剖宮產(chǎn)疤痕憩室的診治溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂(lè)清市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科梁玉杰剖宮產(chǎn)疤痕憩室定義剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室（cesareanscardefectordiverticulum,CSD）：也叫剖宮產(chǎn)疤痕憩室：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口由于愈合缺陷出現(xiàn)在切口處與宮腔想通的一個(gè)凹陷。1955年西班牙學(xué)者首次報(bào)道了子宮切口憩室剖宮產(chǎn)疤痕憩室：病因1、切口對(duì)合不良：宮頸和宮體肌肉結(jié)構(gòu)不同，切口上緣短厚，下緣薄長(zhǎng)；2、切口位置接近宮頸或在宮頸上，血運(yùn)較少；3、感染：影響剖宮產(chǎn)切口愈合形成憩室；4、子宮切口處子宮內(nèi)膜異位；5、剖宮產(chǎn)次數(shù)：有報(bào)道顯示1次剖宮產(chǎn)發(fā)生率61%、2次剖宮產(chǎn)為81%、3次以上者為100%。剖宮產(chǎn)疤痕憩室：臨床表現(xiàn)1、異常子宮出血：最常見，76%有經(jīng)后點(diǎn)滴出血，16%有月經(jīng)中期少量出血，8%兩者同時(shí)存在；憩室大小與月經(jīng)淋漓不盡癥狀有關(guān)：1）憩室子宮肌層厚度減少甚至缺失，月經(jīng)期憩室部位收縮不良；2）憩室創(chuàng)面疤痕組織血運(yùn)差，創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)；3）憩室子宮內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜脫落不同步；4）憩室與宮腔通道狹窄，積血排出不暢或延期排出；5）憩室內(nèi)積血積液，并發(fā)感染出血。剖宮產(chǎn)疤痕憩室：臨床表現(xiàn)2、痛經(jīng)和盆腔痛：53.1%的剖宮產(chǎn)切口憩室患者有痛經(jīng)，39.6%有慢性盆腔痛，子宮結(jié)構(gòu)異常及淋巴細(xì)胞局部浸潤(rùn)可能是導(dǎo)致痛經(jīng)和盆腔痛的因素。3、不孕：經(jīng)血持久性流出影響宮頸黏液的形成、精子的運(yùn)輸；慢性炎癥的狀態(tài)。4、剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）占所有異位妊娠的6.1%剖宮產(chǎn)疤痕憩室：不良結(jié)局長(zhǎng)期使子宮內(nèi)膜處于炎癥狀態(tài)，影響受精卵著床，使部分女性成為不孕狀態(tài)；再次懷孕，受精卵種植在憩室部位，成為憩室妊娠，發(fā)生早中期妊娠子宮破裂，引起嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血，威脅患者生命（憩室發(fā)生妊娠則成為剖宮產(chǎn)疤痕妊娠）。剖宮產(chǎn)疤痕憩室：診斷尚未有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；病史+臨床表現(xiàn)；影像學(xué)檢查：經(jīng)陰道超聲診斷、子宮輸卵管造影和宮腔鏡、磁共振；經(jīng)陰道超聲（三維B超）時(shí)最主要和常用的影像學(xué)檢查；宮腔鏡未診斷金標(biāo)準(zhǔn)。剖宮產(chǎn)疤痕憩室：診斷依據(jù)1、子宮下段剖宮產(chǎn)史2、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不凈，排出其他疾病如功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉、婦科腫瘤等3、陰超：子宮下段前壁切口不規(guī)則形液性暗區(qū)且與子宮相通，肌層厚2~4mm4、宮腔鏡檢查：子宮疤痕凹陷，內(nèi)有陳舊積血5、子宮輸卵管造影：子宮下段前壁見憩室，國(guó)外報(bào)道通過(guò)輸卵管造影發(fā)現(xiàn)PCSD的發(fā)生率高達(dá)89%6、MRI：價(jià)格昂貴

剖宮產(chǎn)疤痕憩室超聲圖像

剖宮產(chǎn)疤痕憩室超聲圖像剖宮產(chǎn)疤痕憩室宮腔鏡所見剖宮產(chǎn)疤痕憩室宮腔鏡所見剖宮產(chǎn)疤痕憩室：治療還未取得共識(shí)，常見藥物治療、手術(shù)治療（經(jīng)陰道手術(shù)治療、宮腔鏡手術(shù)治療、開腹或腹腔鏡手術(shù)治療）。保守治療：藥物治療—避孕藥。對(duì)于解剖缺損形成的大部分患者效果欠佳；不適于避孕藥的禁忌癥；患者不接受避孕藥；整體使用率不高。剖宮產(chǎn)疤痕憩室：治療手術(shù)治療：包括宮腔鏡電切術(shù)、經(jīng)陰道修補(bǔ)及腹腔鏡修補(bǔ)等微創(chuàng)手術(shù)。沒(méi)有足夠證據(jù)證明常規(guī)修補(bǔ)術(shù)可預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，如妊娠晚期子宮破裂等。剖宮產(chǎn)疤痕憩室：治療

宮腔鏡電凝（電切）：僅適用于局部突向?qū)m腔者，容易損傷膀胱。宮腔鏡下切除憩室下緣組織、切除憩室內(nèi)息肉、電凝憩室內(nèi)膜及擴(kuò)張的血管。使憩室變平坦，經(jīng)血無(wú)法積蓄，同時(shí)破壞了具有分泌功能的內(nèi)膜及異常血管，從而達(dá)到治療目的。剖宮產(chǎn)疤痕憩室：治療

經(jīng)陰道修補(bǔ)：利用陰道自然腔隙，暴露病變部位，切除疤痕后，修復(fù)縫合；也可以分離膀胱宮頸見習(xí)，上推膀胱后，清楚暴露子宮體下段，完全可在腹膜外實(shí)施手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)、技術(shù)簡(jiǎn)單、設(shè)備要求不高、手術(shù)費(fèi)用較低等。缺點(diǎn)：不能探查宮腔及腹腔內(nèi)情況及同時(shí)處理其他部位手術(shù)。剖宮產(chǎn)疤痕憩室：治療宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：打開膀胱腹膜反折，下推膀胱暴露疤痕，宮腔鏡光源照射，確認(rèn)CSD部位，減除周圍的疤痕組織，將新鮮的肌層組織縫合起來(lái)。優(yōu)點(diǎn)：可以同時(shí)觀察腹腔和宮腔內(nèi)情況，同時(shí)處理卵巢囊腫、子宮肌瘤、宮腔息肉等。剖宮產(chǎn)疤痕憩室：手術(shù)指征1、憩室肌層較薄，小于正常子宮壁的一半，再次妊娠有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)；2、無(wú)再生育要求，有明顯經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則陰道出血；3、有剖宮產(chǎn)史，輔助檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，月經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血，可以宮腔鏡檢查確診是否有疤痕憩室后再行手術(shù)治療。剖宮產(chǎn)疤痕憩室：術(shù)后隨訪1、臨床癥狀消失，月經(jīng)恢復(fù)正常；2、陰道B超檢查無(wú)異常；3、部分仍有微小憩室，單月經(jīng)恢復(fù)正常或畢術(shù)前明顯改善。剖宮產(chǎn)疤痕憩室：可以預(yù)防根本在于降低剖宮產(chǎn)率嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，注意剖宮產(chǎn)術(shù)式特別是子宮切口的選擇及處理