-.z.外科學教案標題：第六十二章上肢骨、關節(jié)損傷教學目的：1.了解上肢骨、關節(jié)損傷的常見類型、損傷機制及一些特有病癥和體征；2.了解上肢骨、關節(jié)損傷的一般治療方法；3.了解上肢、骨關節(jié)損傷中一些以人名命名的骨折類型。教學重點：上肢骨、關節(jié)損傷的常見類型、*些類型損傷特有的治療方法。教學難點：上肢骨、關節(jié)損傷的常見分型。教學活動：通過教師對幻燈片的精細講解，結合臨床工作中的實際病例，讓學生理解上肢骨、關節(jié)損傷的損傷機制、臨床表現(xiàn)及治療方法。教具：Powerpoint課件、*線片、教材作業(yè)布置：預習下一章：手外傷及斷肢〔指〕再植授課內(nèi)容：見下頁教學容教學活動及時間上肢骨關節(jié)損傷肩胛骨骨折1.概述：肩胛骨骨折發(fā)生率較低，占肩胛帶骨損傷的3%-5%，占全身骨折的0.4%-1%。肩胛骨骨折常合并肺挫傷、氣胸、同側(cè)上肢和軀干損傷，應當注意合并傷的診斷和處理，嚴防漏診。肩胛骨的肌肉夾板作用：肩胛骨周圍有很多肌肉包括，骨折有很高的愈合率，多數(shù)患者可通過保守治療。2.受傷機制：〔1〕.外展上肢軸向的間接負荷損傷〔肩胛頸-關節(jié)盂的損傷，關節(jié)內(nèi)〕；〔2〕.直接創(chuàng)傷，往往是高能量的損傷，直接打擊后跌倒直接作用于肩部；〔3〕.肌肉或韌帶的牽拉可造成撕脫骨折；3.病癥和體征：〔1〕.典型的表現(xiàn)是臂部貼胸壁內(nèi)收，防止所有的運動，外展時疼痛難忍，局部觸痛明顯；〔2〕.移位的肩胛頸或肩峰骨折，肩部呈扁平狀。〔3〕.呼吸時疼痛加重，主要是附著的肌肉牽拉所致；〔4〕.往往合并氣胸，有胸悶、呼吸困難等病癥。4.影像學評估:*線片、CT片5.治療：非手術治療：大多數(shù)肩胛骨骨折不需手術治療，大局部都能愈合，骨折不愈合非常罕見。手術治療：移位的關節(jié)盂內(nèi)骨折和移位的關節(jié)周圍骨折〔肩胛頸骨折〕需行手術治療，于肩胛骨外側(cè)緣或〔和〕肩胛岡下放置重建鋼板，固定骨折。肩關節(jié)脫位1.損傷機制：可能發(fā)生于潛在韌帶松弛或肌肉系統(tǒng)功能失常的患者，96%的急性肩關節(jié)脫位患者是由外傷引起的，大多是由間接暴力所致，常見的為肩關節(jié)前脫位。而肩關節(jié)后脫位是由于受到使肩關節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋的力量引起。2.病癥與體征：疼痛肩關節(jié)活動受限：前脫位—內(nèi)旋、外展受限，后脫位—外旋受限；肩部皮膚感覺減退、麻木方肩畸形和Dugas征陽性Dugas征陽性：患側(cè)肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側(cè)肩部，或手掌搭在健側(cè)肩部時，肘部無法貼近胸壁。3.治療：Hippocrates法復位。復位后固定，對于前脫位的患者，采用輕度外旋位固定，具體固定時間有爭議，一般懸吊制動2-3周。手法復位困難，切開手術復位。肩鎖關節(jié)損傷1.損傷機制：直接暴力是最常見的一種損傷機制。通常是患肢內(nèi)收時跌倒，肩部外側(cè)著地所致。暴力使肩峰向下、向內(nèi)移位。2.病癥與體征：疼痛、鎖骨遠端向上移位、肩部向下移位畸形。3.肩鎖關節(jié)損傷分型：4.肩鎖關節(jié)損傷影像學評估：5.肩鎖關節(jié)損傷治療：Ⅰ型損傷：肩鎖韌帶扭傷但仍保持完整，喙鎖韌帶完好，急性損傷無需手術治療，傷肢懸吊制動，休息7-10天。Ⅱ型損傷：肩鎖韌帶撕裂，喙鎖韌帶受到牽拉仍保持完整。急性損傷行上肢懸吊制動10-14天或至病癥消退。慢性損傷需行手術治療。Ⅲ型損傷：目前的處理還存在爭議。假設行手術治療，手術方法各異。鎖骨骨折1.概述：鎖骨骨折是最常見的骨折之一，鎖骨中段骨折占所有鎖骨骨折的80%，內(nèi)1/3骨折占5%，外1/3占15%。骨折造成遠、近端肌肉力量不平衡，產(chǎn)生骨折端移位，通常情況是骨折近端向上、向內(nèi)移位。鎖骨內(nèi)1/3骨折對深層的臂叢神經(jīng)、鎖骨下動、靜脈、肺尖有保護作用，該部位骨折可合并臂叢神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。2.損傷機制：直接暴力〔94%〕、間接暴力〔6%〕、其他原因〔應力性骨折、病理性骨折，非常少見,缺乏1%〕。3.鎖骨骨折分型：分型種類繁多，Allman將其分為中1/3骨折，外1/3骨折，內(nèi)1/3骨折，此分型沒有考慮骨折的移位程度和粉碎程度，對治療和愈合的判斷意義不大。Craig綜合其他分型，提出了更詳細、更全面的分型方法。4.鎖骨骨折治療：保守治療：懸吊、捆綁、聯(lián)合應用吊帶和捆綁。最常用的"8〞字繃帶。手術治療：〔1〕.鎖骨近端骨折行鎖骨內(nèi)側(cè)局部切除、胸鎖關節(jié)重建術；〔2〕.鎖骨中段骨折行鎖骨上方鋼板、螺釘固定術；〔3〕.鎖骨遠端骨折行鎖骨鉤鋼板固定術。肱骨近端骨折1.概述：包括肱骨外科頸在內(nèi)，及其以上的骨折稱為肱骨近端骨折。Codman將肱骨近端分為4個局部：肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)、肱骨干。肱骨距為肱骨近端內(nèi)側(cè)增厚骨板，是肱骨內(nèi)側(cè)重要支撐構造，復位過程中恢復內(nèi)側(cè)支撐對于防止肱骨頭塌陷有重要意義。肱骨近端的解剖型鎖定鋼板專門設計了2枚肱骨距螺釘，以抵抗肱骨頭的內(nèi)翻，很大程度上提高了內(nèi)側(cè)支撐和成角穩(wěn)定性。2.損傷機制：間接暴力：跌倒時，上肢伸直著地，暴力沿上肢傳到，引起骨折，多見于老年骨質(zhì)疏松患者。直接暴力：車禍高能量損傷，多見于年輕人；摔倒，肩部直接著地，多見于老年骨質(zhì)疏松患者。病理性骨折〔少見〕：癲癇發(fā)作，病理性骨折。3．肱骨近端骨折Neer分型:是以骨折塊的數(shù)量和他們之間的移位為根底。移位的定義是：45°成角或骨塊間移位超過1cm.如果移位沒有超過1cm,無論骨折塊的數(shù)量多少，都將視為無移位骨折。4.肱骨近端骨折病癥與體征：典型表現(xiàn)：健側(cè)手扶托患肢緊貼胸壁，伴腫痛、活動受限。假設合并腋血管、腋神經(jīng)損傷，需觸摸肱動脈、橈動脈、尺動脈搏動情況，一旦出現(xiàn)血管損傷，需急行血管造影；假設出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷，3-4周后行肌電圖檢查，觀察3個月后，假設神經(jīng)損傷無恢復跡象，需行神經(jīng)探查修復術。5.肱骨近端骨折影像學評估：*線片、CT片及三維重建。6.肱骨近端骨折治療：非手術治療：80%-85%的肱骨近端骨折為無移位或輕度移位骨折，可通過非手術治療獲得滿意的效果。非手術治療還包括不能耐受麻醉或手術的體弱病人。手術治療：1.閉合復位經(jīng)皮穿針固定；2.切開復位鋼板內(nèi)固定；3.髓內(nèi)釘固定；4.肱骨頭置換。肱骨干骨折1.概述：肱骨干骨折是常見的骨折之一，占全身骨折的3%-5%。發(fā)病年齡呈雙峰，20-30歲和60-70歲人群多見。年輕人多為車禍等高能量損傷所致，老年人多為跌倒等低能量損傷所致。肱骨外科頸下1-2cm〔胸大肌止點〕至肱骨髁上2cm段內(nèi)的骨折稱為肱骨干骨折。肱骨是人體活動*圍最大的長骨，正常的肩、肘關節(jié)活動可以代償肱骨骨折畸形愈合對上肢功能的影響，可以承受前傾20°、內(nèi)翻30°及短縮3cm的畸形。橈神經(jīng)溝位于肱三頭肌內(nèi)、外側(cè)頭之間，橈神經(jīng)于肱骨中下1/3交界處穿出外側(cè)肌間隔，在此處橈神經(jīng)位置固定，因此橈神經(jīng)在橈骨干中下1/3處骨折容易損傷。2.肱骨干骨折損傷機制：直接暴力：多為高能量損傷，直接打擊、機械擠傷、火器傷等。間接暴力：運動損傷，扭曲機制的摔跤、投擲或"掰腕〞，摔倒時，手部著地或肘部著地，伴有身體旋轉(zhuǎn)，造成螺旋形后斜行骨折。3.肱骨干骨折分型：AO長骨分型法。對于長骨干骨折的分型，多采用AO長骨干骨折分型方法。前一位數(shù)字代表骨的編號；第二位數(shù)字代表長骨的部位〔1：近端，2：骨干；3：遠端〕進而根據(jù)骨折的形態(tài)分為A、B、C三個根本類型。A：為簡單骨折；B ：為楔形骨折；C：為復雜骨折。4.肱骨干骨折的病癥與體征：典型表現(xiàn)：疼痛、腫脹、畸形、活動受限，肢體短縮。血管：檢查尺、橈動脈搏動，與健側(cè)比照，必要時行彩超及血管造影檢查。神經(jīng)：檢查手部虎口區(qū)感覺，腕背伸及手指背伸功能，檢查是否合并橈神經(jīng)損傷。5.肱骨干骨折影響學評估：正側(cè)位*線片：應包含肩、肘關節(jié)，排除肱骨干部位以外的骨折，評估骨折移位、粉碎及短縮程度。CT、MRI檢查，以排除病理性骨折。6．肱骨干骨折治療：保守治療：手法復位、夾板或石膏固定。糾正重疊、成角畸形。假設骨折在三角肌止點以上、胸大肌止點以下，內(nèi)收位牽引；假設骨折在三角肌止點以下，外展位牽引。復位成功后，成人固定6-8周，兒童固定4-6周。手術治療：手術指征：⑴難以復位或復位后難以維持的骨折；⑵短縮＞3cm,旋轉(zhuǎn)＞30°，成角畸形＞20°或折斷別離移位、折斷嵌入軟組織的；⑶開放骨折；⑷肢體多發(fā)骨折；⑸合并血管、神經(jīng)損傷；⑹陳舊骨折或影響功能的畸形愈合的；⑺病理性骨折。手術目的：糾正肱骨干旋轉(zhuǎn)、成角、別離及短縮移位畸形；恢復血管及神經(jīng)的連續(xù)性。肱骨髁上骨折1.概述：肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30°-50°的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。2.肱骨髁上骨折分型：根據(jù)骨折移位的方向，分為屈曲型和伸直型。3.肱骨髁上骨折病癥與體征：兒童有手著地受傷史，肘部出血疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘關節(jié)活動受限，可觸及骨擦感。受傷時，肘關節(jié)處于伸直位，造成伸直型肱骨髁上骨折，此型多見。受傷時，肘關節(jié)處于屈曲位，肘前方著地，造成屈曲型肱骨髁上骨折，此型少見。應注意有無合并血管、神經(jīng)損傷。4.肱骨髁上骨折治療：無移位的骨折，后側(cè)石膏托固定肘關節(jié)90°屈曲位3周；有移位的骨折，盡早閉合復位石膏固定。復位時先糾正旋轉(zhuǎn)移位、再糾正側(cè)方移位，最后糾正前后移位，對尺偏型移位，應保持輕度橈偏，防止肘內(nèi)翻畸形。手術治療：開放骨折、折端嵌插軟組織影響復位者、或合并血管、神經(jīng)損傷者，需行手術治療。多采用克氏針內(nèi)固定術，術后石膏固定3周。肱骨髁上骨折處理不當引起Volkman缺血性肌攣縮和肘內(nèi)翻畸形；神經(jīng)損傷以正中神經(jīng)多見，多為挫傷。觀察3個月，假設3個月后，神經(jīng)損傷無恢復，需行切開神經(jīng)探查術。肘內(nèi)翻畸形輕度無需處理，假設內(nèi)翻畸形明顯，14歲后行手術矯形。肘關節(jié)脫位概述：肘關節(jié)有肱骨遠端、尺骨鷹嘴、橈骨頭及關節(jié)囊、韌帶構成。主要完成屈伸活動、很少的尺偏、橈偏活動。外傷是導致肘關節(jié)脫位的主要原因。肘關節(jié)處于半伸直位跌倒，發(fā)生肘關節(jié)后脫位；肘關節(jié)處于內(nèi)翻或外翻時遭受暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)側(cè)方脫位；肘關節(jié)處于屈曲位時，肘前方遭受暴力，可發(fā)生肘關節(jié)前脫位。肘關節(jié)脫位病癥與體征：肘部疼痛、腫脹、活動受限，后脫位出現(xiàn)肘后突畸形，肘后出現(xiàn)空虛感，可捫到凹陷，肘后三角關系失常。3.肘關節(jié)脫位治療：手法復位：抱腰復位法術者站在病人的前面，病人患肢環(huán)抱術者腰部，一手握患者腕部，沿前臂方向持續(xù)牽引，另一手拇指壓住尺骨鷹嘴，沿前臂方向持續(xù)推擠至復位成功。復位后石膏屈肘90°位固定，上肢懸吊制動2-3周。手術治療：手法復位失敗，超過3周的陳舊性脫位、合并血管、神經(jīng)損傷及開放性脫位的病人，需行手術治療。橈骨頭半脫位概述：橈骨頭的尺側(cè)與尺骨鷹嘴半月切際形成上尺橈關節(jié)，有環(huán)狀韌帶包繞，與下尺橈關節(jié)一同完成前臂旋轉(zhuǎn)活動。橈骨頭及橈骨頸位于肘關節(jié)囊內(nèi)，沒有韌帶、肌腱附著，穩(wěn)定性較差。多發(fā)生于5歲以下兒童。橈骨頭發(fā)育不完全，環(huán)狀韌帶薄弱，當腕、手被向上提拉，肘關節(jié)囊內(nèi)負壓增加，使薄弱的環(huán)狀韌帶及關節(jié)囊嵌入肱骨小頭與橈骨頭之間，取消牽拉后，橈骨頭不能回到正常的解剖位置，向橈側(cè)移位，形成橈骨頭半脫位。2.橈骨頭半脫位病癥與體征：兒童的手、腕有向上牽拉的病史；患兒感肘部疼痛、活動受限，前臂處于半屈曲位及旋前位；肘部外側(cè)有壓痛。3.橈骨頭半脫位的治療：手法復位：術者一手握小兒腕部，另一手托肘部，拇指壓在橈骨頭部位，肘關節(jié)屈曲90°位，前臂選前、選后2-3次后，即可復位。復位成功后，可聞及輕微的彈響，肘關節(jié)活動良好，患兒疼痛消失。告誡家長，防止再次牽拉，防止橈骨頭半脫位再次發(fā)生。前臂雙骨折1.概述：尺、橈骨干骨折相對較少，占全身骨折的0.9%左右，男、女比例為2.7:1，開放骨折發(fā)生率較高，約為11.7%，僅此于脛骨干骨折。尺、橈骨作為一個功能單位，共同發(fā)揮作用，近年來，將二者的連接視為一個關節(jié)，因此，前臂骨折按照關節(jié)內(nèi)骨折處理。尺、橈骨單一骨折，常合并韌帶損傷和關節(jié)脫位。如：Galeazzi骨折〔橈骨下1/3骨折合并尺骨小頭脫位〕，Monteggia骨折〔尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位〕。前臂旋前與旋后運動*圍及術后恢復的最低目標。2.前臂雙骨折損傷機制：直接暴力：多由于重物打擊、車輪或機器直接壓榨，致同一平面的橫行或粉碎性骨折。尺干骨折常稱為"警棍骨折〞、"強盜骨折〞。間接暴力：跌倒時手掌著地，暴力通過玩關節(jié)向上傳到，由于橈骨負重多于尺骨，暴力左右受限使橈骨骨折，假設剩余暴力比擬強大，則通過骨間膜向內(nèi)下傳到，引起低位尺骨斜行骨折。扭轉(zhuǎn)暴力：跌倒時手掌著地，前臂同時發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導致不同平面的尺橈骨螺旋形后斜行骨折。往往為高位尺骨和低位橈骨骨折。3.前臂雙骨折病癥與體征：典型表現(xiàn)：前臂疼痛、腫脹、畸形、功能障礙。檢查前臂血供，出診尺動脈、橈動脈搏動。檢查正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)支配區(qū)的感覺和運動功能。4.前臂雙骨折的病癥與體征：多采用AO/OTA分型A型為簡單骨折B型為楔形骨折C型為復雜骨折5.前臂雙骨折治療：成人前臂骨折視為關節(jié)內(nèi)骨折，除無移位〔成角＜10°，相對移位＜50%〕的閉合性單純遠端2/3尺