關(guān)于乳腺癌治療策略及化療方案的選擇第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二乳癌的分期T（原發(fā)腫瘤）：

Tx 對原發(fā)腫瘤不能做出估計

T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤

Tis (導(dǎo)管內(nèi)或小葉）原位癌 T1

腫瘤最大徑≤2cm T2

腫瘤最大徑>2.0,≤5.0cm T3

腫瘤最大徑>5.0cm T4

任何體積的腫瘤直接侵犯皮膚或固定胸壁或炎性癌第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二乳癌的分期N（局部淋巴結(jié)）: Nx 對局部淋巴結(jié)無法作出估計

N0 同側(cè)腋下未捫到淋巴結(jié)

N1

同側(cè)腋下可捫到活動的淋巴結(jié)

N2

同側(cè)腋下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),互相融合或與其他組織粘連 N3

同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：

Nx對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能作出估計

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,包括同側(cè)鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二乳癌的分期O期TisN0M0 ⅢA期T0N2M0Ⅰ期T1N0M0 T1N2M0ⅡA期T0N1M0 T2N2M0 T1N1M0 T3N1,N2M0

T2N0M0 ⅢB期T4AnyNM0ⅡB期T2N1M0 AnyTN3M0 T3N0M0 Ⅳ期AnyTAnyNM1第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二影響乳癌預(yù)后的因素1.腋窩淋巴結(jié)侵犯情況（腋窩淋巴結(jié)清掃，病檢應(yīng)至少檢10個淋巴結(jié)）2.腫瘤大小3.腫瘤細(xì)胞及核分級4.ER/PR狀態(tài)

Her2-neu蛋白表達(dá)5.組織類型導(dǎo)管癌及小葉癌預(yù)后相似髓樣癌，管狀癌，如<3cm，預(yù)后較好炎性乳癌預(yù)后差6.年齡，（<35，年輕者預(yù)后差）及月經(jīng)狀況7.重要臟器（肝、肺、腦、腎等）是否受侵犯第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌治療原則Ⅰ期:

可根據(jù)情況做根治性手術(shù)或較保守的切除術(shù).一般病人術(shù)后不一定需要輔助化\放療,高危病人可作術(shù)后輔助化療.乳腺腫瘤位于內(nèi)象限,術(shù)后可作乳區(qū)照射.Ⅱ\ⅢA期:

作根治性手術(shù),4周內(nèi)作術(shù)后輔助化療和放射治療.雌激素受體(ER)陽性或絕經(jīng)后病人給予三苯氧胺2-3年,亦可作保留乳房手術(shù),術(shù)前化療和術(shù)后根治性放療,以及術(shù)后化療.第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌治療原則ⅢB期及炎性乳癌:

術(shù)前化療（PR可達(dá)65%）或放療,化療達(dá)最佳療效后（通常3-4周期）作乳腺單純切除和腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù),術(shù)后胸壁及鎖上加放療或化療3-5周期以及絕經(jīng)后受體（+）者可改用內(nèi)分泌治療。如不能手術(shù),則作化療\放療和內(nèi)分泌治療.第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌治療原則Ⅳ期:治療目標(biāo)為姑息。以化療（5-15%化療后有可能長期CR）和內(nèi)分泌治療(藥物或去勢術(shù))為主，全身治療+局部治療局部腫瘤控制，可用姑息性局部切除手術(shù)或局部放療系統(tǒng)治療的原則：年老，絕經(jīng)期后，ER/PR（+），病變進(jìn)展慢，無重要臟器侵犯者：先用內(nèi)分泌治療（一線二線三線）；如無效，改用化療。年輕，絕經(jīng)期前，ER/PR（－），病變進(jìn)展快，有重要臟器侵犯者：化療（一線二線三線），支持治療。第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二腫瘤化療的目的腫瘤化療的目的是：把腫瘤細(xì)胞的數(shù)目降到零。殺傷原理：按比率的細(xì)胞殺滅原理，即特定濃度的藥物在一定時間內(nèi)殺滅一定比率的殘余細(xì)胞。腫瘤化療的結(jié)果：直接取決于所給藥物的劑量和治療重復(fù)的頻度。第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二如何定義腫瘤耐藥或失敗?藥物耐受完成6個月的輔助治療過程中疾病復(fù)發(fā)在治療中出現(xiàn)客觀治療反應(yīng)而隨后出現(xiàn)疾病進(jìn)展在治療中疾病進(jìn)展，沒有改善藥物失敗完成輔助治療6-12個月疾病復(fù)發(fā)出現(xiàn)客觀治療反應(yīng)，但在最后劑量的12個月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展至少四個周期治療均處于疾病穩(wěn)定狀態(tài)第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌的化療可切除性乳腺癌的新輔助化療可切除乳腺癌的輔助化療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線或二線化療蒽環(huán)類或紫杉醇耐藥的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的搶救治療第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌常用化療藥物單藥有效率超過30-50%的有：紫杉醇(paclitaxel,taxol)泰索帝(docetaxel,taxotere)阿霉素(ADM)表阿霉素(EPI)去甲長春花堿(諾維本，navcelbine,NVB）第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二單藥有效率在20%～30%的有：順鉑(DDP) 環(huán)磷酰胺(CTX)異環(huán)磷酰胺(IFO) 氟脲嘧啶(5-Fu)氨甲喋呤(MTX) 絲裂霉素(MMC)咪托蒽醌 吡柔比星(Pirarubicin)噻替哌(TSPA) 長春花堿(VLB)長春新堿(VCR) 長春酰胺(VDS）乳腺癌常用化療藥物第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二單藥有效率在20%左右的有：更生霉素 安吖啶阿糖胞苷 卡鉑卡氮芥(BCNU) 苯丁酰氮芥氮烯咪胺(DTIC) VP-16Gemcitabine(氟胞苷) 六甲密胺(HHM)羥基脲 CPT-11伊達(dá)比星(Edarubicin) CCNU6-巰基嘌呤 美法倫氯尼達(dá)明(Lonidamine) 美諾立爾(Monogaril)乳腺癌常用化療藥物第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌的化療——單藥（1）阿霉素（ADR）——目前治療乳腺癌療效最好的藥物之一。單藥治療初治乳癌有效率為38%對既往化療過的患者有效率為26%主要缺點：累積劑量超過300mg/m2，心臟毒性增加，不可長期使用。目前多與其他化療藥物聯(lián)合使用第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二泰素失效后，阿霉素有效率30%，阿霉素失效后，泰素有效率16%乳腺癌的化療——單藥（2）預(yù)處理：Dexamethasone20mgpo-12h，-6hBenadryl 50mgiv

-30-60min

Cimetidine300mgiv-30-60min

或Ranitidine 50mgiv-30-60min

第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二單藥一線治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌有效率在60%左右，對蒽環(huán)類耐藥的轉(zhuǎn)移性乳腺癌有效率在40%左右。特別對肝轉(zhuǎn)移效果好，曾有報道達(dá)75%。乳腺癌的化療——單藥（3）預(yù)處理：用藥前1晚，用藥日晨，用藥后晚各口服Dexamethasone8mg,共3次。注苯海拉明50mg，iv，-30min

第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（1）CTX 100mg/m2 po qd d1-14MTX 40mg/m2 iv d1,d85-FU 600mg/m2 iv d1,d8CMF方案可有3周或4周方案第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二FAC或CAF方案：乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（2）CTX 100mg/m2poqdd1-14ADR30mg/m2ivd1,d85-FU500mg/m2ivd1,d8第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

氟尿嘧啶 400-600mg/m2 D1 q21足葉乙甙 60-90mg/m2 D1 q21環(huán)磷酰胺 500mg/m2 D1q21FEC方案(Fluorouracil,Etoposide,Cyclophosphamide乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（3）第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二PA方案PaclitaxelandDoxorubicin)乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（4）第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

Doxorubicin50mg/m2ivd1q28 Docetaxel 75mg/m2ivd1

q28 Doxorubicin60mg/m2ivd1q28 Docetaxel 60mg/m2ivd1q28

TA方案（Doxorubicin、Docetaxel乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（5）第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

Doxorubicin50mg/m2ivd1q28 Docetaxel 75mg/m2ivd1q28 CTX500mg/m2ivd1q28TAC方案）（Doxorubicin、Docetaxel、CTX乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（6）第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二EAP方案（Etoposide,Doxorubicin,Cisplatin)乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（7）第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二ETP方案（Etoposide,Paclitaxel,Cisplatin)乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（8）第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二可切除性乳腺癌的新輔助化療

主要目的：殺滅其他潛伏的亞臨床病灶降低腫瘤細(xì)胞的活力，減少術(shù)后轉(zhuǎn)移的可能性術(shù)后病理檢查了解腫瘤對其化療的敏感性，可指導(dǎo)術(shù)后輔助化療盡早化療，減少耐藥性的發(fā)生縮小原發(fā)灶，提高手術(shù)率，縮小手術(shù)范圍，對術(shù)后功能恢復(fù)和美容有利判斷其預(yù)后因素時間：一般3個療程，目前也存在不同看法。第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二可切除性乳腺癌的新輔助化療第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二CAF優(yōu)于CMF？絕經(jīng)期前，腋下淋巴結(jié)1-3個（+）的乳腺癌病人作為術(shù)后輔助化療，CAF與CMF長期生存率無差別（米蘭國立癌癥研究所）絕經(jīng)期后已轉(zhuǎn)移乳腺癌病人，CAF優(yōu)于CMF，有效率53%：35%（P=0.002），中位疾病進(jìn)展時間11.8月：6.5月P=0.001），生存時間無區(qū)別。在有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)期后乳腺癌病人中優(yōu)先考慮ADM。第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

腫瘤對術(shù)前化療的反應(yīng)是乳腺癌獨立預(yù)后因素新輔助化療可以代替術(shù)后輔助化療?優(yōu)于術(shù)后化療?可以提高生存率?可切除性乳腺癌的新輔助化療第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二適應(yīng)癥:任何T>1cm的乳癌患者，不論腋LN(+)或(-)，均應(yīng)術(shù)后輔助化療。T<1cm者需否化療，應(yīng)個體化決定。淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移以及存在高危因素的患者（包括病理組織學(xué)高度惡性，血管內(nèi)癌栓，淋巴管內(nèi)癌栓，ER(-)，癌細(xì)胞DNA含量增高，S相細(xì)胞比例高，腫瘤體積很大，炎性乳腺癌，多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，妊娠哺乳期乳癌，年輕的乳癌，2次手術(shù)等等）.年齡>70歲，受體(+)患者，除內(nèi)分泌治療外，是否應(yīng)用化療尚缺乏足夠資料?；熆赡苡袔椭?，但需考慮耐受性問題。可切除性乳腺癌術(shù)后輔助化療第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二1999年FDA批準(zhǔn)含蒽環(huán)類方案化療作為可切除乳腺癌、淋巴結(jié)(+)的輔助治療FDA證實ACT方案作為淋巴結(jié)(+)輔助治療30月時的療效可切除性乳腺癌術(shù)后輔助化療第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二藥物的選擇以含蒽環(huán)類藥物的聯(lián)合化療方案較好。如：AC、FAC或FEC。聯(lián)合化療共用4-6周期。增加用藥周期增加毒性，并不增加療效。干細(xì)胞移植下大劑量化療作為輔助化療未能證明有更優(yōu)療效，故不推薦。紫杉類藥物用于輔助化療是否適宜仍待研究，目前并不推薦。需要時，輔助化療可與三苯氧胺并用?？汕谐匀橄侔┬g(shù)后輔助化療第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二CMF方案:3周或4周為一周期，6周期為一療程手術(shù)后病人經(jīng)過12周期的輔助化療有89%可以存活5年以上有1-3個陽性淋巴結(jié)者,5年無復(fù)發(fā)生存率為75%對絕經(jīng)期后有轉(zhuǎn)移的患者,輔助化療有效率36%中位進(jìn)展時間:6.5個月CAF方案:3周或4周為一周期，6周期為一療程有1-3個陽性淋巴結(jié)者,5年無復(fù)發(fā)生存率與CMF相似.對絕經(jīng)期后有轉(zhuǎn)移的患者,輔助化療有效率53%中位進(jìn)展時間:11.8個月生存時間:同CMF可切除性乳腺癌術(shù)后輔助化療第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二激素抗拒性

轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療一線二線三線(搶救治療)第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二激素抗拒性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線治療一線化療：ADR為基礎(chǔ)，如CAF,TACAF方案：有效率50-80%CMF方案:有效率40-60%泰素:有效率50%左右，泰索帝60%NVB:有效率50%左右PA方案：CR：41%，PR53%對于CR患者：中位TTP8個月（2-18）對于PR患者：中位TTP11個月（1-15）主要缺點：可產(chǎn)生高達(dá)21%的心臟毒性反應(yīng)TA方案:有效率40-94%希羅達(dá):第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二二線化療：紫杉醇為基礎(chǔ)，單藥或聯(lián)合泰素:對晚期乳癌患者有效率25-33%，對阿霉素耐藥患者有效率16%泰索帝:對蒽環(huán)耐藥的轉(zhuǎn)移性乳癌患者有效率在30-44%之間.TA方案:對蒽環(huán)耐藥的乳癌有效率40-60%EAP方案:對CMF失敗后的二線治療或晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線治療,有