糖尿病的用藥指導(dǎo)【疾病概述】糖尿病是由于遺傳和環(huán)境因素共同作用而引起的一組以高血糖為特征的代謝性疾病。它是因體內(nèi)胰島素分泌缺陷或其生物學(xué)作用障礙引起的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要的共同特征。分類：1.胰島素依賴型糖尿病（Ⅰ型）是指由于胰島β細胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病。可發(fā)生在任何年齡，但多發(fā)生于青幼年。臨床特點是起病急，多食、多飲、多尿、體重減輕等癥狀較明顯，有發(fā)生酮癥酸中毒的傾向，必須依賴胰島素治療維持生命。2.非胰島素依賴型糖尿?。á蛐停┦侵赣捎谝葝u素靶細胞上的胰島素受體或受體后缺陷引起的糖尿病。多發(fā)于成年人或老年人，體型多肥胖，大多數(shù)病人起病緩慢，病情較輕。無酮癥酸中毒傾向，但在一定誘因作用下，也可發(fā)生酮癥酸中毒或高滲性昏迷。臨床表現(xiàn)：典型的癥狀是“三多一少”，即多食、多飲、多尿，體重減少。不少患者首先表現(xiàn)為并發(fā)癥的癥狀，如屢患瘡癤癰腫、皮膚潰爛、尿路感染、膽囊炎、結(jié)核病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、動脈硬化、冠心病、腦血管病變、腎臟損害、周圍神經(jīng)病變、酮癥酸中毒或高滲昏迷等。治療：1.治療原則糖尿病治療是一種綜合性的治療，具體原則包括五個方面：①糖尿病的教育與心理治療。目的是讓糖尿病患者真正懂得如何對待和處理糖尿?。虎陲嬍持委?。包括控制總熱量、合理配餐等，給糖尿病的其他治療手段奠定基礎(chǔ)；③運動治療。讓病人長期堅持適量的體育鍛煉，保持血糖水平的正常；④糖尿病的藥物治療。在單純飲食及運動治療不能使血糖維持基本正常水平時，適當選用口服降糖藥、中成藥或胰島素，使患者血糖維持正常的狀態(tài)；⑤糖尿病的病情監(jiān)測。定期進行血、尿各項指標，心電圖以及眼底檢查，以期仔細了解病情，指導(dǎo)治療。2.治療藥物分類（1）口服降糖藥磺脲類主要通過刺激胰島β細胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用。對胰島功能完全破壞的患者，本類藥物的治療效果不佳。本類藥物起效慢，故一般提前在餐前半小時服用，而且該類藥物作用時間長，均易引起低血糖反應(yīng)。常用藥物有優(yōu)降糖（格列本脲）、美吡噠（格列吡嗪）、達美康（格列齊特）、糖適平（格列喹酮）、亞莫力（格列美脲）等。雙胍類主要是抑制肝糖原的分解，并增加胰島素在外周組織（如肌肉）的敏感性。單獨使用本類藥物不會引起低血糖，但可引起胃腸系統(tǒng)的不適感而減少食欲，故可降低體重。本類藥物尤其適合肥胖的Ⅱ型糖尿病患者。常用藥物有二甲雙胍。葡萄糖苷酶抑制劑可抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麥芽酶和異麥芽糖酶，延緩葡萄糖和果糖等的吸收、降低餐后高血糖。本類藥物可在進餐時嚼服。單獨使用本類藥物不會引起低血糖，但服藥早期有些人可能會出現(xiàn)腹脹和輕度腹瀉等反應(yīng)，數(shù)周后，小腸α-糖苷酶逐漸被食糜中的碳水化合物誘導(dǎo)而復(fù)蘇，則全小腸開始吸收葡萄糖，此時腹脹的癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失。常用藥物有拜糖平、卡博平（阿卡波糖）、倍欣（伏格列波糖）。噻唑烷二酮類主要增加組織細胞對胰島素的敏感性，對有胰島素抵抗的患者效果好。主要用于Ⅱ型糖尿病患者，尤其存在明顯胰島素抵抗者，可單獨或與其他類口服降糖藥、胰島素聯(lián)合應(yīng)用。單獨使用本類藥物不會引起低血糖，但要注意其對肝臟有不良影響，故在服藥期間必須定期檢查肝功能。常用藥物有文迪雅（羅格列酮）或艾?。ㄟ粮窳型７腔请孱愐葝u素促分泌劑是一種超短效的刺激胰島β細胞分泌胰島素的藥物。這類藥物應(yīng)在飯前即刻口服，可在服用一小時內(nèi)發(fā)揮作用，降糖作用持續(xù)時間短，對胰島功能完全破壞或磺脲類藥物失效的患者，本類藥物的治療效果不佳，低血糖反應(yīng)較磺脲類少。常用藥物有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力）。（2）胰島素所有Ⅰ型糖尿病均需胰島素治療。Ⅱ型糖尿病出現(xiàn)以下情況的患者也需胰島素治療①酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；②合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變、急性心肌梗塞、腦血管意外；③因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期；④妊娠和分娩；⑤經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制；⑥營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病。⑦同時患有需要用糖皮質(zhì)激素治療的其它疾病。（3）中成藥降糖舒滋陰補腎，生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身綜合癥。芪味糖平膠囊從綜合受體入手，修復(fù)胰島β細胞，恢復(fù)胰島功能。同時補氣活血，養(yǎng)陰生津，平衡肝、肺、胃、腎，增強機體的免疫力，在穩(wěn)定血糖的同時，促使機體全面康復(fù)。枸杞百合膠囊通過調(diào)節(jié)人體陰陽虛實，改善氣血失調(diào)失養(yǎng)的狀態(tài)，迅速消除胰島受體面的有害酸肽，激活血液中胰島素受體，使體內(nèi)的葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂恢復(fù)正常，從而加強細胞分泌調(diào)節(jié)，修復(fù)因長時期使用降糖西藥導(dǎo)致的細胞分泌紊亂，增強人體免疫力，進而達到即治病又強身的目的?！灸M情景對話】藥師：您好！請問有什么可以幫到您的嗎？患者：我想買糖尿病的藥。之前去醫(yī)院醫(yī)生開給我的藥已經(jīng)吃完啦。藥師：請問您現(xiàn)在的年齡是多少？患者：46歲。藥師：請問您現(xiàn)在的職業(yè)是什么呢？患者：前一年就退休啦。藥師：哦，請問您現(xiàn)在有什么癥狀呢？患者：其實癥狀我也不是很明顯，因為也跟平常差不多，只是有點多尿，身體有些消瘦和頭暈、乏力。藥師：那您還有其他癥狀比如飲食欲較大、多飲嗎？患者：有啊。藥師：最近有看過醫(yī)生，做定期的檢查嗎？患者：有的。因為我也不太會描述，我就把的體檢報告帶在身上啦，給您看看吧。藥師：哦，是這個星期檢查的啊，血糖13.6mmol/L，尿糖（++++），診為2型糖尿病。有這個病多久啦？患者：都有一年多啦。藥師：請問您的身高和體重分別是多少？患者：身高是1.7m，體重以前是87kg，現(xiàn)在是77kg，這一年瘦了有十斤了。藥師：請問您的家人有患糖尿病的嗎？患者：有啊，我爸爸就有啦，這有關(guān)系的嗎？藥師：當然有啦，因為糖尿病的病因也與家族史有關(guān)。您之前有服用過什么藥嗎？患者：有啊，口服消渴丸、六味地黃丸等藥物，但效果不怎樣。藥師：哦，請問您還有沒有其他的疾病或者并發(fā)癥嗎？患者：前一陣子檢查過，沒有其他疾病啦?，F(xiàn)在我想看看有沒有一些價錢合理療效又好的降糖藥。藥師：好吧。我給您介紹吧。有西藥和中成藥。1.格列本脲（適應(yīng)癥：適用于單用飲食控制療效不滿意的輕、中度非胰島素依賴型糖尿病，病人胰島β細胞有一定的分泌胰島素功能，并且無嚴重的并發(fā)癥。用于非胰島素依賴型（成年型、肥胖型）的糖尿病患者。但是由于它清除率長，最易發(fā)生低血糖反應(yīng)，故使用要謹慎。用法用量：口服開始2.5mg，早餐前或早餐及午餐前各1次，輕癥者1.25mg，一日3次，三餐前服，7日后遞增每日2.5mg。一般用量為每日5～10mg，最大用量每日不超過15mg。不良反應(yīng)：偶見腹或胃部不適、發(fā)熱、皮膚過敏、低血糖應(yīng)減量或停藥。有胃腸道不適、發(fā)熱、皮膚過敏、血象改變等。使用劑量不當，會產(chǎn)生嚴重的低血糖反應(yīng)，特別是服用過量時，有致死的危險，應(yīng)及時糾正）。2.鹽酸二甲雙胍（他不同于磺脲類降糖藥，不刺激胰島β細胞分泌胰島素，主要作用于胰島外組織，促進細胞攝取葡萄糖，減少肝糖原的異生，從而達到降血糖的目的。它適用于糖尿病，主要用于非胰島素依賴型糖尿病，其中肥胖病人可作為首選藥，本品無促進脂肪合成作用、對正常人無明顯降血糖作用，一般不引起低血糖。用法用量：開始每次0.25～0.5g，每日３次，餐前半小時服用。以后根據(jù)病情調(diào)整劑量，以免血糖過低。每日最大劑量不超過2.0g。不良反應(yīng)：可引起急性發(fā)熱、有胃腸道反應(yīng)、少見惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，如在餐時或餐后服用會減少。本品治療時出現(xiàn)不耐受的最初跡象時不必停藥，會自行消失。但在過量時，可能蓄積會出現(xiàn)乳酸性酸中毒）。3.降糖舒（主要成份：人參、枸杞子、黃芪、刺五加、黃精、益智仁、牡蠣、地黃、熟地黃、葛根、丹參、荔枝核、知母、生石膏、芡實、山藥、玄參、五味子、麥冬、烏藥、天花粉、枳殼。功能主治：生津止渴，甘平養(yǎng)胃，澀斂固陰，用于多飲，多尿，多食。消瘦，體倦無力，尿糖及血糖升高之消渴癥；輕度及中度成年型糖尿病。用法用量：口服，一次4～6粒，一日三次。注意事項：忌食辛辣）患者：呃～，我都不知道哪個好！您推薦吧！藥師：那不如選用鹽酸二甲雙胍吧！他不同于磺脲類降糖藥，不刺激胰島β細胞分泌胰島素，主要作用于胰島外組織，促進細胞葡萄糖，減少血糖的生成，從而達到降血糖的目的。它主要用于非胰島素依賴型糖尿病，其中肥胖病人可作為首選藥，而且本品無促進脂肪合成作用、對正常人無明顯降血糖作用，一般不引起低血糖?；颊撸号叮莾r錢呢？藥師：這種藥已經(jīng)廣泛應(yīng)用，價格不會很貴的?；颊撸号叮玫?，那我要這種吧。藥師：好的。還有，我您給一些治療要點吧。除了用藥治療外，還應(yīng)該通過飲食治療和參加適當?shù)捏w育鍛煉和體力勞動，這樣可以增加胰島素的敏感性，促進糖的利用，減輕胰島負擔使血糖下降，消除血脂，減輕體重，改善生理狀況?；颊撸亨牛視M量堅持的，那飲食呢？藥師：控制飲食的目的是維持健康，減輕胰島負荷和延緩各種并發(fā)癥。所以您要禁止吃甜食和少吃碳水化合物含量高的食物，可以多吃高纖維食物，促進機體的糖代謝，如小麥、白菜、韭菜、豆類制品。含糖低的蔬菜：如冬瓜、南瓜、青菜、青椒、西紅柿等；多吃含鈣的食物如蝦皮、海帶、排骨、黃豆、牛奶等；還有富含維生素Β和維生素C的食物，有利于減緩糖尿病并發(fā)癥的進程。患者：哦，好的。我會從各方面注意的啦。謝謝啦！藥師：不用。您服用這種藥后看看效果如何，病情如有加重或不適感增加，那您就要去醫(yī)院治療啦。祝您早日康復(fù)！【疾病評估】患者，男，46歲，退休職工，主訴吃的多、喝的多、尿的多，消瘦（“三多一少”）一年，至醫(yī)院檢查血糖和尿糖，發(fā)現(xiàn)均升高，被醫(yī)院確診為Ⅱ型糖尿病?！就扑]及指導(dǎo)用藥】1.情景對話中，患者一般狀況均良好，未出現(xiàn)任何糖尿病的并發(fā)癥，不伴有任何需使用胰島素的指征，故患者的治療在飲食治療和運動治療的基礎(chǔ)上可加用一些口服的降糖藥或是中成藥。由于以前用過一些中成藥，但效果不明顯，且患者體形肥胖，故可以首選鹽酸二甲雙胍。2.如患者糖尿病并發(fā)感染，如最常見的足趾潰爛，則應(yīng)注意改善下肢的血液循環(huán)，如可給予中成藥麻疼丸，它具有益氣養(yǎng)血、溫陽散寒、活血通絡(luò)之功效，可以改善肢端的血液循環(huán)，修復(fù)受損的神經(jīng)。同時選用敏感抗菌素，控制感染。3.如患者糖尿病合并高血壓時，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Ⅰ型糖尿?。?、血管緊張素受體拮抗劑（Ⅱ型糖尿?。┛勺鳛槭走x藥物。其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的代表藥有卡托普利（25～50mg，每日2～3次）、依那普利（5～10mg，每日1～2次）、貝那普利（5～20mg，每日一次）等，這幾中藥物的最常見副作用為持續(xù)性干咳，尤其見于用藥早期。血管緊張素受體拮抗劑的代表藥有洛沙坦（50～100mg）、纈沙坦（80～160mg），均每日一次，不良反應(yīng)輕微而短暫，較常見的有與劑量有關(guān)的直立性低血壓?！緶剀疤崾尽?.飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)強調(diào)總熱量限制的概念，鼓勵多食高纖維食品，少吃多餐，學(xué)會多種食物品種交換。老年患者常有一些傳統(tǒng)而又固執(zhí)的不良飲食習(xí)慣，喜歡與年輕時攀比，總覺營養(yǎng)欠缺而超實際需要量進食，故對老年糖尿病的飲食指導(dǎo)需要講明利害，耐心細致，多舉例，有利于具體實施。2.運動治療對老年糖尿病患者也是十分重要，通過運動協(xié)助調(diào)整血糖、增強體質(zhì)、改善心肺腦重要臟器的適應(yīng)能力。3.鼓勵老年糖尿病患者學(xué)會自我檢測血糖，可根據(jù)血糖檢測結(jié)果調(diào)整飲食或運動量，有助于綜合控制達標?！居懻擃}目】1.Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病有哪些區(qū)別？2.糖尿病的治療原則包括哪些？3.Ⅱ型糖尿病在什么情況下需用胰島素治療？【訓(xùn)練題目】病案1：患者，男，60歲，退休干部。多食、多飲、多尿、消瘦2年，右下肢輕微麻疼、右側(cè)小趾潰爛1月?；颊?年前出現(xiàn)多飲、多食、多尿、消瘦，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為糖尿病，口服消渴丸、降糖舒等中成藥，血糖控制尚可。一個月前患者又出現(xiàn)右下肢輕微麻木、疼痛，隨后發(fā)現(xiàn)右側(cè)小趾皮膚逐漸潰爛，患者自行購買皮炎平涂抹，不見好轉(zhuǎn)，故來我店咨詢及購藥?；颊呒韧w健，無藥物過敏史，其父老年時也患有Ⅱ型糖尿病。檢查：體溫36.0度，呼吸21次，血壓115/75mmHg，脈搏70次。神志清楚，體形偏伴