chǔ) 4設(shè)備配套齊全、完好，滿足醫(yī)院功能需要。急救設(shè)備和監(jiān)護(hù)設(shè)備符合附件四、五要 3求。按照合理配置、資源共享的原則，配置 3與功能任務(wù)相適應(yīng)的大型醫(yī)療設(shè)備。市級(jí)以上重點(diǎn)專科設(shè)備滿足臨床需求。 3分3-1-1有健全的醫(yī)療設(shè)備和耗材采購、驗(yàn)收、 3入庫、發(fā)放、報(bào)廢和更新制度，并得到落實(shí)。

查閱資料現(xiàn)場抽查3 有一個(gè)科室設(shè)備不全扣個(gè)科室，相應(yīng)基礎(chǔ)設(shè) 2分有一個(gè)設(shè)備不完備配套完好 扣1分對(duì)照核查有關(guān)資料， 急救設(shè)備和監(jiān)護(hù)設(shè)備實(shí)地考查 符合要求各扣1.5分核查醫(yī)療設(shè)備總帳，不符合要求不得分現(xiàn)場評(píng)估聽匯報(bào)，現(xiàn)場檢查重不符合要求不得分點(diǎn)科室現(xiàn)場查閱醫(yī)院有關(guān)資不符合要求不得分料3-1-2按要求落實(shí)招標(biāo)采購規(guī)定。3-1-3遵守國家招標(biāo)采購制度，配3C3、醫(yī)療設(shè)備管理置重點(diǎn)設(shè)備要經(jīng)過論證，大3C證書。與維修 型設(shè)備配置按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)

2分 查閱資料、現(xiàn)場抽查 不符合要求不得分2分 現(xiàn)場抽查 不符合要求不得分32分

定執(zhí)行

15分

購置10萬元以上儀器設(shè)備有適宜性和可 6行性論證，并有記錄?！迸洌?齊全。

現(xiàn)場查閱檔案，實(shí)地 無論證報(bào)告扣2分，論考查 證報(bào)告不全面扣1分現(xiàn)場抽查相應(yīng)設(shè)備三 不符合要求不得證標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容

標(biāo)準(zhǔn)分

評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)設(shè)備實(shí)施定期分析，