最新：降壓藥物治療的安全性（全文）2022年5月12日，《中國(guó)人群正常高值范圍血壓無(wú)心腦血管疾病、糖尿病、腎病者降壓治療和安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)（CHINOM）》在線正式公布了主要研究結(jié)果——對(duì)于血壓為130~139/80~89mmHg（1mmHg=0.133kPa）的正常高值的中國(guó)人群，降壓藥物治療并不能降低其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議對(duì)該人群進(jìn)行降壓藥物治療。2022年5月12日，《中國(guó)人群正常高值范圍血壓無(wú)心腦血管疾病、糖尿病、腎病者降壓治療和安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)（CHINOM）》在線正式公布了主要研究結(jié)果——對(duì)于血壓為130~139/80~89mmHg（1mmHg=0.133kPa）的正常高值的中國(guó)人群，降壓藥物治療并不能降低其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議對(duì)該人群進(jìn)行降壓藥物治療。CHINOM是目前為止在上述正常高值血壓人群中進(jìn)行的較大規(guī)模的降壓藥物治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共入選10624名研究對(duì)象，隨機(jī)分配至4個(gè)治療組，包括2個(gè)開(kāi)放降壓藥物治療組［每日分別接受替米沙坦40mg（n=1988）或吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg（n=1981）治療］和2個(gè)雙盲治療組［每日分別接受復(fù)方利血平氨苯蝶啶片1片（含利血平0.1mg、硫酸雙肼屈嗪12.5mg、氫氯噻嗪12.5mg和氨苯蝶啶12.5mg，n=1971）或安慰劑1片（n=3927）治療］。研究對(duì)象的基線血壓平均值為135/84mmHg。平均隨訪時(shí)間超過(guò)6年，隨訪期間上述四個(gè)治療組的血壓下降幅度分別為7.3/5.0、6.5/4.5、6.7/4.6和4.2/3.1mmHg，其中三個(gè)降壓藥物治療組的血壓下降幅度相似，三組合計(jì)與安慰劑組比較，血壓多降低了2.5/1.5mmHg。替米沙坦組、吲達(dá)帕胺組、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片組以及三組合計(jì)的主要心血管復(fù)合終點(diǎn)事件（包括卒中、心肌梗死和心血管死亡）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［HR分別0.97（95%CI0.70~1.35）、1.23（95%CI0.91~1.66）、1.29（95%CI0.96~1.74）以及1.16（0.92~1.47），P均>0.05］。CHINOM為正常高值血壓人群的血壓管理提供了極其重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。盡管降壓藥物治療可以顯著降低高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但正常高值血壓人群并無(wú)明顯獲益。此前缺乏這樣大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但在近年發(fā)表的幾個(gè)較大樣本量的降壓治療的臨床試驗(yàn)中包括了較大數(shù)量的正常高值血壓人群。HeartOutcomesPreventionEvaluations（HOPE）-3試驗(yàn)納入了心血管疾病中?；颊?2705例，隨機(jī)接受坎地沙坦16mg/氫氯噻嗪12.5mg治療（n=6356）或安慰劑治療（n=6349）?；颊呋€血壓平均值為138/82mmHg，隨訪中位數(shù)5.6年，期間降壓藥物治療組和安慰劑組血壓分別下降10.0/5.7、4.0/2.7mmHg，組間相差6.0/3.0mmHg，結(jié)果顯示降壓藥物治療并未改善心血管結(jié)局。進(jìn)一步亞組分析顯示，降壓藥物治療與基線收縮壓水平存在交互作用，收縮壓在高三分位（≥143.5mmHg）時(shí)，降壓藥物治療可顯著降低此類(lèi)患者主要心血管終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)，但在中間（131.6~143.5mmHg）和低三分位（≤131.5mmHg）時(shí)，降壓藥物治療不僅未降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，反而在一定程度上增加了心血管事件的發(fā)生率，尤其在低三分位時(shí)。Randomisedolmesartananddiabetesmicroalbuminuriaprevention（ROADMAP）試驗(yàn)是在還沒(méi)有出現(xiàn)白蛋白尿的2型糖尿病患者中進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共入選患者4447例，分別接受奧美沙坦（40mg，每日1次）或安慰劑治療?；颊呋€血壓平均值136/81mmHg，中位隨訪時(shí)間3.2年，期間奧美沙坦治療組與安慰劑組血壓分別下降至125.7/74.3和128.7/76.2mmHg，奧美沙坦組比安慰劑組平均多降低了3.1/1.9mmHg。研究發(fā)現(xiàn)，奧美沙坦降壓治療顯著降低了新發(fā)微量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)，但未改善心血管結(jié)局。實(shí)際上，奧美沙坦組致死性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于安慰劑組，尤其是在基線已診斷冠心病或收縮壓在最低四分位的患者，或雙盲隨訪期間收縮壓下降幅度較高四分位的患者。三個(gè)較大樣本量的臨床試驗(yàn)均采用了安慰劑對(duì)照的設(shè)計(jì)，在很大程度上避免了患者與觀察者（醫(yī)生或護(hù)士）偏倚，為降壓藥物治療提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。即在現(xiàn)有條件下，包括藥物治療條件、血壓與安全性監(jiān)測(cè)條件以及管理者能力，對(duì)中低心血管風(fēng)險(xiǎn)的正常高值患者進(jìn)行降壓藥物治療并把收縮壓降至130mmHg以下不僅沒(méi)有獲益，反而可能是有害的。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）2017年發(fā)布的高血壓指南雖然將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)修改為130/80mmHg，但血壓水平在130~139/80~89mmHg時(shí)，只有在10年心血管風(fēng)險(xiǎn)大于10%時(shí)才考慮啟動(dòng)降壓藥物治療；同時(shí)，也只是建議將高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者的血壓降至130/80mmHg以下，而對(duì)于中低風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者，只是認(rèn)為降至130/80mmHg以下“可能是合理的”，換言之，也可能是不合理的。這樣的推薦基于證據(jù)，是準(zhǔn)確的，也是務(wù)實(shí)的，對(duì)此不能有任何誤解。“高心血管風(fēng)險(xiǎn)”不僅可讓高血壓患者從強(qiáng)化血壓管理中受益，實(shí)際上也為“高心血管風(fēng)險(xiǎn)”的正常高值血壓人群進(jìn)行降壓藥物治療提供了指導(dǎo)，不論心力衰竭、冠心病，還是慢性腎臟疾病、糖尿病，都可以從強(qiáng)化血壓管理中受益。流行病學(xué)研究顯示，正常高值血壓人群的長(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)高于正?；蚶硐胙獕喝巳?，那么為什么在降壓藥物治療試驗(yàn)中并未觀察到獲益呢？很可能還是與中低風(fēng)險(xiǎn)人群長(zhǎng)期降壓治療過(guò)程中的“低血壓”有直接關(guān)系。這個(gè)“低血壓”當(dāng)然不是130/80mmHg，也可能不是120/70mmHg，而是那些發(fā)生率較低但危害很大的嚴(yán)重低血壓。如果能有效預(yù)防低血壓發(fā)生，不僅可以避免個(gè)體水平上的傷害，還有可能實(shí)現(xiàn)人群水平上的總體獲益。這需要我們?cè)谌齻€(gè)方面繼續(xù)努力。第一，應(yīng)大力加強(qiáng)診室外血壓監(jiān)測(cè)，包括動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓監(jiān)測(cè)，既可顯著提高血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性，又可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷隱匿性高血壓，而后者很可能從降壓藥物治療中獲益。第二，應(yīng)加強(qiáng)靶器官損害評(píng)估，目前危險(xiǎn)分層除了血壓水平外，主要根據(jù)危險(xiǎn)因素、合并癥和并發(fā)癥，如此分層有效果，但