教學(xué)目的熟悉妊娠期高血壓疾病的高危因素與有關(guān)病因?qū)W說。掌握妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化及對(duì)母兒的影響。掌握妊娠期高血壓疾病的分類與臨床表現(xiàn)、診斷以及治療原則。

教學(xué)重點(diǎn)

1.妊娠期高血壓疾病基本病生理變化、主要并發(fā)癥及對(duì)母體與胎兒的影響

2.妊娠期高血壓疾病各類型的臨床表現(xiàn)及治療原則

3.子癇的具體治療方法

教學(xué)難點(diǎn)1.妊娠期高血壓疾病基本病生理變化2.妊娠期高血壓疾病的防治第1頁/共139頁第一頁，共140頁。1.是孕產(chǎn)婦特有的疾病

2.發(fā)生于妊娠20周以后，是引起孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡率的主要原因之一

3.主要臨床癥狀表現(xiàn)為三大癥狀：高血壓、蛋白尿及水腫概述

第2頁/共139頁第二頁，共140頁。

4.嚴(yán)重時(shí)可見出現(xiàn)抽搐、昏迷和全身重要器官的并發(fā)癥，如：心、腎功能衰竭等

5.本病嚴(yán)重威脅母兒生命，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一

6.妊娠期高血壓疾病的發(fā)病原因尚不明確，但與胎兒及附屬物的存在有直接關(guān)系

7.發(fā)病率：9.4%（全國25省市流行病學(xué)調(diào)查）第3頁/共139頁第三頁，共140頁。引起產(chǎn)婦死亡的四大原因：1.產(chǎn)后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產(chǎn)褥感染第4頁/共139頁第四頁，共140頁。

目前病因不明，主要有以下學(xué)說：

1.免疫抑制學(xué)說

2.胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說

3.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損

4.遺傳因素：血管緊張素原基因T235變異，子癇前期第五凝血因子Leiden突變率高

5.營養(yǎng)缺乏：鈣，硒，鋅，維生素E，維生素C

病因

第5頁/共139頁第五頁，共140頁。高危因素

初產(chǎn)婦，孕婦年齡小于18或大于40歲，多胎妊娠，妊娠期高血壓病及家族史，慢性高血壓，慢性腎炎，抗磷脂綜合征，糖尿病，血管緊張素因子陽性，營養(yǎng)不良及低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。

第6頁/共139頁第六頁，共140頁。病理生理全身小動(dòng)脈痙攣

缺血腦-點(diǎn)狀出血

視網(wǎng)膜-A/V=1/2—1/4

腎小球毛細(xì)血管血管通透性心臟-間質(zhì)缺血水腫痙攣、缺血增加且有滲出肝臟-肝細(xì)胞壞死血管通透性增加體液滲漏電介質(zhì)紊亂腎-腎小球梗死

胎盤-動(dòng)脈梗死蛻膜壞死

醛固酮↑水鈉潴留血液濃縮、血流緩慢

Pt消耗↑，凝血因子消耗高血壓蛋白尿水腫

DIC第7頁/共139頁第七頁，共140頁。主要臟器的病理變化1.腦腦血管痙攣→缺血→出血、水腫→感覺遲鈍；昏迷，腦疝；視物模糊失明；頭疼2.腎缺血、缺氧→腎小球擴(kuò)張20%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹→血漿蛋白自腎小球漏出→蛋白尿→標(biāo)志妊高征的嚴(yán)重程度腎血流量，腎小球?yàn)V過量下降→血尿酸，肌酐，濃度升高→少尿和腎功衰竭第8頁/共139頁第八頁，共140頁。3.心臟冠狀血管痙攣，外周阻力增加，血壓升高；→心肌缺血，間質(zhì)水腫，嚴(yán)重致心衰4.血液→血管壁滲透性增加，血液濃縮→紅細(xì)胞比容上升

→高凝狀態(tài)→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC第9頁/共139頁第九頁，共140頁。

5.胎盤子宮小血管痙攣致胎盤供血不足，影響胎兒營養(yǎng)物質(zhì)及氧的供給，造成胎兒生長遲緩甚至死亡；子宮胎盤缺血，也可引起胎盤組織缺氧，廣泛梗死，釋放組織凝血活酶，導(dǎo)致DIC的發(fā)生。

6.眼底視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣→視乳頭水腫，視網(wǎng)膜絮狀滲出和出血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。第10頁/共139頁第十頁，共140頁。分類妊娠期高血壓

臨床表現(xiàn)BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診臨床表現(xiàn)及分類

第11頁/共139頁第十一頁，共140頁。子癇前期輕度

BP≥140/90mmHg，孕20周后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或(+)?？砂橛猩细共坎贿m及頭疼等癥狀。第12頁/共139頁第十二頁，共140頁。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或(++)；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血(血LDH升高)；血清ALTAST升高；持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。第13頁/共139頁第十三頁，共140頁。

子癇

在子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)的抽搐或昏迷

子癇抽搐的特點(diǎn)第14頁/共139頁第十四頁，共140頁。

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白陽性；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板5g

血清肌酐升高慢性高血壓并發(fā)子癇前期第15頁/共139頁第十五頁，共140頁。妊娠合并慢性高血壓總結(jié)：妊娠期高血壓疾病是一個(gè)從輕向重發(fā)展的過程，重度尤其子癇并發(fā)癥多。BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后12周后第16頁/共139頁第十六頁，共140頁。1.病史高危因素；上述臨床表現(xiàn)，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等自覺癥狀的出現(xiàn)。2.臨床癥狀3.輔助檢查診斷第17頁/共139頁第十七頁，共140頁。1．尿液檢查測(cè)尿比重，重點(diǎn)查尿蛋白，定量≥5.0g/24h>++，表明病情嚴(yán)重。

2．血液檢查血常規(guī)、血液粘稠度、紅細(xì)胞壓積、血清電解質(zhì)K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2結(jié)合力、肝腎功能及凝血功能（血小板計(jì)數(shù)，試管法凝血時(shí)間，纖維蛋白原，凝血酶原時(shí)間，F(xiàn)DP等）。第18頁/共139頁第十八頁，共140頁。3．眼底檢查眼底檢查可作為了解全身小動(dòng)痙攣程度的窗口，是反映妊高癥嚴(yán)重程度的一個(gè)重要參數(shù)可發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈比例失常，視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血等改變。嚴(yán)重者視網(wǎng)膜剝離。第19頁/共139頁第十九頁，共140頁。4．心電圖檢查重癥患者應(yīng)作常規(guī)檢查，以了解心肌損害程度。

5．B超檢查一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能情況，對(duì)妊高征患者的產(chǎn)科處理具有重要參考價(jià)值。第20頁/共139頁第二十頁，共140頁。6．其它檢查如腦血流圖、CT檢查，對(duì)重癥妊高征患者是否有顱內(nèi)出血等亦有幫助，通過胎動(dòng)計(jì)數(shù)，胎心監(jiān)護(hù)，胎兒成熟度及胎盤功能測(cè)定，了解對(duì)胎兒的影響和判斷預(yù)。第21頁/共139頁第二十一頁，共140頁。對(duì)孕產(chǎn)婦的影響1.胎盤早剝2.凝血功能障礙3.心力衰竭4.肝、腎功能衰竭5.產(chǎn)后出血6.HELLP綜合征對(duì)母兒的影響第22頁/共139頁第二十二頁，共140頁。對(duì)胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退→胎兒窘迫，胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。第23頁/共139頁第二十三頁，共140頁。治療

輕度子癇前期可在門診治療，重度子癇前期應(yīng)住院治療。治療原則：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠，防治子癇及嚴(yán)重并發(fā)癥。第24頁/共139頁第二十四頁，共140頁。一般治療

1.左側(cè)臥位休息：休息對(duì)子癇前期極為重要，左側(cè)臥位具有重要治療意義。

2.飲食給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低碳水化合物、低鈉鹽飲食。

3.精神和心理治療解除思想顧慮，避免一切不良刺激。第25頁/共139頁第二十五頁，共140頁。藥物治療

1．解痙藥物

硫酸鎂子癇前期首選的解痙藥物。作用機(jī)制用藥方案毒性反應(yīng)首先為膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。

第26頁/共139頁第二十六頁，共140頁。硫酸鎂用藥前及用藥過程中注意事項(xiàng)

定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml；治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑。當(dāng)出現(xiàn)鎂中毒時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。第27頁/共139頁第二十七頁，共140頁。2．鎮(zhèn)靜藥物

⑴安定

⑵苯巴比妥

⑶冬眠合劑氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，度冷丁100mg第28頁/共139頁第二十八頁，共140頁。3．降壓藥物降壓藥物雖可使血壓下降，但同時(shí)減少重要臟器血流量，特別是子宮胎盤的血流量，對(duì)胎兒有一定危害，故輕度高血壓較少采用。

經(jīng)硫酸鎂治療血壓仍≥160/110mmHg者，為防止腦血管意外、胎盤早剝等并發(fā)癥，酌情選擇不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量的降壓藥物。血壓不宜降的過快過低，避免影響胎兒。第29頁/共139頁第二十九頁，共140頁。

肼苯噠嗪：首選降壓藥。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長期應(yīng)用。

酚妥拉明：尤其適用于伴有心衰、肺水腫患者。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。第30頁/共139頁第三十頁，共140頁。

擴(kuò)容治療

原則是解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿。第31頁/共139頁第三十一頁，共140頁。利尿藥物一般不主張利尿，以下幾種情況可以酌情利尿：①妊高征并發(fā)心衰、肺水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴(yán)重貧血，血容量過多者。

速尿利尿作用快而強(qiáng)，用于危重患者。

甘露醇20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)快速靜滴，4～6小時(shí)一次，用于子癇伴腦水腫患者，以降低顱內(nèi)壓。第32頁/共139頁第三十二頁，共140頁。

子癇前期是妊娠特有的疾病，一旦終止妊娠，病情迅速好轉(zhuǎn)，故適時(shí)終止妊娠仍是根本的治療措施。適時(shí)終止妊娠第33頁/共139頁第三十三頁，共140頁。終止妊娠指征：1.子癇前期積極系統(tǒng)治療24～48小時(shí)后，病情控制不滿意或病情惡化者，應(yīng)考慮終止妊娠。2.孕期≥34周者，胎兒已成熟應(yīng)考慮終止妊娠。3.孕期<34周者，可促肺成熟后考慮終止妊娠。4.子癇控制2小時(shí)后。根據(jù)病人具體情況引產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)。第34頁/共139頁第三十四頁，共140頁。

子癇的緊急處理子癇的處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。迅速控制抽搐25%硫酸鎂10～20ml加于25%葡萄糖液40ml中緩慢靜推。第35頁/共139頁第三十五頁，共140頁。

專人特護(hù)

子癇患者的護(hù)理和治療同樣重要。抽搐發(fā)作時(shí)，加床欄以防墜傷。加開口器或用纏有紗布之壓舌板置于上下臼齒間以防唇舌咬傷。如有嘔吐，應(yīng)及時(shí)清除，避免窒息或吸入性肺炎。避免聲光等一切刺激。嚴(yán)密觀察，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，脈搏、呼吸、體溫，留置尿管、記出入量，勤聽胎心，注意有無產(chǎn)兆。第36頁/共139頁第三十六頁，共140頁。終止妊娠控制抽搐2小時(shí)后，視病情決定引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠。第37頁/共139頁第三十七頁，共140頁。病歷

孕婦，29歲，G3P1，孕36周，頭痛、視物模糊，下肢水腫2天，今晨頭痛加劇，惡性嘔吐3次，就診時(shí)突然牙關(guān)緊閉，雙眼上吊，面部肌肉抽動(dòng)，四肢肌肉強(qiáng)直，隨后劇烈抽搐約1分鐘，漸清醒。否認(rèn)高血壓史、抽搐史。即刻測(cè)血壓195/120mmHg，胎心120次/min，有不規(guī)律宮縮。1.突然抽搐，首先考慮的診斷2.首選的緊急處理3.該患者發(fā)生哪項(xiàng)合并癥的可能性最小

第38頁/共139頁第三十八頁，共140頁。第二節(jié)妊娠劇吐

HyperemesisGravidarum

第39頁/共139頁第三十九頁，共140頁。病因

妊娠劇吐與HCG增高密切相關(guān)精神緊張、恐懼妊娠、生活環(huán)境和經(jīng)濟(jì)狀況較差的孕婦也易發(fā)生妊娠劇吐第40頁/共139頁第四十頁，共140頁。臨床表現(xiàn)

多見于年輕的初孕婦。停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)，初以晨間為重，隨病情發(fā)展而嘔吐頻繁，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣物質(zhì)。頻繁嘔吐又不能進(jìn)食，體重迅速下降、消瘦、嘴唇干燥、舌干苔厚、眼窩下陷皮膚皺縮、尿量減少等脫水表現(xiàn)。第41頁/共139頁第四十一頁，共140頁。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐引起電解質(zhì)紊亂，動(dòng)用體內(nèi)脂肪，其中間產(chǎn)物丙酮增多，引起代謝性酸中毒。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜出血、意識(shí)不清、呈現(xiàn)昏睡狀態(tài)。第42頁/共139頁第四十二頁，共140頁。臨床表現(xiàn)妊娠劇吐可導(dǎo)致兩種嚴(yán)重的維生素缺乏癥。維生素B1缺乏可致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病Wernicke腦病。維生素K缺乏導(dǎo)致的凝血功能障礙，常伴有血漿蛋白及纖維蛋白原減少，孕婦出血傾向，可發(fā)生鼻出血、骨膜下出血等。第43頁/共139頁第四十三頁，共140頁。妊娠劇吐的常規(guī)處理1.輕度嘔吐尿酮體（-），門診治療

——指導(dǎo)飲食、情緒、休息等2.中度嘔吐尿酮體（+）～

（++），輸液

——癥狀緩解后復(fù)查尿酮，若陰性，次日晨重復(fù)化驗(yàn)，并繼續(xù)鞏固治療1～

2天第44頁/共139頁第四十四頁，共140頁。妊娠劇吐終止妊娠的指征

體溫持續(xù)高于38℃；脈搏>120次/分；持續(xù)黃疸或蛋白尿；伴發(fā)Wernicke綜合征等，危及孕婦生命時(shí)

第45頁/共139頁第四十五頁，共140頁。妊娠劇吐的常規(guī)處理3.重度嘔吐尿酮體（+++），必需立即住院治療（1）禁食，少量飲水（2）每日輸液并補(bǔ)充維生素，記出入量。營養(yǎng)不良者，靜脈注射氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)液（3）檢測(cè)血清電解質(zhì)水平，警惕代謝性酸中毒。根據(jù)二氧化碳結(jié)合力及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，靜脈滴注碳酸氫鈉溶液（4）檢查眼底（5）B超除外葡萄胎第46頁/共139頁第四十六頁，共140頁。妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病

是由于維生素B1（硫胺素）缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病理變化是腦室和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、小腦、丘腦背核、下丘腦和乳頭體斑點(diǎn)狀出血與壞死；但導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害的基本發(fā)病機(jī)理不完全清楚。

慢性酒精中毒、妊娠劇吐長期不能進(jìn)食是Wernicke腦病的常見原因。第47頁/共139頁第四十七頁，共140頁。妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病關(guān)于維生素B1

維生素B1在體內(nèi)基本不合成，靠外界多種動(dòng)、植物供給。體內(nèi)儲(chǔ)藏量為25～30mg，成人每日需要量為1～1.5mg。維生素B1是糖代謝的重要輔酶，缺乏時(shí)體內(nèi)丙酮酸及乳酸蓄積。維生素B1是神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜的成分，缺乏時(shí)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變形壞死。第48頁/共139頁第四十八頁，共140頁。妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病處理原則1.妊娠劇吐的治療包括靜脈輸液、維持水、電解質(zhì)平衡以及維生素的補(bǔ)充和心理支持等對(duì)癥治療。2.并發(fā)Wernicke腦病患者，在未補(bǔ)給足量維生素B1前，靜脈輸入葡萄胎會(huì)進(jìn)一步加重糖三羧酸循環(huán)障礙，使病情加重，導(dǎo)致患者昏迷甚至死亡。第49頁/共139頁第四十九頁，共140頁。妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病關(guān)于處理原則3.對(duì)于長期不能進(jìn)食的孕婦應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)維生素B1補(bǔ)充的重要性。4.凡高度可疑病例，應(yīng)進(jìn)行急診處理，即大劑量維生素B1500mg靜脈滴注或肌肉注射，以后50～100mg/天，直至能進(jìn)足夠食物。5.為防止致死性并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。6.出院后繼續(xù)補(bǔ)充維生素特別是B1。第50頁/共139頁第五十頁，共140頁。第三節(jié)前置胎盤

PlacentaPrevia第51頁/共139頁第五十一頁，共140頁。教學(xué)目的掌握前置胎盤的定義、分類和典型癥狀熟悉前置胎盤的病因、對(duì)母兒的影響掌握前置胎盤的診斷和處理原則

教學(xué)重點(diǎn)前置胎盤的定義、癥狀、診斷和處理

教學(xué)難點(diǎn)前置胎盤的處理原則第52頁/共139頁第五十二頁，共140頁。

孕28周后胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣甚至達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。

定義第53頁/共139頁第五十三頁，共140頁。子宮內(nèi)膜病變胎盤異常：胎盤面積過大副胎盤受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

病因第54頁/共139頁第五十四頁，共140頁。完全性前置胎盤（completeplacentaprevia）或稱中央性前置胎盤（centralplacentaprevia）部分性前置胎盤（partialplacentalprevia）邊緣性前置胎盤（marginalplacentalprevia）分類第55頁/共139頁第五十五頁，共140頁。完全性前置胎盤/中央性前置胎盤宮頸內(nèi)口完全被胎盤覆蓋第56頁/共139頁第五十六頁，共140頁。部分性前置胎盤

宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋第57頁/共139頁第五十七頁，共140頁。邊緣性前置胎盤

胎盤下緣附著于子宮下段，未超越宮頸內(nèi)口。第58頁/共139頁第五十八頁，共140頁。前置胎盤臨床分類第59頁/共139頁第五十九頁，共140頁。無痛性陰道流血貧血休克胎先露高浮及胎位異常

臨床表現(xiàn)第60頁/共139頁第六十頁，共140頁。1.病史

妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無誘因的無痛性的反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤2.體征

貧血貌，急性大量出血，可發(fā)生休克腹部體征

診斷第61頁/共139頁第六十一頁，共140頁。3.輔助檢查方法

1）B型超聲檢查

2）磁共振檢查（MRI）

3）產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜第62頁/共139頁第六十二頁，共140頁。

胎盤早剝帆狀胎盤前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變：如息肉、糜爛、宮頸癌等鑒別診斷第63頁/共139頁第六十三頁，共140頁。產(chǎn)后出血產(chǎn)后感染植入性胎盤羊水栓塞早產(chǎn)兒及圍生兒病率、死亡率高

對(duì)母兒的影響

第64頁/共139頁第六十四頁，共140頁。原則

抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染

1）期待療法

目的是在保證孕婦安全的前提下保胎絕對(duì)臥床休息抑制宮縮

糾正貧血

預(yù)防感染處理第65頁/共139頁第六十五頁，共140頁。2）終止妊娠（1）剖宮產(chǎn)術(shù)：是處理前置胎盤最安全而有效的方法，也是處理前置胎盤嚴(yán)重出血的急救手段終止妊娠時(shí)間的選擇術(shù)前準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)切口的選擇術(shù)后注意加強(qiáng)子宮收縮

第66頁/共139頁第六十六頁，共140頁。（2）陰道分娩：邊緣性前置胎盤、陰道流血不多；沒有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征；宮口已經(jīng)開大，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者。（3）緊急情況轉(zhuǎn)送時(shí)的處理：

不論剖宮產(chǎn)術(shù)后或陰道分娩后，均應(yīng)注意糾正貧血及預(yù)防感染。

第67頁/共139頁第六十七頁，共140頁。搞好計(jì)劃生育，采取有效的避孕措施加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及宣教，重視妊娠期的出血預(yù)防第68頁/共139頁第六十八頁，共140頁。

病例29歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠40周，今晨5時(shí)突然出現(xiàn)陰道多量流血。入院查體：血壓100/70mmHg，心率84次/分，胎位清，LSA，胎心144次/分，檢查子宮無壓痛，有近月經(jīng)量的陰道流血；B超提示：胎盤位于子宮后壁下段，距宮頸內(nèi)口2.5cm。①診斷？②處理？③可能的病因？第69頁/共139頁第六十九頁，共140頁。復(fù)習(xí)思考題1.簡(jiǎn)述前置胎盤的病因。2.前置胎盤的分類及診斷。3.前置胎盤期待療法包括哪些內(nèi)容？第70頁/共139頁第七十頁，共140頁。第四節(jié)胎盤早剝

PlacentalAbruption第71頁/共139頁第七十一頁，共140頁。教學(xué)目的熟悉胎盤早剝的病因和發(fā)病機(jī)制掌握胎盤早剝的分類、診斷要點(diǎn)和處理原則掌握胎盤早剝對(duì)母兒的影響

教學(xué)重點(diǎn)胎盤早剝的分類、臨床表現(xiàn)和診斷

教學(xué)難點(diǎn)胎盤早剝對(duì)母兒的影響、處理第72頁/共139頁第七十二頁，共140頁。

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝定義第73頁/共139頁第七十三頁，共140頁。1.孕婦血管病變2.機(jī)械因素(1)外力(2)臍帶牽引(3)宮腔內(nèi)壓力驟減3.子宮靜脈壓突然升高4.其他病因第74頁/共139頁第七十四頁，共140頁。病理及類型第75頁/共139頁第七十五頁，共140頁。顯性剝離

RevealedAbruption剝離面積大，繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出第76頁/共139頁第七十六頁，共140頁。隱性剝離

ConcealedAbruption胎盤邊緣附著與子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口第77頁/共139頁第七十七頁，共140頁。混合出血MixedHemorrhage當(dāng)血液達(dá)到一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎膜經(jīng)宮頸管流出第78頁/共139頁第七十八頁，共140頁。胎盤早剝尤其是隱性剝離時(shí)，隨著胎盤后血腫增大及壓力增加，使血液滲入子宮肌層，造成肌纖維分離、變性及壞死。當(dāng)血液浸入漿膜層時(shí)子宮表面出現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，在胎盤附著處特別顯著，稱為子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy）,又稱Couvelaire子宮。子宮胎盤卒中

第79頁/共139頁第七十九頁，共140頁。第80頁/共139頁第八十頁，共140頁。

嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙

從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙第81頁/共139頁第八十一頁，共140頁。

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。第82頁/共139頁第八十二頁，共140頁。Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。Ⅱ度：胎盤剝離面為胎盤面積1/3左右。突然發(fā)生持續(xù)性腹痛。腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù)，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2。患者休克癥狀。腹部檢查見子宮板狀硬，于宮縮間歇時(shí)不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。若患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。臨床表現(xiàn)及分類第83頁/共139頁第八十三頁，共140頁。

1.B型超聲檢查輔助檢查第84頁/共139頁第八十四頁，共140頁。2.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)了解貧血程度及凝血功能

(2)若有子癇前期，了解肝腎功能等

(3)重癥患者：DIC篩選試驗(yàn)纖溶確診試驗(yàn)第85頁/共139頁第八十五頁，共140頁。病史與癥狀查體與體征輔助檢查鑒別診斷診斷第86頁/共139頁第八十六頁，共140頁。DIC與凝血功能障礙產(chǎn)后出血羊水栓塞急性腎功能衰竭胎死宮內(nèi)并發(fā)癥第87頁/共139頁第八十七頁，共140頁。1.糾正休克2.及時(shí)終止妊娠原則：一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠方法：根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定方式：(1)經(jīng)陰道分娩

(2)剖宮產(chǎn)處理第88頁/共139頁第八十八頁，共140頁。（1）經(jīng)陰道分娩：

經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好出血以顯性為主宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者第89頁/共139頁第八十九頁，共140頁。（2）剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，尤其是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，但不能立即分娩者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展者。第90頁/共139頁第九十頁，共140頁。3.防止產(chǎn)后出血4.凝血功能障礙的處理（1）補(bǔ)充血容量及凝血因子輸新鮮血：及時(shí)、足量輸纖維蛋白原或新鮮冰凍血漿輸血小板（2）肝素：肝素有較強(qiáng)的抗凝作用，適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者（3）抗纖溶劑：若病因已去除，DIC處于纖溶亢進(jìn)階段，出血不止時(shí)則可應(yīng)用

5.預(yù)防腎功能衰竭

第91頁/共139頁第九十一頁，共140頁。病例27歲初孕婦，妊娠33周，自覺頭痛眼花一周，經(jīng)治療5日未見顯效。今晨4時(shí)突然出現(xiàn)腹痛并逐漸加重,伴陰道流血，呈持續(xù)性.入院查體：收縮壓為70mmHg，舒張壓測(cè)不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失問題：1.診斷？

2.如何處理？

3.病因？第92頁/共139頁第九十二頁，共140頁。復(fù)習(xí)思考題

1.簡(jiǎn)述胎盤早剝與前置胎盤的鑒別要點(diǎn)。2.簡(jiǎn)述胎盤早剝的高危因素。第93頁/共139頁第九十三頁，共140頁。第五節(jié)羊水過多Polyhydramnios

第94頁/共139頁第九十四頁，共140頁。定義

凡在妊娠任何時(shí)期羊水量超過2000ml者。發(fā)病率0.5%～1%

第95頁/共139頁第九十五頁，共140頁。病因胎兒畸形

18%～40%羊水過多合并畸形神經(jīng)系統(tǒng)畸形占50%，無腦兒、腦膨出及脊柱裂多見。其次為消化道閉鎖。第96頁/共139頁第九十六頁，共140頁。病因多胎妊娠胎盤臍帶病變?nèi)纾禾ケP絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著妊娠合并癥及部分胎兒疾病如：妊娠期糖尿病（GDM）血型不合重度貧血急性肝炎等特發(fā)性第97頁/共139頁第九十七頁，共140頁。診斷

臨床表現(xiàn)

1.急性羊水過多多發(fā)于20～24周，癥狀及體征明顯。

2.慢性羊水過多常發(fā)于28～32周，宮高、腹圍超標(biāo)，胎位不清，胎心音遙遠(yuǎn)。易并發(fā)妊高征、胎位異常、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血。第98頁/共139頁第九十八頁，共140頁。診斷輔助檢查

1.B超：AFV>7cm/8cm，AFI>18cm或20cm或25cm。

2.羊膜腔造影及胎兒造影

3.

羊水及母血AFP檢測(cè)第99頁/共139頁第九十九頁，共140頁。處理1.合并畸形及時(shí)終止妊娠

2.合并正常胎兒第100頁/共139頁第一百頁，共140頁。處理2.合并正常胎兒（1）穿刺放羊水500ml/小時(shí)，總量<1500ml/次。（2）吲哚美辛抑制利尿，減少羊（3）妊娠37周，胎兒成熟，可終止妊娠（4）

繼續(xù)妊娠、治療、觀察第101頁/共139頁第一百零一頁，共140頁。第六節(jié)羊水過少

Oligohydramnios

第102頁/共139頁第一百零二頁，共140頁。定義妊娠晚期羊水量少于300ml者發(fā)病率0.4%～4%圍產(chǎn)兒預(yù)后受影響第103頁/共139頁第一百零三頁，共140頁。病因1.胎兒畸形泌尿系異常、肺發(fā)育不全2.胎盤功能不良

3.羊膜病變4.胎膜早破

5.其它孕婦脫水，血容量不足；孕婦應(yīng)用某些藥物如利尿劑等亦可引起羊水過少6.原因不明第104頁/共139頁第一百零四頁，共140頁。診斷臨床表現(xiàn)胎動(dòng)時(shí)腹痛，宮高、腹圍小，臨產(chǎn)時(shí)宮縮易不協(xié)調(diào)、產(chǎn)程延長；胎體粘連、胎肺發(fā)育不全羊水過少容易發(fā)生胎兒窘迫和新生兒窒息，圍生兒死亡率↑第105頁/共139頁第一百零五頁，共140頁。診斷B超診斷AFV≤2cm羊水過少AFV≤1cm嚴(yán)重羊水過少AFI≤8cm羊水偏少AFI≤5cm羊水過少羊水直接測(cè)量

胎兒電子監(jiān)護(hù)儀檢查

第106頁/共139頁第一百零六頁，共140頁。處理1.羊膜腔輸液

37℃、0.9%NS100～700ml2.補(bǔ)液口服補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液（1500～2000ml）3.終止妊娠第107頁/共139頁第一百零七頁，共140頁。第七節(jié)多胎妊娠第108頁/共139頁第一百零八頁，共140頁。

雙胎妊娠Twinpregnancy/gestation第109頁/共139頁第一百零九頁，共140頁。教學(xué)目的了解雙胎妊娠的定義及發(fā)生率熟悉雙胎妊娠的分類掌握雙胎妊娠的并發(fā)癥教學(xué)重點(diǎn)雙胎妊娠的主要并發(fā)癥教學(xué)難點(diǎn)雙胎妊娠分類妊娠期、分娩期主要并發(fā)癥第110頁/共139頁第一百一十頁，共140頁。Incidenceandmorbidity

（雙胎發(fā)生率及死亡率）

Hellin根據(jù)大量資料統(tǒng)計(jì)，多胎妊娠的發(fā)生率為1:89n-1。雙胎妊娠的發(fā)生率僅1％左右，但其圍產(chǎn)期死亡率為10％。第111頁/共139頁第一百一十一頁，共140頁。雙胎發(fā)生的有關(guān)因素

（Factorsoftwinpregnancyincidence）

Levelofgonadotropin(血促性腺激素水平)Hereditaryfactor(遺傳因素)Inductionofovulation(促排卵藥物)Assistedreproductivetechnique,ART（輔助生育技術(shù)）

Test-tubebaby（俗稱試管嬰兒）第112頁/共139頁第一百一十二頁，共140頁。

Classificationoftwinpregnancy

雙胎妊娠的類型及特點(diǎn)

第113頁/共139頁第一百一十三頁，共140頁。

dizygotictwins/fraternaltwins雙卵雙胎第114頁/共139頁第一百一十四頁，共140頁。Monozygotictwins/identicaltwins單卵雙胎

根據(jù)單卵雙胎卵子受精后分裂時(shí)間不同：

dichorionic,/diamniotic（雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎）

monochorionic/diamniotic（雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎）

monochorionic/monoamniotic（單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎）

第115頁/共139頁第一百一十五頁，共140頁。第116頁/共139頁第一百一十六頁，共140頁。

conjoinedtwins

第117頁/共139頁第一百一十七頁，共140頁。Diagnosis&Differentialdiagnosis

診斷及鑒別診斷

1.病史及臨床表現(xiàn)2.產(chǎn)科檢查B型超聲檢查

雙胎妊娠應(yīng)與葡萄胎、單胎合并羊水過多、巨大兒、畸形兒、妊娠合并卵巢囊腫或子宮肌瘤等鑒別第118頁/共139頁第一百一十八頁，共140頁。

MaternalandFetalComplications

（母親及胎兒并發(fā)癥）第119頁/共139頁第一百一十九頁，共140頁。Maternalcomplications

（母親并發(fā)癥）

anemia(貧血)hypertensivedisordercomplicatingpregnancy(妊高征)Intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP(妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥)→Others（其他）：流產(chǎn)，胎膜早破，胎盤早剝，前置胎盤，宮縮乏力，產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染等?！?20頁/共139頁第一百二十頁，共140頁。Case（病例）患者，27歲，孕2產(chǎn)0，停經(jīng)35＋2周。4周前自覺瘙癢，瘙癢部位最初為手掌和腳掌，逐漸發(fā)展為全身瘙癢，嚴(yán)重時(shí)患者難以入眠。2周前患者出現(xiàn)黃疸，尿色變深，糞便顏色變淺?！麑?shí)驗(yàn)室檢查：血清膽酸升高肝功能測(cè)定，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高←第121頁/共139頁第一百二十一頁，共140頁。fetalcomplications(胎兒并發(fā)癥)

pretermlabor(早產(chǎn))Fetalgrowthretardation，F(xiàn)GR(胎兒生長受限)Twintotwintransfusionsyndrome,TTTS

（雙胎輸血綜合征）

Others（其他）：胎位異常，臍帶脫垂，胎頭交鎖或胎頭碰撞，胎兒畸形（如聯(lián)體兒）。第122頁/共139頁第一百二十二頁，共140頁。Treatment處理

妊娠期：定期產(chǎn)前檢查，進(jìn)食含高蛋白質(zhì)、高維生素以及必需脂肪酸的食物；注意補(bǔ)充鐵、葉酸及鈣劑，預(yù)防貧血和妊娠期高血壓疾病；應(yīng)增加臥床休息時(shí)間，減少活動(dòng)量，以防早產(chǎn)。第123頁/共139頁第一百二十三頁，共140頁。Treatment處理

雙胎妊娠選擇剖宮產(chǎn)的指征：第一胎兒為肩先露、臀先露；宮縮乏力致產(chǎn)程延長，經(jīng)保守治療效果不佳；胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩；聯(lián)體雙胎孕周＞26周；嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠，如妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等。第124頁/共139頁第一百二十四頁，共140頁。

病案分析產(chǎn)婦××，24歲，G1P0，停經(jīng)36周，血壓升高1周，無頭暈眼花。查體：BP140/90mmHg，宮高39cm，腹圍100cm，腹部檢查可觸及多個(gè)胎極，胎心140次/分，下肢水腫（＋）。化驗(yàn)：血常規(guī)：血紅蛋白99.0g/L，尿常規(guī)：蛋白（＋），B超：BPD8.5cm，羊水5.0cm，胎盤后壁Ⅱ級(jí)早。請(qǐng)給出入院診斷←第125頁/共139頁第一百二十五頁，共140頁。思考題聯(lián)體雙胎、寄生胎屬于雙卵雙胎還是單卵雙胎？簡(jiǎn)述雙胎妊娠的母兒并發(fā)癥。第126頁/共139頁第一百二十六頁，共140頁。第八節(jié)過期妊娠

postternpregnancy第127頁/共139頁第一百二十七頁，共140頁。定義

凡平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過