病例導入：

患者，男，40歲，主因突發(fā)胸痛1小時，以“急性冠脈綜合癥”于2014-02-0717：30急診入院。隨機血糖：15.5mmol/L。心電圖：竇性心動過緩，頻發(fā)室早，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯。心肌酶、心肌標志物、凝血系列、電解質、血常規(guī)均正常?；颊叱掷m(xù)胸痛，1小時內給予嗎啡20mg、哌替啶100mg后仍未緩解。復查心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avf抬高0.1-0.2mv?？紤]：該患者診斷是-----疾病？

心絞痛?心律失常?心肌梗死?定義病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)心電圖治療護理措施定義心肌梗死：

心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈回旋支前降支右冠狀動脈危險因素醫(yī)學影像檢查資料血脂異常年齡性別高血壓吸煙糖尿病冠心病基本病因：冠狀動脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應持續(xù)減少30分鐘以上誘因過度勞累情緒激動暴飲暴食寒冷刺激便秘心肌病變

閉塞后20-30分鐘心肌少數(shù)壞死1-2小時心肌凝固性壞死2小時以后肌溶→肉芽組織形成1-2周后壞死組織吸收6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合臨床表現(xiàn)1.先兆50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀2.癥狀

（1）疼痛胸痛最早的、最突出的癥狀（典型）部位：心前區(qū)疼痛

左肩胛骨疼

左上肢疼

左小手指疼

咽喉部哽咽感

牙疼

上腹疼

（不典型）（2）全身癥增高、血沉變快，體溫多在38℃左右。一般在疼痛后24-48h出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、WBC↑。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣亦不少見，重癥者可發(fā)生呃逆。（4）心律失常：起病1-2周內，24小時內最多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)(每分鐘5次以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期時(R在T波上)，常為心室顫動的先兆。（5）低血壓和休克:疼痛期中血壓下降常見，未必是休克如疼痛緩解而收縮壓仍低于80，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，大汗淋漓，尿量減少(<20ml/h),神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致。心絞痛和急性心肌梗死的鑒別鑒別項目心絞痛急性心肌梗死疼痛：

1.部位

胸骨上中段之后

相似

2.性質

壓榨性或窒息性燒灼樣

相似，但是程度更劇烈

3.誘因勞力、情緒激動、飽食

無明顯誘因

4.時限短，3-5分鐘，15分鐘內

長，數(shù)小時-數(shù)天

5.硝酸甘油療效顯著緩解

作用較差或無

6.心電圖變化無變化或暫時性ST-T波變化

特征性和動態(tài)變化

7.發(fā)熱無

有<380C8.WBC無

有

9.心肌酶譜無

有3.體征

(1)心臟體征心臟濁音界增大心率增快,少數(shù)減慢心音減弱(2)血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。⑶其他心律失常、休克、失血體征4、并發(fā)癥乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂心包填塞栓塞左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%

心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎

肺炎心電圖（1）特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）——壞死

ST段抬高呈弓背向上型?！獡p傷

T波倒置?！毖颊咴\斷：

急性ST段抬高性心肌梗死治療

溶栓治療介入治療溶栓治療

藥物：第一代：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑(t—PA)第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt—PA)該患者經(jīng)過溶栓治療10分鐘后胸痛癥狀明顯緩解約1小時后，心電圖ST段回落至基線水平復查肌鈣蛋白46.50ng/ml酶峰提前出現(xiàn)未出現(xiàn)再灌注性心律失常溶栓成功！介入治療冠狀動脈造影

——診斷冠心病的金標準1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關。2．活動無耐力與氧的供需失衡有關。3．有便秘的危險與進食少、活動少、排便方式改變等有關。4．恐懼與劇烈疼痛產生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護室環(huán)境有關。5.潛在并發(fā)癥：心律失常心力衰竭護理診斷1.休息和活動：急性期12小時臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時內應鼓勵患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天就可在病房內走動，梗死后第4-5天，逐步增加活動直至每天3次步行100-150米（一）一般護理護理措施2.飲食：低鹽低脂3.吸氧：2-5L/min4.監(jiān)護：入CCU監(jiān)護3－7d,備好搶救用物及藥品。5.排便護理：保持大便通暢。6.心理護理：疼痛發(fā)作時專人陪伴，允許病人表達內心感受，給予心理支持（二）解除疼痛護理

嗎啡哌替啶止痛硝酸甘油擴冠（三）潛在并發(fā)癥：心律失常

嚴密心電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)嚴重房室傳導阻滯時立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生，監(jiān)測電解質及酸堿平衡狀況，備好搶救用物隨時準備搶救（四）潛在并發(fā)癥：心力衰竭

嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽肺部有無濕羅音，避免情緒激動、飽餐、用力排便。