超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯解剖臂叢臂叢由C5~T1的前支組成,加上C4和T2的細(xì)支。C5、C6成上干，續(xù)成外側(cè)束的大部。C7的前支成為中干，與上干和下干的部分合在一起續(xù)成后束。最終，C8和T1的前支形成下干，與中干的部分一起組成內(nèi)側(cè)束。臂叢在穿過(guò)斜角肌間隙時(shí)相當(dāng)貼近前斜角肌和中斜角肌間的這一界面。上述各單個(gè)束的聚合或分離都出現(xiàn)在鎖骨的稍上方。

2020/11/322020/11/33B超探頭的工作原理

超聲診斷儀是通過(guò)探頭產(chǎn)生入射超聲波（發(fā)射波）和接收反射超聲波（回波）的，它是診斷設(shè)備的重要部件。而超聲探頭的任務(wù)是就是將電信號(hào)變換為超聲波信號(hào)或相反地將超聲波信號(hào)變換為電信號(hào)。目前探頭可以發(fā)射和接收超聲，進(jìn)行電聲、信號(hào)轉(zhuǎn)換，能夠?qū)⒂芍鳈C(jī)送來(lái)的電信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)楦哳l振蕩的超聲信號(hào)，又能將從組織臟器反射回來(lái)的超聲信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)而顯示于主機(jī)的顯示器上。超聲探頭就是利用這一工作原理制成。2020/11/34一般常見(jiàn)的B超探頭

1、凸陣探頭3.5MHz2、線陣探頭3.5MHz3、高頻線陣7.5MHz4、腔體探頭6.5MHz5、心臟探頭3.2MHz6、相控陣探頭3.0MHz7、三維探頭3.5MHz2020/11/35常見(jiàn)掃描圖形線陣式扇形式凸陣式2020/11/36鎖骨上臂叢阻滯解剖

臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈均位于第一肋骨上方。臂叢位處鎖骨下動(dòng)脈的后外側(cè)。鎖骨下靜脈和前斜角肌則位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。胸膜通常距臂叢1-2cm。2020/11/37鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯患者取仰臥位，頭輕度轉(zhuǎn)向?qū)?cè)探頭位于左側(cè)鎖骨上窩處2020/11/38解剖關(guān)系

2020/11/39神經(jīng)定位

在超聲圖像上找到鎖骨下動(dòng)脈，在動(dòng)脈外上方可見(jiàn)臂叢神經(jīng)圖像，此處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀。2020/11/310平面內(nèi)由外至內(nèi)進(jìn)針?lè)?/p>

探頭放置于右鎖骨上窩處。阻滯針由外向內(nèi)，沿探頭和超聲束平面置入2020/11/311肩胛上動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈

在鎖骨下區(qū)域,神經(jīng)干之間,橫縱軸位均可見(jiàn)低回聲的血管結(jié)構(gòu)。肩胛上動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈最為常見(jiàn)。因?yàn)橥庥^比較相似(均為低回聲狀態(tài)),所以用彩色多普勒來(lái)鑒別血管和神經(jīng)就顯得尤為重要。2020/11/312在鎖骨上的位置，高頻超聲技術(shù)可清楚地顯示：臂叢神經(jīng)圖像為三干或五、六股。與其它的徑路相比，鎖骨上臂叢神經(jīng)的走行更為集中，有利于局麻藥的包繞阻滯。

實(shí)時(shí)監(jiān)控，避開(kāi)血管、胸膜，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？捎^察局麻藥的擴(kuò)散情況，可置入導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)2020/11/313腋路臂叢阻滯腋窩阻滯的目的是阻滯包括正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)在內(nèi)所有的終末分支。肌皮神經(jīng)通常由腋部近端的外側(cè)束發(fā)出，所以經(jīng)腋路常常阻滯不全。正中神經(jīng)，尺神經(jīng)和橈神經(jīng)臨近腋動(dòng)脈，并被肱二頭肌、喙肱肌和肱三頭肌包繞2020/11/314解剖2020/11/315神經(jīng)定位?釋放探頭對(duì)皮膚的部分壓力，以便使被壓縮的腋部靜脈血管得以顯影。

?鑒別包繞在動(dòng)脈周圍的三頭肌、二頭肌和喙肱肌。

?鑒別位于肌肉深部的肱骨。

?正中、尺和橈神經(jīng)包繞在腋動(dòng)脈周圍，位處肌肉層之外。它們常呈現(xiàn)蜂巢狀，并且會(huì)產(chǎn)生非均勻的回聲。在較淺表處即應(yīng)找到這些神經(jīng)（通常距皮膚表面1cm內(nèi)）。

?向近端的腋部或是向遠(yuǎn)端的肘部移動(dòng)探頭，以鑒別各個(gè)神經(jīng)的走形（神經(jīng)追蹤法）。

?在這三個(gè)神經(jīng)之中，橈神經(jīng)常最難定位。它通常位處尺神經(jīng)的深部。

?鑒別肌皮神經(jīng)（強(qiáng)回聲），它通常位于二頭肌和喙肱肌之間。2020/11/316平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?020/11/317平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?/p>

注意應(yīng)該以淺角度進(jìn)針，因?yàn)樵谝覆康谋蹍采窠?jīng)終末束支的位置較為表淺。當(dāng)阻滯針在超聲束的掃描平面內(nèi)行進(jìn)時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)觀察到阻滯針向目標(biāo)神經(jīng)的移動(dòng)過(guò)程。如覺(jué)必要，可以用電刺激儀幫助確定各個(gè)神經(jīng)。眾所周知，

腋動(dòng)脈周圍的神經(jīng)位置存在變異。

?可單獨(dú)阻滯肌皮神經(jīng)，因其分支走形于啄肱肌內(nèi)2020/11/318平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?020/11/319橈神經(jīng)阻滯橈神經(jīng)通常位于腋部近段尺神經(jīng)深部。當(dāng)探頭移向遠(yuǎn)端時(shí)，橈神經(jīng)下行并隱于三頭肌下方。當(dāng)橈神經(jīng)行至肱骨干后方附近則又顯現(xiàn)。

?常推薦先定位和阻滯橈神經(jīng)，然后在退針過(guò)程中注藥阻滯其他兩條表淺神經(jīng)（正中和尺神經(jīng)）。2020/11/320橈神經(jīng)阻滯MCMAVURLAVA-動(dòng)脈，V-靜脈，M-正中神經(jīng)，R-橈神經(jīng)，U-尺神經(jīng)，MC-肌皮神經(jīng)，LA-局麻藥橈神經(jīng)一般其位置固定于肱動(dòng)脈的4點(diǎn)或6點(diǎn)方向，尺神經(jīng)常位于12點(diǎn)或2點(diǎn)方向，正中神經(jīng)常位于9點(diǎn)或12點(diǎn)方向2020/11/321尋找腋靜脈

腋靜脈常位于12到2點(diǎn)鐘方位或7到9點(diǎn)鐘方位。

?同時(shí)，靜脈常常將正中神經(jīng)和尺神經(jīng)分隔開(kāi)來(lái)。

?當(dāng)注射局麻藥時(shí)，靜脈會(huì)受壓變形。2020/11/322肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在頸部環(huán)狀軟骨(C6)水平臂叢神經(jīng)根走行于前中斜角肌之間。肌間溝位于前斜角肌的外側(cè),胸鎖乳突肌的下方。2020/11/323超聲掃描范圍與局部解剖關(guān)系2020/11/324神經(jīng)定位應(yīng)由內(nèi)側(cè)到外側(cè),從淺部到深部,進(jìn)行系統(tǒng)的解剖學(xué)觀察。

?大血管(頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈)可作為定位的參考。

?在大血管的內(nèi)側(cè),識(shí)別甲狀腺和氣管。

?在大血管的淺部可見(jiàn)呈三角形的胸鎖乳突肌2020/11/325神經(jīng)定位IJV=頸內(nèi)靜脈CA=頸動(dòng)脈SCM=胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈常位于頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)，但也有例外2020/11/326

前斜角肌位于大血管的外側(cè)。臂叢神經(jīng)位于前、中斜角肌之間的肌間溝區(qū)域。?傾斜探頭,調(diào)整角度使超聲束與神經(jīng)成90度,以便神經(jīng)根和神經(jīng)干顯影ASM=前斜角肌MSM=中斜角肌SCM=胸鎖乳突肌箭頭=神經(jīng)根神經(jīng)定位2020/11/327上肌間溝區(qū)(C6以上)ASM=前斜角肌箭頭=神經(jīng)根SCM=胸鎖乳突肌TP=橫突?可見(jiàn)頸神經(jīng)根(箭頭)從橫突(TP)旁的神經(jīng)孔發(fā)出(見(jiàn)上圖)。?在上肌間溝區(qū),前斜角肌較小。肌間溝分區(qū)2020/11/328中肌間溝區(qū)(C6水平)ASM=前斜角肌SCM=胸鎖乳突肌箭頭=神經(jīng)根在此水平,前斜角肌變大,且肌間溝內(nèi)可見(jiàn)更多的神經(jīng)結(jié)構(gòu)肌間溝分區(qū)2020/11/329下肌間溝區(qū)(C6以下)ASM=前斜角肌SCM=胸鎖乳突肌VA=椎動(dòng)脈箭頭=神經(jīng)根?向尾側(cè)移動(dòng)探頭,可見(jiàn)神經(jīng)根(箭頭)延伸為神經(jīng)干,且向皮膚表面走行(見(jiàn)上圖)。?在C6橫突以下水平,?？梢?jiàn)椎動(dòng)脈(VA)。肌間溝分區(qū)2020/11/330進(jìn)針?lè)椒ㄆ矫鎯?nèi)進(jìn)針?lè)?由外側(cè)向內(nèi)側(cè))?平間內(nèi)進(jìn)針?lè)ǎ涸谄つw局部麻醉后,沿超聲探頭外側(cè)末端置入5cm22G絕緣阻滯針。沿探頭長(zhǎng)軸方向與超聲束同一平面內(nèi)進(jìn)針。這樣,在向目標(biāo)神經(jīng)的進(jìn)針過(guò)程中,可實(shí)時(shí)地觀察到針柄和針頭的行進(jìn)過(guò)程。?如有必要可用神經(jīng)刺激器加以輔助定位。對(duì)于肩部手術(shù),如觀察到二頭肌、三頭肌的收縮則視為肌間溝阻滯有效的指征。2020/11/331進(jìn)針?lè)椒ˋSM=前斜角肌箭頭=阻滯針黃色箭頭=神經(jīng)MSM=中斜角肌2020/11/332進(jìn)針?lè)椒ㄖ匾囊稽c(diǎn)是,要避免在緊臨橫突和發(fā)出神經(jīng)根的神經(jīng)孔部位注射局麻藥物,因?yàn)檫@會(huì)引起意外的硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不要在位置1處注藥,因?yàn)槠渚o臨橫突;位置2和3處注藥更為理想2020/11/333BA=肱動(dòng)脈M=正中神經(jīng)BasilicVein=貴要靜脈medialepicondyle=內(nèi)上髁Biceps=二頭肌Triceps=三頭肌Brachialis=肱肌正中神經(jīng)阻滯—肘部2020/11/334箭頭=正中神經(jīng)FCR=橈側(cè)腕屈肌FDP=指深屈肌FDS=指淺屈肌FPL=拇長(zhǎng)屈肌曲腕后掌側(cè)腕部屈肌肌腱間的較深的凹溝正中神經(jīng)阻滯—腕部2020/11/335上臂橈神經(jīng)箭頭=肱深動(dòng)脈與上臂的淺靜脈黃色箭頭=橈神經(jīng)H=肱骨將線陣探頭放置于手臂上1/3處,使橈神經(jīng)顯像,此處神經(jīng)跨過(guò)肱骨干2020/11/336上臂橈神經(jīng)橫軸面視圖下顯示橈神經(jīng)(黃色箭頭)和肱深動(dòng)脈(紅色箭頭)使用彩色多普勒以識(shí)別橈神經(jīng)(黃色箭頭)旁的肱深動(dòng)脈2020/11/337尺神經(jīng)走行2020/11/338肘部上方尺神經(jīng)箭頭=尺神經(jīng)(U)ME=內(nèi)上髁此處的尺神經(jīng)位置表淺且不受骨性結(jié)構(gòu)的限制.因?yàn)樵诖宋恢?有充分的空間有利于局麻藥的擴(kuò)散,所以適合進(jìn)行補(bǔ)救的尺神經(jīng)組織2020/11/339肘部上方尺神經(jīng)箭頭=阻滯針黃色箭頭=尺神經(jīng)LA=神經(jīng)周圍的局麻藥2020/11/340腕部尺神經(jīng)U=尺神經(jīng)UA=尺動(dòng)脈FCU=尺側(cè)腕屈肌FDP=指深屈肌FDS=指淺屈肌2020/11/341肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)是外側(cè)束外側(cè)頭的終末支，在胸小肌下緣起自外側(cè)束，在喙突下穿過(guò)喙肱肌，于肱二頭肌