一例膽囊炎膽結(jié)石的查房第一頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日基本資料1907床患者許伯生男76歲太倉(cāng)人文盲第二頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)病史患者因“9小時(shí)前進(jìn)食油膩后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，伴惡心嘔吐”入院，查B超示：膽囊炎、膽囊結(jié)石，擬“膽囊炎、膽囊結(jié)石、腹痛待查？”收住入院。

第三頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日既往史高血壓10余年，服硝苯地平1#Tid;腦梗塞史4年；風(fēng)濕性心臟病50余年，胸悶時(shí)服保心丸；血吸蟲(chóng)病史50余年；肝硬化肝腹水病史，服利尿劑，藥名不詳；闌尾切除術(shù)史。有慶大霉素及丁胺卡那霉素過(guò)敏史。第四頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日初步診斷

急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、肝硬化肝腹水、膽源性肝損害、風(fēng)濕性心臟病、肝小靜脈閉塞、高血壓、食管裂孔疝。第五頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日病情簡(jiǎn)要10-18完善各種檢查，請(qǐng)心內(nèi)科、感染科、消化科會(huì)診。予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，抗感染，利尿及營(yíng)養(yǎng)支持治療，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征Q1H10-19生化肝功異常，治療同前，并予保肝，觀察24H尿量，注意電解質(zhì)，改流質(zhì)10-2002：20小便不自解，予保留導(dǎo)尿：22：00患者嘔吐一次血樣胃內(nèi)容物，測(cè)BP119/73mmhg、P80次/分、R18次/分、SPO299%匯報(bào)醫(yī)生，24：00解柏油樣大便一次第六頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日病情簡(jiǎn)要10-2103：00寒戰(zhàn)，惡心無(wú)嘔吐，測(cè)BP98/75mmhg、P79次/分、R20次/分、T36、3‘CSPO297%，予補(bǔ)液止吐；后解大便數(shù)次，量不多，暗紅色。06：00BP83/52mmhg、P97次/分、R20次/分、SPO297%匯報(bào)醫(yī)生，予多巴胺升壓治療，，后SPO295%左右，予面罩吸氧5L/分10-2108：00病重，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征Q1H，輸少漿血2U，冷沉淀5U。呼吸科會(huì)診，予布地奈德霧吸第七頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日病情簡(jiǎn)要10-22心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征Q1H，21：45尿管自動(dòng)脫出，后小便自解10-23停病重、心電監(jiān)護(hù)，改膽道流質(zhì)。測(cè)BPQ4H。12：40訴頭暈，查頭顱CT。13：00尿自解不暢，導(dǎo)尿。20：00惡心，予胃復(fù)安10mgim10-24輸血漿200ML,改膽道半流10-25輸血漿200ML10-26改二級(jí)護(hù)理，輸血漿200ML10-27輸血漿200ML，拔除導(dǎo)尿10-28出院第八頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日疼痛：腹痛，胸痛：與膽囊結(jié)石，心梗有關(guān)目標(biāo)：積極對(duì)癥處理，疼痛評(píng)分4‘以?xún)?nèi)低半臥位，屈膝，休息抗炎解痙治療，應(yīng)用硝酸甘油微泵，擴(kuò)血管，緩解胸痛胸悶監(jiān)測(cè)生命體征必要時(shí)遵醫(yī)用止痛藥促進(jìn)舒適，轉(zhuǎn)移注意力評(píng)價(jià)：10：40強(qiáng)痛定50mgim19:23消炎痛拴1/2#肛賽第九頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日生命體征改變的可能目標(biāo)：及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。1、禁食，吸氧，低半臥位2、密切監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)記錄3、協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)深呼吸，有效咳嗽4、按時(shí)巡視病房，觀察病情，疼痛情況

評(píng)價(jià)：BP109-135/79-93mmhg、P57-77次/分、R18次/分、SPO295-98%第十頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日排便異常：尿少，小便不自解目標(biāo)：尿量增加，自解多飲水，勤排尿保留導(dǎo)尿，注意無(wú)菌操作妥善固定安置尿管，標(biāo)示清楚保持尿管通暢，防扭曲折疊，防返流會(huì)陰護(hù)理BID，防感染遵醫(yī)用速尿IV，記錄尿量評(píng)價(jià)：10-1914：00速尿10mgiv,之21日尿740ml;20日02：20保留導(dǎo)尿，至21日尿1100ml；22日尿1850，后2000左右第十一頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日目標(biāo)：密切監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)應(yīng)處理。平臥，面罩吸氧補(bǔ)液，止血（邦亭），抗休克遵醫(yī)囑予NS50ml+多巴胺80mg泵入，隨BP調(diào)節(jié)遵醫(yī)囑輸輸少漿血2U，冷沉淀5U，密切巡視，注意有無(wú)不良反應(yīng)病情簡(jiǎn)要密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其BP、SPO2，及時(shí)準(zhǔn)確記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理評(píng)價(jià):21日BP97-120/61-73mmhg、P67-72次/分、SPO295-96%，22日

BP105-120/62-86mmhg、P56-67次/分、SPO298%

生命體征改變：BP下降，SPO2下降與嘔血黑便，血容量不足，缺血缺氧有關(guān)第十二頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日舒適度的改變：睡眠不足/翻身受限/惡心嘔吐，頻繁便血：與心電監(jiān)護(hù)/多根管道/消化道出血有關(guān)目標(biāo)：積極采取措施后，患者主訴舒適度好轉(zhuǎn)調(diào)低報(bào)警音量，設(shè)為自動(dòng)模式，動(dòng)作輕柔，盡量減少干擾休息妥善固定好導(dǎo)尿管、微泵延伸管、電極片，放脫落，協(xié)助翻身拍背，妥善安置個(gè)管路抬高床頭，遵醫(yī)用抑酸保胃藥，止吐劑，止血?jiǎng)┳龊每谇?，?huì)陰部護(hù)理，及時(shí)清理大便，更換污染被褥評(píng)價(jià)：23日，患者主訴舒適度好轉(zhuǎn)，精神可第十三頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量白蛋白<40%：與進(jìn)食少，失血有關(guān)目標(biāo)：白蛋白逐漸上升止血遵醫(yī)輸血漿及其他血