糖尿病臨床藥學(xué)服務(wù)探討目前，糖尿病及其并發(fā)癥已成為嚴(yán)重影響人類健康的疾病，我國患病人數(shù)已接近3000萬，其中95%為2型糖尿病[1]。由于糖尿病是一種慢性終身性疾病，需要全方位的綜合干預(yù)，而治療糖尿病的藥物多種多樣，如果患者不能合理、科學(xué)地應(yīng)用，就會使病情反復(fù)或加重，同時也造成浪費(fèi)。藥學(xué)服務(wù)的意義在于促進(jìn)合理用藥，減少醫(yī)藥資源浪費(fèi)，促進(jìn)藥物治療觀念轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的強(qiáng)調(diào)“藥物治療結(jié)果”轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅亍八幬镏委熯^程”，提高患者生活質(zhì)量，體現(xiàn)藥師的自身的價值[2]。為糖尿病患者提供藥學(xué)服務(wù)，可改變其對藥物治療的態(tài)度，對正確實施醫(yī)生的治療方案，降低藥物副作用，提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義?，F(xiàn)就臨床藥師對糖尿病患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容作如下探討。1藥學(xué)服務(wù)的必要性1．1促進(jìn)糖尿病患者對相關(guān)知識的了解據(jù)報道[3]，近50%的患者對糖尿病治療的基本知識不了解，不知道有關(guān)飲食控制的目的、正確使用胰島素和降糖藥的方法及如何預(yù)防低血糖的發(fā)生，其中超過一半的患者不知道運(yùn)動療法的實施方法及注意事項，未掌握尿糖、血糖檢測的方法的患者不能遵照醫(yī)囑用藥;70%的患者自我管理能力較弱;80%的患者不能正確采用胰島素治療;73%的患者不遵從飲食指導(dǎo)。調(diào)查顯示，有74．28%的糖尿病患者希望了解該疾病，56．19%的患者希望知道去除疾病誘因、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的知識，69．52%的患者愿意獲得飲食和運(yùn)動的詳細(xì)教育資料[4]。由此可見，臨床藥師為糖尿病患者提供藥學(xué)服務(wù)勢在必行。1．2滿足患者的治療需求[5]糖尿病需終生使用藥物。患者對降糖藥物的合理選用、各種毒副作用及不良反應(yīng)普遍認(rèn)識不足，對糖尿病并發(fā)癥的認(rèn)識不夠，加之民間一些不科學(xué)的說法，導(dǎo)致患者不能正確用藥，治療依從性差，有的甚至自行更換藥物或隨意中斷治療，影響了治療效果和生活質(zhì)量。因此，對患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)很有必要。1．3適用于糖尿病治療的各個階段[5－6]糖尿病前期是指糖耐量異常的空腹血糖損傷和/或糖耐量損傷，是正常人向糖尿病患者過渡的中間期。如果對他們不進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，就有可能發(fā)展成為糖尿病患者。對此期患者要讓其保持良好的心態(tài)，通過行為干預(yù)和藥物干預(yù)，可以大大減少糖尿病的發(fā)病和心血管疾病發(fā)生的危險。胰島功能失代償之后，就進(jìn)入了糖尿病期。此階段應(yīng)在行為干預(yù)的前提下，根據(jù)患者的具體情況選用適當(dāng)?shù)慕堤撬幬铮朴唫€體化給藥方案，并隨病情變化及時調(diào)整。糖尿病晚期患者不僅胰島功能甚差，且往往有各種嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，除了嚴(yán)格控制血糖外，還要嚴(yán)格控制各種心血管病因素，以及針對各種并發(fā)癥采取相應(yīng)的治療措施。由于患者所用藥物品種多，藥源性疾病的發(fā)生幾率高，所以需要臨床藥師與患者加強(qiáng)交流并為其建立藥歷，記錄個人情況，同時告知可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)并進(jìn)行監(jiān)測，防止?jié)撛谟盟巻栴}的發(fā)生。2藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容2．1合理選擇藥物根據(jù)糖尿病類型選藥。1型糖尿病患者應(yīng)自始至終用胰島素治療，同時配合飲食控制和運(yùn)動療法。若血糖控制不理想，也可加用 a-葡萄糖苷酶抑制劑；若血糖仍不能控制在比較滿意的水平，則可與雙胍類藥物聯(lián)合使用。對于2型糖尿病和其他特殊類型糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)病情輕重、癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥和身體狀況等選擇相應(yīng)藥物；對于新診斷的糖尿病患者，首先要控制飲食，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，若病情未能改善，可考慮進(jìn)行藥物治療。根據(jù)自然病程選藥。患者在糖尿病前期就有糖調(diào)節(jié)功能受損，包括空腹血糖過高和糖耐量降低。胰島功能良好者，用行為干預(yù)治療；胰島功能受損者，則需用藥物治療。對有胰島素抵抗伴代償性胰島素水平升高患者，首先應(yīng)考慮選擇可改善胰島素抵抗和延緩葡萄糖吸收的藥物。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，患者胰島素分泌功能逐漸衰退，此時需再加用促進(jìn)胰島素分泌的藥物[7]。根據(jù)患者體型選藥。理想的體重為身高-105，若實際體重超過理想體重的10%，可選擇二甲雙胍、阿卡波糖和曲格列酮；若實際體重低于理想體重的10%，應(yīng)優(yōu)先使用胰島素促分泌劑；對于胰島儲備功能很差的非肥胖型2型糖尿病患者，口服不能很好控制血糖時，應(yīng)及時應(yīng)用胰島素。臨床以體型適中者居多。有研究認(rèn)為[8]，糖負(fù)荷后2h,胰島素低于27mU/L為胰島素減少型，用胰島素促泌劑為宜；高于48mU/L為胰島素增高型，用雙胍類藥物或噻唑烷二酮類藥物對癥；胰島素在27?48mU/L者，空腹血糖大于10mmol/L用胰島素促泌劑，反之則用雙胍類藥物。根據(jù)高血糖類型選藥。通常單純空腹血糖升高者可選擇二甲雙胍或噻唑烷二酮類藥物，不刺激胰島素分泌，不會引起低血糖；單純的餐后血糖高，可考慮服用a-葡萄糖苷酶抑制劑或苯甲酸衍生物；空腹和餐后血糖都高的患者，用磺脲類藥物和雙胍類藥物或噻唑烷二酮類藥物。也有人提出，新發(fā)病例空腹血糖過高者，結(jié)合其他指征，也可一開始就用胰島素。根據(jù)有無合并癥選藥。患者合并高血脂、高血壓、冠心病等，首先考慮雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物和a-葡萄糖苷酶抑制劑；若有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和a-糖苷酶抑制劑；若有慢性支氣管炎、肺氣腫等缺氧性疾病，禁用雙胍類藥物，以免引起乳酸酸中毒；若有肝病、水腫或心力衰竭等，應(yīng)慎用噻唑烷二酮類藥物；若合并較嚴(yán)重的心肺肝腎等全身性疾病，最好只使用胰島素治療；若有輕中度腎功能不全，可選用從腎臟排泄較少的藥物如格列喹酮、瑞格列奈、阿卡波糖等，肝腎功能均不全者可選用胰島素治療。根據(jù)年齡選藥。60歲以下不肥胖的患者，一般常選用磺脲類，如優(yōu)降糖；若超過60歲，由于對低血糖的耐受能力差，可選用降糖作用較溫和的短效降糖藥，如諾和龍、糖適平。若降糖效果不顯著，可加服雙胍類，這樣可增強(qiáng)療效[9]。另外，為了避免低血糖帶來的風(fēng)險，老年人的血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。兒童1型糖尿病主要用胰島素治療。二甲雙胍是目前唯一被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)用于兒童2型糖尿病治療的口服降糖藥。用藥還要充分考慮到患者服藥的依從性。對于經(jīng)常出差、進(jìn)餐不規(guī)律者，宜選擇每天只需服藥1次的藥物；對于經(jīng)濟(jì)不寬裕者，還要將價格因素考慮在內(nèi)，以確保長期治療。2．2指導(dǎo)患者正確用藥指導(dǎo)患者根據(jù)藥物的半衰期分次服藥，長效制劑每日 1次，短效制劑每日3次。用量先從小劑量開始，根據(jù)血糖監(jiān)測情況逐漸調(diào)整至合適劑量。首次治療一般用較小量，發(fā)病年齡越大，用藥劑量越小。不少患者服藥超過了每日最大服用劑量，超限服用只會增加副作用且并不提高療效。磺脲類藥物引起低血糖的主要原因就是在治療初期用藥劑量過大或劑量遞增太快。藥物的減量或加量應(yīng)遵照醫(yī)囑，不要自己隨意減量或加量。降糖藥的服藥時間對血糖的控制與穩(wěn)定尤為重要，因此在調(diào)配口服降糖藥時，對患者要特別交代服藥時間，以保證藥物療效的正常發(fā)揮，避免低血糖或高血糖的發(fā)生。早餐前一次性服用的藥物有各種緩釋劑如瑞易寧、達(dá)美康緩釋片、二甲雙胍緩釋片、秦蘇等，長效類藥如格列美脲及胰島素增敏劑羅格列酮、吡格列酮等;需三餐前服用的藥物有磺脲類中短效制劑如格列吡嗪、格列喹酮等 ;只需早晚餐前服用的藥物有中長效磺脲類藥物如格列苯脲、格列齊特 ;二甲雙胍類藥物因明顯的胃腸道反應(yīng)，可能引起惡心、厭食、腹脹、腹瀉等，一般在餐中或餐后服用，但腸溶片則宜餐前用；餐中服用的藥物主要為a—糖苷酶抑制劑中的阿卡波糖和伏格列波糖，因其主要作用是延緩葡萄糖的吸收，故需與第一口飯同服或餐前即刻嚼服。噻唑烷二酮類降糖藥的服藥時間可以靈活掌握，但應(yīng)相對固定，還應(yīng)對患者強(qiáng)調(diào)通常用藥2?4周后方能起效，用藥3?4個月方能達(dá)到最大療效。胰島素注射后30min方可用餐。2．3正確聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥是治療糖尿病的最佳選擇，可提高血糖控制達(dá)標(biāo)率，減少單藥的選用劑量和副作用，原則是兩種作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用。如促進(jìn)胰島素分泌的磺脲類需要配合二甲雙胍或增敏劑，兩個半量的藥降糖效果比1個全量好，早期聯(lián)合血糖達(dá)標(biāo)更好[10]。2．4正確認(rèn)識胰島素應(yīng)讓患者清楚注射胰島素不會上癮，血糖控制較好就可以逐漸減量，甚至停用；還應(yīng)讓患者明白及早使用胰島素可以保存體內(nèi)尚存的胰島功能，并使胰島B細(xì)胞得到休息和恢復(fù)。應(yīng)向患者介紹注射胰島素的正確方法，并告知胰島素的保存條件。另外，目前使用的諾和靈胰島素筆芯，可在 25C以下室溫中保存28d,注射也方便。近期出現(xiàn)的胰島素泵可將人體所需基礎(chǔ)胰島素及進(jìn)食后所需胰島素按所設(shè)定的量以每小時為時間單元均勻給，使患者隨時保持正常血糖范圍，但價格昂貴，適用范圍較小。胰島素類似物是指氨基酸序列與人胰島素不同，但仍能與胰島素受體結(jié)合，功能及作用與人胰島素相似的藥物。目前已在國內(nèi)上市的有速效胰島素類似物，如賴脯胰島素和門冬胰島素，皮下注射后吸收快，通常15min起效，30?60min達(dá)峰，持續(xù)2?5h。速效胰島素類似物可于進(jìn)餐前注射，起效快、達(dá)峰快、作用時間短，更符合進(jìn)餐時的生理需求。長效胰島素類似物如甘精胰島素和地特胰島素提供的基礎(chǔ)胰島素水平較穩(wěn)定，血糖控制較好，低血糖發(fā)生幾率減少。2．5適當(dāng)解釋藥品不良反應(yīng)患者在用口服降血糖藥物時，有的會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。如雙胍類藥物常見胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為口干、苦，惡心，嘔吐，腹瀉，口中有金屬味，進(jìn)餐時服藥或從小劑量開始服用可以減輕副作用。另外，患者服用雙胍類藥物時有乏力、疲倦、頭暈、皮疹癥狀，可產(chǎn)生巨紅細(xì)胞貧血、乳酸性酸中毒。雖然發(fā)生率很低，但應(yīng)予以注意。服用阿卡波糖片后，由于糖類物質(zhì)不分解而直達(dá)大腸，會出現(xiàn)胃腸脹氣和腸鳴音，偶有腹瀉和腹脹，極少見有腹痛等不良反應(yīng)。如果不遵守規(guī)定的飲食治療，胃腸道副作用可能加重，個別可能出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)、水腫及輕度腸梗阻。阿卡波糖與磺酰脲類或胰島素合用，若發(fā)生低血糖，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效，應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖?；请孱愃幬锸侵委熖悄虿〉氖走x藥物，最常見的副作用是低血糖，應(yīng)告誡患者常備一些含糖的零食，攜帶標(biāo)示患有糖尿病的身份卡，以備失去知覺時能得到及時救治。2．6正確理解中醫(yī)藥中醫(yī)藥治療糖尿病的優(yōu)勢在于改善全身機(jī)能，防治糖尿病引起的各種并發(fā)癥，作用溫和持久，副作用較小，但缺點(diǎn)是降糖的特異性相對不顯著，故應(yīng)教育患者不要輕信偏方。目前臨床應(yīng)用的有單味中藥、中藥復(fù)方制劑、中西藥復(fù)