神經(jīng)內(nèi)科腸外營(yíng)養(yǎng)處方制定第一頁，共七十七頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)肌肉功能受損免疫功能受損愈合能力減退體力減退感染風(fēng)險(xiǎn)增加褥瘡危險(xiǎn)增加并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復(fù)時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用增加第二頁，共七十七頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)不良的病因攝入食欲減退膳食不均衡胃腸功能下降代謝嚴(yán)重疾病創(chuàng)傷、應(yīng)激丟失嘔吐/腹瀉/出血腎臟疾病藥物作用第三頁，共七十七頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)評(píng)估主觀全面評(píng)定法(SGA)營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRI)簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MNA)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NutritionRiskScreening,NRS2002)第四頁，共七十七頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRI)NRI=1.519%血清蛋白濃度+41.7%目前體重/既往體重NRI>97.5：無營(yíng)養(yǎng)不良83.5<NRI<97.5：中等風(fēng)險(xiǎn)NRI<83.5：高風(fēng)險(xiǎn)第五頁，共七十七頁，2022年，8月28日NutritionRiskScreening,NRS2002問

題是否1體重指數(shù)(BMI*)<20.5?2最近3個(gè)月內(nèi)患者的體重有丟失嗎？

3最近1個(gè)星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？

4患者的病情嚴(yán)重嗎？

說明：任一問題答“是”→

直接進(jìn)入Step2；

所有問題均答“否”→

一周后重篩。第六頁，共七十七頁，2022年，8月28日程度營(yíng)養(yǎng)不良狀況分值疾病嚴(yán)重程度*(營(yíng)養(yǎng)需求增加程度)分值無正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)0正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)0輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%；或前1周食物攝入低于正常需求50-75%。1髖骨折、慢性疾病急性加重、肝硬化、COPD、長(zhǎng)期血透、糖尿病、惡性腫瘤1中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%；或BMI18.5-20.5+一般情況差；或前1周食物攝入低于正常需求25-60%。2胸部大手術(shù)、卒中、重癥肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤2嚴(yán)重1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%(3個(gè)月丟失>15%)；或BMI<18.5+一般情況差；或前1周食物攝入低于正常需求0-25%。3腦損傷、骨髓移植、ICU患者(APACHE>10)3Step2第七頁，共七十七頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)支持目的維持或恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀況耐受治療后果降低并發(fā)癥加快恢復(fù)時(shí)間減少住院時(shí)間挽救生命第八頁，共七十七頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)患者5-7天不能正常進(jìn)食途徑選擇NRS2002≥3首選腸道第九頁，共七十七頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)支持方式TENTPNSPN第十頁，共七十七頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥胃腸道有功能部分腸道有功能第十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸道生理及功能障礙腸穿孔腸梗阻腸動(dòng)力不足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不安全重癥胰腺炎放射性腸炎難治性嘔吐球麻痹?永久性胃腸道異常短腸綜合征第十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)代謝物質(zhì)液體能量第十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)要素葡萄糖氨基酸脂肪維生素電解質(zhì)微量元素水第十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日單一營(yíng)養(yǎng)問題單獨(dú)葡萄糖高血糖高滲性并發(fā)癥CO2與蛋白質(zhì)分解單獨(dú)氨基酸PH值與高滲氨基酸供能促胃酸及膽汁單獨(dú)脂肪乳過敏反應(yīng)脂質(zhì)代謝綜合征第十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日單糖能源問題必須脂肪酸缺乏高血糖癥二氧化碳過多滲透壓過高低磷血癥氧化途徑飽和血栓性靜脈炎第十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日單氨基酸問題能量消耗腦負(fù)擔(dān)肝腎負(fù)擔(dān)胃腸道輸液并發(fā)癥速度第十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日單獨(dú)脂肪禁忌1.糖尿病昏迷2.維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝壞死4.急性重癥肝炎5.任何類型的休克第十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日處方制定能量氨基酸非氮能量脂肪葡萄糖液量滴速第十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日能量需求Harris-Benedict公式BasalEnergyExpenditureBEE(男)=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE(女)=655.10+9.56W+1.85H-4.68ATotalEnergyExpenditureTEE=BEE*應(yīng)激系數(shù)*活動(dòng)系數(shù)1Kcal=4.19KJ第二十頁，共七十七頁，2022年，8月28日體重的選擇營(yíng)養(yǎng)不良實(shí)際體重正常體重實(shí)際體重超重肥胖校正體重校正體重=(0.25)(實(shí)際體重-理想體重)+理想體重第二十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日肥胖患者能量需求成人肥胖患者M(jìn)ifflin-StJeor(MSJ)M=5+10*T(kg)+6.25*H(cm)-5*A(Y)F=-161+10*T(kg)+6.25*H(cm)-5*A(Y)成人危重肥胖患者PennStateUniversity(PSU)RMR=MSJ(0.96)+Tmax(167)+VE(31)-6212RMR=MSJ(0.71)+Tmax(85)+VE(64)-3085VE=每分通氣量(L/min);Tmax=24h最高體溫第二十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日體重法問題體重異常機(jī)體組分困惑：范圍具體數(shù)值主觀偏差累計(jì)第二十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日間接能量消耗測(cè)定Weir公式靜息能耗REE=3.94*VO2+1.11*VCO2-2.17*uN呼吸商RQ=VCO2/VO2條件：所有氧耗用于氧化代謝所有二氧化碳生產(chǎn)源于營(yíng)養(yǎng)底物氧化所有含氮物質(zhì)由蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)生代謝穩(wěn)定狀態(tài)：VO2或VCO2測(cè)定差異<10%:RQ差異<5%第二十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日系數(shù)選擇應(yīng)激系數(shù)大手術(shù)1.1-1.2感染1.2骨折1.2-1.4外傷1.4-1.6敗血癥燒傷1.61.6-2.0活動(dòng)系數(shù)臥床1.2下床活動(dòng)1.3第二十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日總能量需求影響因素增加嚴(yán)重創(chuàng)傷持續(xù)發(fā)燒疼痛情緒呼吸困難減少低體溫活動(dòng)減少機(jī)械通氣肌松睡眠第二十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日簡(jiǎn)便計(jì)算(Kcal/kg)無應(yīng)激25輕度應(yīng)激28中度應(yīng)激30重度應(yīng)激35第二十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日能量組成碳水化合物脂肪氨基酸能量葡萄糖甘油木糖醇乙醇麥芽糖山梨醇長(zhǎng)鏈脂肪乳中鏈脂肪乳短鏈脂肪乳內(nèi)源性脂肪滿足日常消耗與生理代謝第二十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日供能表供能1gGlucose4Kcal1gDextrose3.4Kcal1g氨基酸4Kcal1g脂肪乳9Kcal第二十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日能量分配非氮熱卡葡萄糖50%-70%脂肪50%-30%第三十頁，共七十七頁，2022年，8月28日每日推薦量營(yíng)養(yǎng)成份kg/d電解質(zhì)mmol能量20-35kcal鈉80-100葡萄糖2-4g鉀60-150脂肪1-1.5g鎂8-12氮量0.1-0.25g鈣5-10氨基酸0.6-1.5g氯80-100水30-60ml磷10-30水ml/kg熱量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg鈉mmol/kg鉀mmol/kg鈣mmol/kg鎂mmol/kg基本30300.7221-1.40.7-0.90.110.04消耗50501.5-2532-320.150.15-0.2高代謝100-15050-603-3.573-43-43-40.20.3-0.4第三十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日氨基酸需要量氨基酸需要量估算(g/kg/d)狀態(tài)氨基酸氮熱氮比正常0.8-10.13-0.16150:1輕度應(yīng)激1-1.20.16-0.19150:1中度應(yīng)激1.2-1.50.19-0.24120:1重度應(yīng)激1.5-20.24-0.3290-120:1肝性腦病0.8-10.13-0.16腎功能受損0.6-0.80.10-0.13第三十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日氨基酸第一代產(chǎn)品－－水解蛋白第二代產(chǎn)品－－不平衡氨基酸第三代產(chǎn)品－－平衡氨基酸第三十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日氨基酸制劑平衡型18AA18AA-II肝用3AA腎用9AA谷氨酰胺精氨酸第三十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日氨基酸必須纈亮異亮色賴蛋苯丙蘇非必須絲鉻胱丙天冬輔谷胱半胱組精40-50%50-60%第三十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日腸屏蔽腸功能氮平衡蛋白質(zhì)免疫調(diào)節(jié)谷氨酰胺內(nèi)源外源肌肉細(xì)菌毒素移位合成受限一般狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài)炎性因子中性粒細(xì)胞LTC4分泌氧自由基酸堿平衡第三十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日適用人群重癥患者創(chuàng)傷和大手術(shù)急慢性感染燒傷骨髓移植惡性腫瘤腸道功能損害炎性腸炎感染性腸炎斷腸綜合征腸粘膜損害第三十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日精氨酸（Arg）危重病人高代謝狀態(tài)下Arg成為必須氨基酸。增加氮潴留，促進(jìn)蛋白合成改善腸粘膜屏障，減少細(xì)菌易位改善免疫防御及調(diào)節(jié)其代謝產(chǎn)物NO對(duì)急性胰腺炎有保護(hù)作用第三十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日脂肪乳長(zhǎng)鏈脂肪乳英脫利匹特30%英脫利匹特20%力邦英特30%中長(zhǎng)鏈脂肪乳力能20%卡路20%第三十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日脂肪乳的發(fā)展傳統(tǒng)脂肪乳劑減少PUFA含量的脂肪乳劑含有特殊類型FA及調(diào)節(jié)

6/3比值的脂肪乳劑

LCT(大豆油)

Intralipid?LCT

(大豆油/紅花油)英脫利匹特

MCT/LCT（力能）結(jié)構(gòu)脂肪乳(MCT/LCT)（力文）

Structolipid

橄欖油(OO)FO(魚油)尤文?SO/MCT/OO/FO

平衡脂肪乳

SMOFlipid?PUFA=多不飽和脂肪酸;FA=fattyacidsLCT=長(zhǎng)鏈甘油三酯;MCT=中鏈甘油三酯;FO=魚油；SO＝大豆油；OO=橄欖油第一代第二代第三代第四十頁，共七十七頁，2022年，8月28日脂肪乳的區(qū)別LCTMCT/LCT物理結(jié)構(gòu)STG第四十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日脂肪酸的分類碳鏈長(zhǎng)度短鏈脂肪酸–(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長(zhǎng)鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸–

不含雙鍵–

椰子油單不飽和脂肪酸–

含有一個(gè)雙鍵–

橄欖油多不飽和脂肪酸–

含2個(gè)以上雙鍵–

魚油第一個(gè)雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–

油酸;存在于植物或動(dòng)物脂肪ω-6脂肪酸(n-6)–

亞油酸(AA);主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸(n-3)–α-亞麻酸,主要存在于深海魚油第四十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日中長(zhǎng)鏈脂肪乳的主要區(qū)別LCT免疫功能網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)必須脂肪酸肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)肝臟脂肪浸潤(rùn)MCT必需脂肪酸免疫功能網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)肝臟脂肪浸潤(rùn)3317亞麻酸亞油酸第四十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日水解和供能過程LPLMCFA+甘油增強(qiáng)LPL活性，正向反饋MCT/LCT時(shí)快，時(shí)慢LPL抑制LPL活性（負(fù)反饋機(jī)制）LPL－脂蛋白脂酶LCFA+甘油第四十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日ω-3:ω-6=1:7第四十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日富含魚油(ω-3脂肪酸)的傳統(tǒng)食物心梗腦梗冠心病免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞膜ω-310-20%抗血栓動(dòng)脈粥樣硬化殺菌及抗炎免疫調(diào)節(jié)抑制腫瘤第四十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日DHAEPAALAEPADHA第四十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日脂肪酸攝入推薦原則脂氧化酶環(huán)氧化酶阻斷過度炎癥反應(yīng)擴(kuò)張血管抗炎抗凝免疫促進(jìn)抗心律失常收縮血管促炎促凝免疫抑制促心律失常提供能量細(xì)胞膜組分1:4-1:2ω-3前列腺素3系列白三烯5系列血栓烷A3前列腺素2系列白三烯4系列血栓烷A2ω-6第四十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日換算總量生理腸內(nèi)腸外問題分子量gmgmmol/kgmgmmol/kg鈉2340-605000225001-2機(jī)體若停止攝鈉，腎排泄幾為零0.012g/Kg=1mmol/l鉀3940-5025005120000.7-0.9合成瘦體組織100g需鉀35-55mmol;0.058g/kg=1mmol/l鈣40700-120012003012000.11200-400mg（0.5-1gCaCl2）及維生素D200IU鎂2412-241500174200.2-0.4>7.5mmol/L心臟停搏1-2g/d1g

MgSO4=8mmolMg2+磷31400-800700237000.1-0.5每1千卡熱量需磷15mmol氯35.5217501.3-1.9維持酸堿平衡電解質(zhì)門冬氨酸鉀鎂=10.33mgK++3.37mgMg2+第四十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日維生素/微量元素脂溶性維生素VitA0.99mgVitD5ugVitE9.1mgVitK10.15mg水溶性維生素VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug泛酸15mg煙酰胺40mg葉酸400ugVitC113mg微量元素銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug鉬19ug錳0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵1.2mg安達(dá)美第五十頁，共七十七頁，2022年，8月28日水溶性維生素維生素腸內(nèi)給予量腸外給予量維生素C90mg100mg維生素B11.2mg3mg維生素B21.3mg3.6mg維生素B61.7mg4mg維生素B122.4ug5ug泛酸5mg15mg煙酸16mg40mg葉酸400ug400ug第五十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日脂溶性維生素維生素腸內(nèi)腸外別名生理功能缺乏癥狀VitA900ug1000ug視黃醇合成視紫紅質(zhì)原料夜盲癥、干眼病、維持上皮組織的完整VitD15ug5ug鈣化醇調(diào)節(jié)鈣、磷代謝兒童:佝僂病、軟骨病VitE15ug10mg生育酚抗氧化功能、維持膜RBC損傷、腦軟化、性結(jié)構(gòu)的完整VitK120ug1mg凝血維生素參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ凝血酶原活性↓Ⅸ、Ⅹ生成易出血第五十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日平衡入量出量藥物胃腸呼吸TPN尿體表體溫400500100500-20002000-250030-60ml/Kg實(shí)際用量總出量總?cè)肓匡嬎煌瑵舛绕咸烟切乃ツI衰：大致=尿量+500ml水內(nèi)生水第五十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日處方制定能量氨基酸非氮能量脂肪葡萄糖液量滴速維生素微量元素胰島素第五十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日滲透壓計(jì)算種類滲透壓mmol/L=mosm/kg·H2O1%氨基酸85丙氨酰谷氨酰胺注射液9211%葡萄糖注射液5020%中長(zhǎng)鏈脂肪乳350-38030%脂肪乳3100.9%氯化鈉注射液（雙鶴）30810%氯化鈉注射液340015%氯化鉀注射液399925%硫酸鎂注射液4166多種微量元素注射液（安達(dá)美）1900甘油磷酸鈉注射液（格列福斯）2760P=ΣP*Vi/V(i=1，2，3，??，n)分界點(diǎn)900mosm/kg第五十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日胰島素正常人<10%濃度無需加入促進(jìn)利用：4-10g：1IU應(yīng)激狀態(tài)：3-6g：1IU檢測(cè)血糖時(shí)間：輸注后4h吸附-突釋第五十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日處方問題葡萄糖濃度供能比熱氮比離子濃度液體量第五十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日穩(wěn)定性脂肪乳破乳可逆不可逆PH<5葡萄糖<23%50%葡萄糖量液體量>1500陽離子Na<100K<50Ca<1.7Mg<3.4氨基酸>2.5%第五十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日5um肺栓塞肝脾骨髓第五十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日輸液PH值范圍(藥典)品種PH5%G.S10%G.S50%G.S3.2-5.50.9%N.S10%N.S4.5-7.05%G.N.S3.5-5.5復(fù)方氯化鈉4.5-7.5乳酸鈉林格6.0-7.5滅菌水5.0-7.0甘油果糖3.0-6.0氨基酸5.6第六十頁，共七十七頁，2022年，8月28日穩(wěn)定性沉淀CaHPO4間質(zhì)肺炎肺栓塞肺衰竭CaCO3NaHCO4CaC2O4VitCPH、溫度、濃度、氨基酸濃度、放置時(shí)間、鈣鹽種類第六十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日穩(wěn)定性VitC降解包裝材料PVCEVAEVA/EVOH殘存空氣半胱氨酸焦亞硫酸鈉第六十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日穩(wěn)定性日光VitA光分解100%VitE光氧化B2紫外線D2K150%多腔袋避光排氣加入時(shí)間第六十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日穩(wěn)定性吸附PVCVitAIR突釋低血糖3h下降為88%第六十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日穩(wěn)定性加入藥物可配伍胰島素肝素氨茶堿西咪替丁其他藥物單獨(dú)輸注第六十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日電解質(zhì)水溶性VitVitC微量元素磷脂溶性Vit葡萄糖脂肪乳氨基酸三升袋配制過程第六十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日卡文1920ml1440ml葡萄糖11%1180ml130g885ml97g氨