心內科常見并發(fā)癥第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日一繼發(fā)性高血壓高血壓水平：按1、2、3級心血管疾病危險因素：

吸煙，高血脂，糖尿病，年齡＞60歲，男性或絕經后女性。心血管疾病的家族史（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日高血壓患者心血管危險分層高血壓級別危險度分層臨床情況

高血壓1級140～150/90～99高血壓2級160～179/100～109高血壓3級≥180/110無其它危險因素

低危中危極高危1-2個危險因素

中危

中危

極高危

≥3個危險因素

高危

高危

極高危

靶器官損害及并存的臨床疾病（糖尿病）極高危

極高危

極高危

第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日繼發(fā)性高血壓又稱癥狀性高血壓，系某些疾病的癥狀或藥物副作用的表現(xiàn)，如腎動脈狹窄、主動脈縮窄、妊娠高血壓、藥物（如甘草）、內分泌疾?。ㄈ缡茹t細胞瘤等）引起的高血壓等。是由一定的基礎疾病引起的高血壓，占所有高血壓的1~5%。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日常見的繼發(fā)性高血壓：（一）腎疾病腎疾病引起的高血壓是繼發(fā)性高血壓中最常見的一種，稱為腎性高血壓。以下列疾病較常見。1．腎實質性病變包括腎小球性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎等均可引起腎實性損害，因腎缺血導致高血壓。青少年的繼發(fā)性高血壓，以腎小球腎炎最為常見。2．腎動脈狹窄多為先天性。本病特點：①患者年齡較輕；②血壓增高顯著；③對各類降壓藥物療效較差；④約半數患者在上腹部或背部肋脊角處聞及收縮期血管雜音。懷疑本病存在時可行放射性核素腎圖和腎掃描檢查、腎盂造影、腎功能測定、超聲波檢查有助于診斷第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日二）內分泌疾病1．嗜鉻細胞瘤因分泌大量腎上腺素和去甲腎上腺素而引起高血壓。

特點：血壓波動明顯,陣發(fā)性血壓高伴降壓藥物治療無效,心率快、頭痛、出汗、蒼白，亦有持續(xù)血壓增高。2．原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多的醛固酮所致。特點：1、高血壓伴低鉀血癥。2、肌無力或周期性麻痹、多尿。

3、血壓為輕、中度升高。實驗室檢查：低鉀、高鈉、代堿、腎素降低及尿醛固酮升高3．皮質醇增多癥第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療對于部分繼發(fā)性高血壓病因，如單側腎臟病變、腎臟腫瘤、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、主動脈狹窄、腦瘤等疾病，可以進行手術治療消除的，高血壓也就隨之改善。即使不能進行手術，也可以對癥下藥，獲得最好的療效。第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日二腎功能不全高血壓—腎入球小動脈硬化——腎實質缺血高血壓—腎小球囊內壓↑腎小球纖維化、萎縮→腎衰竭

第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日腎的表現(xiàn)長期高血壓可致腎小動脈硬化，腎單位萎縮、病人有血尿、蛋白尿及腎功能損害等。當腎功能代償時，臨床上無明顯腎功能不全表現(xiàn)。當腎功能轉入失代償期時，可出現(xiàn)多尿、夜尿增多、口渴、多飲，提示腎濃縮功能減低，尿比重固定在1.010左右，稱為等滲尿。當腎功能衰退時，可發(fā)展為尿毒癥，血中肌酐、尿素氮增高。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日

三腦血管意外當高血壓病進入臨床后期，常并發(fā)急性腦血管?。ɑ蚍Q腦卒中），有下列三種主要類型：（1）缺血性腦血管?。杭s占急性腦血管病的62％。常見于以下類型：

①一過性腦缺血發(fā)作（TIA）：主要因短暫的腦血管痙攣所致，發(fā)病突然，出現(xiàn)頭痛一時性失明、失語、肢體偏癱，可有意識喪失。持續(xù)數分鐘或數天，絕大多數在24小時內恢復正常。②腦血栓形成：本病起病緩慢，多在休息時發(fā)生，血壓升高常不顯著，先出現(xiàn)頭昏、肢體麻木、失語、以后逐漸形成偏癱，可有暫短性意識不清。（2）腦出血：是指大腦實質內的出血，與高血壓病有直接關系，是中老年人常見的急性腦血管病。病死率和致殘率很高。高血壓病人約有1∕3的機會發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的占95%。腦出血癥狀臨床表現(xiàn)與出血部位及出血量有關。多在活動時發(fā)生，起病急劇，常有“三偏”特征，即偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。患者迅速轉入昏迷，呼吸深沉有鼾聲，大小便失禁，嘔吐，反射消失，常出現(xiàn)腦神經損傷的定位體征。（3）高血壓腦?。菏侵改X血管發(fā)生持久而嚴重的痙攣、使血管的通透性增高，導致腦水腫和顱內壓增高，表現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙等第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日高血壓如何導致缺血性中風高血壓加速動脈血管粥樣硬化，硬化的腦血管管腔變窄，或硬化的粥樣斑塊脫落，堵塞管腔，血流中斷，引發(fā)腦血栓第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日高血壓如何導致出血性中風高血壓引起腦血管內小血管硬化，形成微型動脈瘤，血壓驟升，病變血管破裂出血，造成腦血管出血。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日腦血管意外的治療急性期

1安靜臥床，盡量減少搬動，

2保持呼吸道通暢，一旦窒息，立即行人工呼吸

3調整血壓，

4用止血藥，常用止血敏，抗纖溶芳酸，維生素K5防治肺部感染和壓瘡

6外科手術治療，可做血腫穿刺抽吸術或開顱手術清除血腫恢復期及后遺癥期可配合中藥和針刺療法，加強肢體功能鍛煉語言訓練，控制血壓治療第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療要點

治療目的：

使血壓降至收縮壓<140mmHg（糖尿病患者：<130mmHg)

舒張壓<90mmHg(糖尿病患者：<85mmHg)

，防止和減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。治療方法：

包括非藥物和降壓藥物治療。

第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日（一）藥物治療

1、利尿劑（速尿，安體舒通，雙氫）（1）作用：可使血漿和細胞外液容量減低，心排血量下降，血壓降低，長期用藥后血容量可恢復（2）主要副作用：可出現(xiàn)低血鉀、低血氯性鹼中毒、血糖和血尿酸增高，安體舒通和氨苯蝶啶合用則可引起高血鉀癥。（3）適應證與禁忌證：作為各期高血壓病的首選或基礎用藥。更適合于并發(fā)心力衰竭或血漿腎素活性低的患者。對低血鉀或低血氯癥患者不宜使用噻嗪類利尿藥；對高血鉀癥患者禁用安體舒通和氨苯蝶啶。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日2、?-受體阻滯劑：

（倍他樂克，比索洛爾）（1）作用：減慢心率、減低心肌收縮力、降低心排出量、減低血漿腎素活性。（2）治療效果：緩慢，需要1～2周內起作（3）主要副作用：惡心、腹瀉、心動過緩、支氣管痙攣、心肌收縮力減弱。（4）適應證：可作為第二期高血壓病的基礎藥，也適用于血漿腎素活性增高、高心排出量、心絞痛、嗜鉻細胞瘤的高血壓。（5）禁忌證：心力衰竭、心動過緩、心傳導阻滯、阻塞性呼吸道疾患、周圍性動脈疾病患者忌用。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日3、鈣拮抗劑(CCB)：

（硝苯地平、維拉帕米、合貝爽）

(1)機理：抑制血管平滑肌及心肌鈣離子(2)特點：作用較強、迅速、穩(wěn)定；引起心率加快、潮紅、頭痛、下肢水腫。(3)類型：二氫吡啶類和非二氫吡啶類(4)劑型：短效、長效（緩解、控釋），短效已基本不用，常規(guī)用長效第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日4、轉換酶抑制劑（ACEI)：

（雅施達，洛汀新）（1）作用：抑制將血管緊張素I轉換為血管緊張Ⅱ的轉換酶，減少血管緊張素Ⅱ的產生而降壓。促進有擴張血管作用的前列腺素的釋放。抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，兩者均有利于血管擴張，減少醛酮，使血壓下降。（2）治療效果：服藥后1小時，療效顯著，降壓作用維持6～8小時。（3）主要副作用：副作用：最常見干咳干咳,食飲減退、惡心、皮疹、發(fā)熱、頭暈、心動過緩、白血球減少。（4）適應證：尤其適用于血漿腎素活性增高或正常的患者，還可用于并發(fā)心力衰竭患者。（5）禁忌證：肝病和過敏體質者忌用。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日5、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB):

(1)機理：類似于ACEI，作用于AT-1受體(2)特點：作用較ACEI更強，平穩(wěn)，無干咳副作用，可與其它降壓藥物合用。(3)代表藥：科素亞、纈沙坦第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日6、受體阻制劑(1)非選擇性：酚妥拉明（靜脈）(2)選擇性：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服）(3)特點：特別適合合并有前列腺肥大者；對血糖、血脂代謝無影響；可能出現(xiàn)體位性低血壓。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日非藥物治療1.限制飲酒和鈉鹽攝入；2.減輕體重；.3.加強運動，改善心肺功能；4.良好的生活方式；5.其他：保持健康的心理狀態(tài)，減少精神壓力和抑郁，戒煙對高血壓患者亦十分重要。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日良好的生活方式第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日合理膳食第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日適度的運動第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日戒煙限酒第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日控制體重第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日心理平衡第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日三個半分鐘第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日勿用力排便第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日健康四大“基石”合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日飲食種類多樣化、低熱量、高纖維、五谷雜糧有粗有細、不甜不咸

膳食“一、二、三、四、五”餐桌“紅、黃、綠、白、黑”健康第一大基石—

合理膳食第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日谷類/雜糧300~500g油脂類25g蔬菜類400~500g水果類100~200g禽畜肉類50~100g魚蝦類50g蛋類25~50g奶及奶制品100g豆類及豆制品100~200g平衡膳食寶塔牛奶豆?jié){第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日健康第二大基石—

適量運動生命在于運動“陽光、空氣、水和運動，生命和健康源泉”提倡有氧鍛煉，貴在堅持，不在強度走路是最好的運動太極拳：柔中有剛、陰陽結合

（練肌肉、練關節(jié)、練平衡、練氣血）游泳、爬山、跳舞、做操、騎車、走樓梯