心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉第一頁，共三十頁，2022年，8月28日心臟病人施行非心臟手術(shù)，麻醉和手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率可顯著高于無心臟病者。麻醉和手術(shù)的危險性及結(jié)局，不僅取決于心臟病變本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)，而且還取決于非心臟病變對呼吸、循環(huán)和肝腎功能的影響，手術(shù)創(chuàng)傷的大小，麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平，術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測條件，以及對出現(xiàn)各種異常情況及時判斷和處理能力。第二頁，共三十頁，2022年，8月28日第三頁，共三十頁，2022年，8月28日第四頁，共三十頁，2022年，8月28日第五頁，共三十頁，2022年，8月28日第六頁，共三十頁，2022年，8月28日原則：避免心肌缺氧，保持心肌氧供/需之間的平衡。第七頁，共三十頁，2022年，8月28日①心動過速不僅增加心肌氧需要，且會使心肌氧供減少，對有病變心臟甚為不利，應(yīng)力求預(yù)防和積極針對病因處理；②避免心律失常，心律失常可使心排血量降低，并使心肌氧需增加；③保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷是維持血液動力學(xué)和血壓穩(wěn)定的基礎(chǔ)。血壓顯著的升高或下降均應(yīng)避免。因此，升壓藥與降壓藥的應(yīng)用要及時，并注意適應(yīng)癥和用法用量；避免輸血、輸液過多引起心臟前負(fù)荷增加造成氧供/需失平衡和肺間質(zhì)體液潴留過多影響氣體交換，同時也要防止輸血、輸液不足造成低循環(huán)動力；④避免缺氧和二氧化碳蓄積，或PaCO2長時間低于4kPa；。第八頁，共三十頁，2022年，8月28日⑤及時糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂；⑥加強(qiáng)監(jiān)測，及早處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥；⑦盡可能縮短手術(shù)時間并減少手術(shù)創(chuàng)傷第九頁，共三十頁，2022年，8月28日心臟病人手術(shù)麻醉選擇應(yīng)依據(jù)手術(shù)部位、類型、手術(shù)大小以及對血液動力學(xué)影響等全面考慮。不論選用何種麻醉方式雖不會影響病人結(jié)局但均應(yīng)達(dá)到：第十頁，共三十頁，2022年，8月28日①止痛完善；②不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力；③對心肌收縮力無明顯的抑制；④保持循環(huán)穩(wěn)定，各重要臟器如心、肺、腦、肝、腎的血流量不低于正常生理限度；⑤不促使心律失常和增加心肌氧耗量。第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日基本要求：充分的鎮(zhèn)痛維護(hù)循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定維持接近正常的血容量適度的通氣既要防止麻醉過深而導(dǎo)致循環(huán)抑制，又要防止麻醉過淺而產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，增加心肌耗氧量和引起不良反射第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日麻醉管理：全麻VS.非全麻全麻藥的選擇問題氣管插管之應(yīng)激反應(yīng)合理通氣的問題輸血輸液的問題心律失常第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日高血壓病人麻醉高血壓病是最為常見的心血管疾病之一，又與冠心病、腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，隨著全球老齡化，高血壓病的發(fā)病率逐年增加，估計我國已有1億人口患有程度不等的高血壓病第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日臨床上高血壓見于兩類原發(fā)性高血壓(essentialhypertension)又稱高血壓病(hypertensivedisease)

另一類為繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)，又稱癥狀性高血壓(symptomatichypertension)

后者病因明確，可由腎、內(nèi)分泌、血管、顱腦等方面的病變引起，治療主要針對原發(fā)病，但也需適當(dāng)采用對癥治療。麻醉前應(yīng)明確病人屬于哪種類型

第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日高血壓的定義根據(jù)世界衛(wèi)生組織和中國高血壓防治指南（1999年10月）的最新定義，成年人血壓>140/90mmHg即為高血壓第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日根據(jù)腦、心、腎等重要器官損害程度，高血壓可分為三期：I期高血壓：高血壓患者臨床上無腦、心、腎等重要器官損害的表現(xiàn)。Ⅱ期高血壓：高血壓患者出現(xiàn)下列一項者――左心室肥厚或勞損，視網(wǎng)膜動脈出現(xiàn)狹窄，蛋白尿或血肌酐水平升高。Ⅲ期高血壓：高血壓患者出現(xiàn)下列一項者――左心衰竭，腎功能衰竭，腦血管意外，視網(wǎng)膜出血、滲出、合并或不合并視乳頭水腫。急進(jìn)型惡性高血壓，病情急劇發(fā)展，舒張壓常持續(xù)在17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、滲出或視乳頭水腫第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日高血壓病人的術(shù)前危險估計手術(shù)部位和種類及估計手術(shù)時間鑒別術(shù)前高血壓是持續(xù)狀態(tài)還是緊張焦慮引起的暫時狀態(tài)重要生命臟器如腦、心合并癥是否得到治療或控制麻醉者的技術(shù)水平與相應(yīng)的設(shè)備條件權(quán)衡立即手術(shù)的危險性與延期手術(shù)的危險性第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日高血壓病人的術(shù)前準(zhǔn)備和處理術(shù)前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日一、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響（一）利尿藥是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物（二）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）其降壓作用系通過轉(zhuǎn)化酶使血管緊張素II生成減少。常用藥為卡托普利（巰甲丙脯酸），為口服藥（三）β受體阻滯劑其降壓作用系通過阻滯心臟β受體降低心肌收縮力，減慢心率和降低外周阻力的綜合作用實現(xiàn)的第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日（四）鈣通道阻滯藥阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜的鈣離子通道，使細(xì)胞外鈣離子向胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運減少，從而抑制細(xì)胞的活動，產(chǎn)生減慢心率、抑制心肌收縮力、擴(kuò)張血管、降低血壓的作用。常用藥為維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。鈣通道阻滯藥能增強(qiáng)靜脈全麻藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用（五）血管擴(kuò)張藥最常用的α2受體拮抗藥可樂定第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日麻醉前用藥麻醉前用藥對改善高血壓病人的焦慮狀態(tài)，減輕因恐懼、緊張而導(dǎo)致的過度應(yīng)激引起的高血壓、心動過速，降低心、腦血管意外的發(fā)生率苯巴比妥鈉、苯二氮卓類、哌替啶和東莨菪堿等第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日高血壓病人的麻醉管理高血壓病人麻醉的關(guān)鍵是控制血壓、心率，把握手術(shù)應(yīng)激與麻醉控制的關(guān)系，補(bǔ)充足夠的血容量，防止血壓大起大落造成的心、腦、腎等臟器的損害。第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日全身麻醉適用于各類手術(shù)，如麻醉者技術(shù)水平和麻醉設(shè)備及監(jiān)測設(shè)備條件具備，則全身麻醉具有很高的安全性。對于胸腹部大手術(shù)而言，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯更有利于應(yīng)激刺激的阻斷和血壓的控制。肢體手術(shù)則可選擇阻滯麻醉或監(jiān)測下麻醉管理（MAC）第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日心臟病病人麻醉的基本原則基本上適用于高血壓病人，根據(jù)高血壓病人的特點應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾個方面：第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日

1．對于病人的病情應(yīng)該作詳細(xì)的評估

2．應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備對于需用藥物治療的高血壓病人術(shù)前均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平3．高血壓病人易于激動，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日4．麻醉