肩凝癥(肩關(guān)節(jié)周圍炎)中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：肩凝癥西醫(yī)病名：肩關(guān)節(jié)周圍炎二、診斷 (一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局《22個(gè)專業(yè) (1)50歲左右發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)病。 (2)肩周疼痛，以夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。 (3)肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，出現(xiàn) (4)X線檢查多為陰性，病程久者課件骨質(zhì)疏松。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局《22個(gè)專業(yè) (1)癥狀與體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無外傷史，少數(shù)僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)a疼痛位于肩前外側(cè)，有時(shí)可放射至肘、手及肩胛區(qū)，三角肌止點(diǎn)處有壓痛，而肱二頭肌長(zhǎng)頭腱壓痛最明顯，當(dāng)上臂外展、外旋、后伸時(shí)疼痛加劇。b早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)僅對(duì)內(nèi)、外旋有輕度影響，檢查時(shí)應(yīng)固定肩胛骨，兩側(cè)比較。晚期上臂處于內(nèi)旋位，各個(gè)方向活動(dòng)均受限，但以外展、內(nèi)外旋受限明顯，前后方向的活動(dòng)一般是存在的。此時(shí)肩部肌肉明顯萎縮，有時(shí)因并發(fā)血管痙攣而發(fā)生上肢血循環(huán)障礙，出現(xiàn)前臂及手部腫脹，發(fā)涼及手指 (2)X線檢查：可無明顯異常。肩關(guān)節(jié)造影則有肩關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失，肩周炎后期可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松改變，特別是肱骨近端，重者有類似“溶骨性”破壞的表現(xiàn)，但通過病史及局部查體很容易與骨腫瘤鑒別開來。 (二)疾病分期：參照《肩周炎》(李平華主編，人民軍醫(yī)出版社，1995年)。2.粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重，各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響日3.恢復(fù)期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善。 (三)證候診斷：參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局《22個(gè)專業(yè)風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或2.血瘀氣滯型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。3.氣血虧虛型：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，三、治療方?(一)針灸療法主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷。配穴：若風(fēng)寒重可加用風(fēng)門、風(fēng)池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴；若有瘀滯可加用肩貞、陽(yáng)陵泉、條口穴；氣血虛加足三里、氣海、血海。治療方法：1、溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用2~3個(gè)腧穴實(shí)施溫針灸，連續(xù)施灸2~3壯 (每壯3克艾絨)；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針30~45分鐘。肩前、肩髎(或肩髃、臑俞)，兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波(2Hz/100Hz)、強(qiáng)度5±2mA(合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低)，留針至30分鐘。3、拔罐：針灸后可在壓痛點(diǎn)或局部腧穴加拔火罐1-3只，留罐10-15分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加拔罐1-2只，留4、穴位注射：選取以上穴位1-3個(gè)，用香丹注射液，5、TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每6、還可采用針刀療法、腹針療法、火針療法等。 (二)推拿治療：1、患者取坐位，施術(shù)者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉，拿斜方肌，功在放松該部肌肉，解除肌肉(包括血管)痙攣，散寒止痛；3、點(diǎn)按肩背部有關(guān)穴位，可選天宗、秉風(fēng)、肩井、肩中俞，肩外俞等，以疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血；4、肩周揉按，點(diǎn)阿是穴，旨在解除該部肌肉痙攣，松弛肌肉，恢復(fù)肌肉彈性，松解粘連，有止痛解痙、活血化瘀的作用；5、局部筋結(jié)的分筋、彈筋，可解除肌肉痙攣，進(jìn)一步6、點(diǎn)按肩部相關(guān)穴位，如肩髎、肩髃、肩臑等穴，有通經(jīng)止痛作用；人恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，可松解粘連，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。操作時(shí)應(yīng)注意循序漸進(jìn)，用力適到好處，掌握正確的操作方法，禁用暴力；8、揉按點(diǎn)壓上肢有關(guān)穴位及經(jīng)絡(luò)。穴位可選曲池、手三里、少海、內(nèi)外關(guān)、合谷等穴，以達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛的目的；9、放松，即于最后用力拍打、抖按、擦擠的方法，再 (三)辨證選擇口服中藥湯劑1、風(fēng)寒濕痹型治法：祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)方藥：烏頭湯加減克、防風(fēng)9克、羌活9克、桂枝6克2、血瘀氣滯型治法：活血通絡(luò)，舒筋通絡(luò)方藥：桃紅四物湯加減桃仁9、紅花6、熟地12、當(dāng)歸9、白芍9、川芎6、克3、氣血虧虛型治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛方藥：黃芪桂枝五物湯加減， 威靈仙、桂枝、木瓜、蒼術(shù)、川芎、牛膝)，放于熏蒸儀容器內(nèi)加水適量蒸煮，患者取平臥位，暴露肩背部熏蒸，時(shí)間 (五)物理治療：采用電腦中頻、激光治療、微波治療、超短波、直流電中藥離子導(dǎo)入等。四、療效評(píng)價(jià) (一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：整體療效評(píng)定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(衛(wèi)生部制定發(fā)布，1997年第三輯)有關(guān)“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)：1、治愈(臨床痊愈)：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍3、有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改 (二)評(píng)價(jià)方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以肩痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為療效評(píng)定的依據(jù)。1、肩部疼痛變化采用視覺模擬評(píng)分法(VisualAnalogueScale,VAS)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。目前臨床常用的VAS尺正面“0”端和“10”端之間有游動(dòng)標(biāo)，背面有“0-10”的刻度，實(shí)用而方便。2、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變化采用就《頸肩痛》(周秉文主編)推薦的肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)，使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測(cè)量角度盤(尺)測(cè)量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實(shí)驗(yàn)和摸耳實(shí)驗(yàn)，將以上4項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方案：屈90度，前臂旋后。將角度盤纏于前臂背部正中，將前臂被動(dòng)轉(zhuǎn)向中部記錄內(nèi)旋角度。量向上移動(dòng)，用卷尺測(cè)量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計(jì)?？?：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸反手摸背(反手摸背(cm)外旋(度)內(nèi)旋(度)左手摸耳數(shù)000左頭外側(cè)左耳上方左頂部頭頂中部右頂部右耳上方功能級(jí)別功能情況0極度受限0-601嚴(yán)重受限60-1202顯著受限34輕度受限241-3005301-360五、中醫(yī)治療難點(diǎn)及解決思路和措施：肩周炎是肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織退行性改變所引起的肌肉、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的廣泛慢性屬中醫(yī)學(xué)“肩凝癥”范疇,其病機(jī)多因老年氣血不足,肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng),外感風(fēng)、寒、濕邪,阻滯經(jīng)絡(luò),氣血閉阻,不通則痛,進(jìn)而以致經(jīng)脈筋肉失于濡養(yǎng),氣血凝滯、陽(yáng)氣不布、脈絡(luò)不通發(fā)為本病。根據(jù)肩凝癥(肩周炎)疼痛及壓痛常出現(xiàn)的部位和經(jīng)絡(luò)循行分布特點(diǎn),本病屬于手三陽(yáng)及手太陰肺經(jīng)病變。病程日久，病情纏綿,依據(jù)中醫(yī)“久痛入絡(luò)”的理論,病變又與手三痛移疼,取相交相貫之徑。”又說:“經(jīng)絡(luò)滯,而求原別交會(huì)之道。”以通調(diào)手三陽(yáng)及手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈為主，結(jié)合表明針十五絡(luò)脈分布特點(diǎn)，以溫經(jīng)散寒除濕、通絡(luò)止痛益氣養(yǎng)血，活血化瘀為基本法則綜合規(guī)范治療，是本病治療取效的關(guān)鍵。 (一)治療難點(diǎn)1、粘連前期：肩周部疼痛明顯，夜間加重，甚至影響睡眠，盡快改善癥狀，減輕患者痛苦、減輕或避免肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限是治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)。2、粘連期：肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重，各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。在緩解肩關(guān)節(jié)疼痛的同時(shí)改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，提高患者的生活質(zhì)量是治療的難 (二)解決思路和措施1、粘連前期加強(qiáng)中醫(yī)調(diào)護(hù)教育，要求患者注意肩關(guān)節(jié)2、治療時(shí)粘連前期加強(qiáng)溫針、拔罐的使用，推拿手法牽、抖肩關(guān)節(jié)等手法。3、粘連期要求患者自行運(yùn)動(dòng)鍛煉，具體如下：手指做爬墻運(yùn)動(dòng)和由低逐漸增高，使肩臂肌肉有牽拉感，重(2)后伸壓肩，背地桌面，雙手扶桌，反復(fù)下蹲，重復(fù)(3)站立畫圈，站立、雙臂伸直，避免彎曲，最大限度緩慢地由下向上按順時(shí)針畫圈(注：雙臂伸直