北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作評(píng)估報(bào)告

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下文簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）正在北京市逐步推廣，為了加強(qiáng)和改進(jìn)對(duì)這一新生事物的管理工作，進(jìn)一步提高合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民的保障水平，我們?cè)诒本┦行l(wèi)生局農(nóng)村衛(wèi)生處的領(lǐng)導(dǎo)下，2007年進(jìn)行了本次評(píng)估工作，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。一郊區(qū)各區(qū)縣開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的進(jìn)展情況北京市各區(qū)縣從本地區(qū)實(shí)際出發(fā)，積極開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，取得了可喜的效果。（一）所有區(qū)縣都已全面展開新型農(nóng)村合作醫(yī)療早在2005年1月，13個(gè)郊區(qū)區(qū)縣均已開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。近三年來所有原來新農(nóng)合運(yùn)行周期與財(cái)政年度不一致的區(qū)縣，均已克服種種困難，使二者保持了一致。（二）參加新農(nóng)合的人數(shù)穩(wěn)步上升在北京市農(nóng)業(yè)人口以每年10余萬人的速度減少的同時(shí)，參加新農(nóng)合的人數(shù)卻在增加。2004年全市有農(nóng)業(yè)人口330.4萬人，2007年減少到294.7萬人，減少了10.8%；2004年參加合作醫(yī)療的人數(shù)為237.5萬人，2007年卻增加到265.5萬人，增加了11.8%。具體情況見表1和表2。表12004～2007年北京市參加新農(nóng)合的戶數(shù)和人數(shù)表22004～2007年北京市各區(qū)縣參加合作醫(yī)療人數(shù)和參合率的變化需要說明的是，農(nóng)民中有兩類人員是不需要或無法參加合作醫(yī)療的，一類是外出打工，工作單位已經(jīng)為其辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)人，如出租汽車司機(jī)。另一類是長(zhǎng)期不在戶口所在地居住，甚至失掉聯(lián)系的人員，據(jù)本次調(diào)查，不同地區(qū)農(nóng)村基層干部反映這樣的人員占村民總數(shù)的5%～10%，因此實(shí)際上，目前應(yīng)參合農(nóng)民的參合率已經(jīng)超過90%，據(jù)基層工作的同志計(jì)算在95%左右。（三）新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)堅(jiān)持了以大病統(tǒng)籌為主的原則北京市各區(qū)縣新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)均堅(jiān)持了以大病統(tǒng)籌為主的原則，確保了住院補(bǔ)償費(fèi)用占新農(nóng)合費(fèi)用支出中的絕大部分。2004年全市新農(nóng)合住院補(bǔ)償費(fèi)用占到支出總額的67.5%，2005年占到支出總額的70.5%，2006年進(jìn)一步上升到78.2%。（四）農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用明顯提高我們舉辦新農(nóng)合的目的就是為了讓不富裕的農(nóng)民在患病后有能力看病，敢于看病，減少“小病拖、大病扛”的現(xiàn)象。1.農(nóng)民平均年住院率明顯上升2004年全市參合人員在縣以上、縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總合住院率為2.83%，即平均每100人在一年中有2.83人次住院，2005年上升到4.22%。2006年上升到5.00%（見表3）。農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)需求開始釋放出來。表3北京市各區(qū)縣參合人員住院率情況2.農(nóng)民反映比以前敢于看病了根據(jù)我們對(duì)全市10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣1240戶農(nóng)民的入戶調(diào)查，24.5%的家庭認(rèn)為參加新農(nóng)合后，農(nóng)民得大病之后明顯比以前敢于看病了，38.5%的農(nóng)民認(rèn)為有一些改善。16.7%的家庭認(rèn)為參加新農(nóng)合后，農(nóng)民得小病之后明顯比以前敢于看病了，26.4%的認(rèn)為有一些改善。3.新農(nóng)合的受益面仍較窄我們調(diào)查的10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣新農(nóng)合的平均運(yùn)行時(shí)間已經(jīng)在三年以上，在1240戶中，只有351戶因患病住院得到過新農(nóng)合的報(bào)銷，占28.3%；只有209戶因看門診得到過新農(nóng)合的報(bào)銷，占16.9%。這個(gè)受益面仍然太窄，一半以上的農(nóng)戶參加了三四年的合作醫(yī)療沒有受過益，這是個(gè)值得關(guān)注的重要問題。（五）新農(nóng)合資金運(yùn)轉(zhuǎn)情況1.新農(nóng)合以政府出資為主，籌資水平大幅上升北京市開展新農(nóng)合以來，各級(jí)財(cái)政明顯加大了財(cái)政補(bǔ)助的力度。在2004年新農(nóng)合建立之初，遠(yuǎn)郊10個(gè)區(qū)縣市、區(qū)、鎮(zhèn)三級(jí)財(cái)政投入總額占籌資總額的68.51%，2006年三級(jí)財(cái)政投入總額占籌資總額的比重增長(zhǎng)到73.48%。近郊三個(gè)區(qū)由于集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)大，財(cái)政投入所占比例較遠(yuǎn)郊區(qū)縣低?？傮w而言，政府出資為主的籌資格局已經(jīng)形成，這種格局的形成有其必然性和合理性。農(nóng)民的籌資水平也有所增長(zhǎng)，2004年全市每個(gè)參加新農(nóng)合的人員人均籌資額為107元，2005年增加到140元，2006年增加到144元，兩年來人均提高37元，增長(zhǎng)35.6%，其中遠(yuǎn)郊區(qū)縣由于原來籌資較少，增長(zhǎng)的幅度更大。2.新農(nóng)合住院補(bǔ)償費(fèi)增加、補(bǔ)償比下降（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療收費(fèi)上升較快。第一，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)上升情況。在本次評(píng)估中被調(diào)查的10家郊區(qū)區(qū)縣醫(yī)院、區(qū)縣中醫(yī)醫(yī)院，2002～2006年間每人次平均住院費(fèi)用從3611元上升到5933元，上升了64%，上升的速度較快。第二，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況。在本次評(píng)估中抽樣調(diào)查了郊區(qū)10個(gè)區(qū)縣27家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2002～2006年間每人次平均住院費(fèi)用的變化，從2002年的971元上升到2005年的1776元，上升了83%；2006年有了明顯的下降，平均下降了22%，這與新農(nóng)合出臺(tái)后一部分病情較輕的病人可以到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院有關(guān)。（2）新農(nóng)合住院補(bǔ)償費(fèi)用上升。新農(nóng)合對(duì)參合人員的住院補(bǔ)償費(fèi)用大幅上升，2004年遠(yuǎn)郊10個(gè)區(qū)縣合計(jì)對(duì)住院補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用平均到每個(gè)參加新農(nóng)合的農(nóng)民為45元，2005年上升到64元，2006年進(jìn)一步上升到81元，全市則從61元上升到98元。（3）新農(nóng)合住院補(bǔ)償比有所下降。由于住院費(fèi)用的上升超過了住院補(bǔ)償費(fèi)用的增加，使得新農(nóng)合住院補(bǔ)償比有所下降。各區(qū)縣在調(diào)整報(bào)銷政策時(shí)，有一些區(qū)縣調(diào)高了補(bǔ)償比例，也有一些區(qū)縣調(diào)低了補(bǔ)償比例，綜合作用的結(jié)果是全市的補(bǔ)償比例從2004年的32.4%下降到2006年的31.7%（見表4）。北京市的新農(nóng)合雖然人均籌資額是全國(guó)平均數(shù)的2倍以上，但是補(bǔ)償水平并不高，僅略高于全國(guó)25.7%的水平。表4北京市各區(qū)縣參合人員人均籌資額和住院費(fèi)用補(bǔ)償比的變化3.新農(nóng)合資金收支平衡情況較前合理在新農(nóng)合建立以后的第一個(gè)運(yùn)行周期中，有相當(dāng)一部分區(qū)縣出現(xiàn)了大量的費(fèi)用結(jié)余。在其后的兩年中，由于農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的提高和部分區(qū)縣報(bào)銷方案調(diào)整的雙重作用，資金收支情況趨向平衡。2006年初全市結(jié)余資金共占前一年籌集資金總額的16.2%，比第一個(gè)周期較為合理。（六）各區(qū)縣對(duì)新農(nóng)合政策和管理進(jìn)行了調(diào)整與完善兩年來，各區(qū)縣本著積極的態(tài)度對(duì)新農(nóng)合政策進(jìn)行了調(diào)整，創(chuàng)造了一些寶貴的經(jīng)驗(yàn)。例如，房山區(qū)在2005年、2006年三次利用結(jié)余經(jīng)費(fèi)對(duì)住院花費(fèi)在一定數(shù)額以上的農(nóng)民給予再次補(bǔ)助，取得了比較好的效果。該區(qū)改善信息化條件，于2005年開展了門診直報(bào)，于2006年開展了住院直報(bào)。這些寶貴的經(jīng)驗(yàn)為今后全市完善新農(nóng)合管理工作提供了可貴的參考和依據(jù)。二對(duì)北京市新農(nóng)合的評(píng)價(jià)與分析（一）新農(nóng)合制度已經(jīng)穩(wěn)固建立并持續(xù)運(yùn)行1.基本上做到應(yīng)入盡入目前農(nóng)業(yè)人口參合率已經(jīng)達(dá)到88.76%，應(yīng)參合人員參合率已經(jīng)達(dá)到95%左右，基本上做到應(yīng)入盡入。2.農(nóng)民參加合作醫(yī)療的愿望和行動(dòng)具有可持續(xù)性我們對(duì)10個(gè)區(qū)縣1240戶農(nóng)民調(diào)查，現(xiàn)在參加的1197戶家庭中有1169戶（占97.7%）表示明年打算繼續(xù)參加合作醫(yī)療；現(xiàn)在沒參加合作醫(yī)療的43戶家庭中有21戶（占48.8%）表示明年打算參加合作醫(yī)療。說明新農(nóng)合已經(jīng)贏得了廣大農(nóng)民的信任，新農(nóng)合制度已經(jīng)穩(wěn)固建立。（二）新農(nóng)合對(duì)緩解因病致貧發(fā)揮了一些作用2002年世界衛(wèi)生組織提出使用災(zāi)難性衛(wèi)生支出（支付的醫(yī)療費(fèi)占家庭總收入的比例超過40%或50%）的測(cè)量指標(biāo)來衡量疾病所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及衡量醫(yī)療保障政策的作用。我們對(duì)順義、通州、門頭溝三個(gè)區(qū)在2006年32219個(gè)住院或門診大病患者的資料進(jìn)行了整理和統(tǒng)計(jì)分析，以40%為災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算結(jié)果如下。新農(nóng)合的補(bǔ)償把災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭總數(shù)從6863個(gè)減少到5004個(gè)，減少了27%。新農(nóng)合在緩解農(nóng)民因病致貧上起到了作用，但仍不很理想。達(dá)到這一效果的代價(jià)有多大？三個(gè)區(qū)縣用于補(bǔ)償災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的費(fèi)用占支出總額的85.4%，占住院補(bǔ)償總額的90.7%，可以看出按照目前的報(bào)銷方案，已經(jīng)將可用經(jīng)費(fèi)的絕大多數(shù)用于補(bǔ)助發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭了，不存在過度分散使用經(jīng)費(fèi)的問題。那5004個(gè)仍然存在災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭，支付的全部醫(yī)療費(fèi)為15051萬元，戶均3.01萬元，新農(nóng)合補(bǔ)償金額合計(jì)為4446萬元，戶均補(bǔ)償8885元，補(bǔ)償比為29.5%，如果補(bǔ)償比達(dá)到60%，還需要補(bǔ)償4585萬元。由此可見，要使絕大多數(shù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭解脫災(zāi)難狀態(tài)，還需要兩個(gè)條件，一是籌資還需要大大增加，靜態(tài)計(jì)算需要在目前的水平上增長(zhǎng)1倍（以通、順、門為代表的遠(yuǎn)郊10個(gè)區(qū)縣，不含朝陽區(qū)、海淀區(qū)、豐臺(tái)區(qū)），如果把醫(yī)療費(fèi)用的上漲和農(nóng)民醫(yī)療利用的上升考慮進(jìn)去，需要在目前的水平上增長(zhǎng)1.5倍或2倍以上。如果把非災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭需要的補(bǔ)償考慮進(jìn)去，需要在目前水平上增長(zhǎng)3.5～4倍。二是補(bǔ)償方案還需要精心測(cè)算。（三）廣大農(nóng)民群眾對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)與希望新農(nóng)合的目的是為廣大農(nóng)民謀利益，群眾對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)與希望具有至關(guān)重要的意義，群眾滿意與否是衡量新農(nóng)合成敗得失的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。1.農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合意義的認(rèn)識(shí)根據(jù)我們的調(diào)查，排在前三位的是：可以減輕患大病時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；有病能及時(shí)看；如果自己不得病，還可以幫助別人（見表5）。表5農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療意義的認(rèn)識(shí)（多選題）2.農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的態(tài)度2007年在被調(diào)查的1238戶家庭中，表示很滿意和較滿意的合計(jì)56.8%，表示不太滿意和不滿意的合計(jì)15.5%，可以認(rèn)為新農(nóng)合已經(jīng)贏得了廣大農(nóng)民群眾的認(rèn)可（見表6）。但是與2004年12月我們對(duì)1316戶農(nóng)民的調(diào)查結(jié)果（表示很滿意的為32.2%，表示較滿意的為43.0%，不太滿意和不滿意的合計(jì)為7.2%）相比較，滿意率有所降低，說明農(nóng)民的期望值在提高，新農(nóng)合如逆水行船，不進(jìn)則退。表6農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本態(tài)度農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療的不滿意之處，排在前兩位的是：報(bào)銷比例低，保障程度低，不解決問題；報(bào)銷手續(xù)麻煩（見表7）。表7農(nóng)民對(duì)2002年以來的新農(nóng)合的不滿意之處（多選題）3.農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合消除因病致貧與減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的評(píng)價(jià)在我們調(diào)查的家庭中，2004年有7.7%的家庭認(rèn)為新農(nóng)合對(duì)消除因病致貧發(fā)揮了很大的作用；20.8%認(rèn)為作用較大（見表8）；也有7.8%的家庭認(rèn)為沒有發(fā)揮作用。但是與2004年12月我們對(duì)農(nóng)戶所做的相同調(diào)查，認(rèn)為發(fā)揮了很大作用與較大作用的比例都有所下降。表8農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合在消除因病致貧上發(fā)揮作用的評(píng)價(jià)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合減輕農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用，也有類似的評(píng)價(jià)（見表9）。表9農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合在減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上發(fā)揮作用的評(píng)價(jià)4.農(nóng)民認(rèn)為新型合作醫(yī)療的主要不足和需要改進(jìn)的地方（1）排在前兩位的不足是：政府出錢不夠，導(dǎo)致保障水平不高；政府和農(nóng)民出錢都不夠，導(dǎo)致保障水平不高。農(nóng)民認(rèn)為新農(nóng)合第一位的不足與2004年的調(diào)查結(jié)果相同（見表10）。表10農(nóng)民認(rèn)為新農(nóng)合的不足之處（多選題）（2）新農(nóng)合今后需要改進(jìn)的是：在1239戶家庭中，69.4%認(rèn)為政府應(yīng)該多拿錢，提高新農(nóng)合的報(bào)銷比例。在2004年的調(diào)查中有56.7%選擇了這個(gè)答案（見表11）。表11農(nóng)民認(rèn)為新農(nóng)合今后需要改進(jìn)的地方（3）農(nóng)民對(duì)費(fèi)用報(bào)銷的期望值。46.69%的家庭希望對(duì)住院病人的報(bào)銷比例為80%～100%（見表12）。表12希望新農(nóng)合對(duì)住院病人的報(bào)銷比例表13希望新農(nóng)合對(duì)門診病人的報(bào)銷比例農(nóng)民對(duì)住院報(bào)銷的平均期望比例在80%左右，明顯高于對(duì)門診報(bào)銷50%左右的平均期望。這說明我們現(xiàn)在的補(bǔ)償比距離農(nóng)民的期望還有很大差距。（4）農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合保障重點(diǎn)的希望。贊成新農(nóng)合單純保大病的農(nóng)民只是很少數(shù)，2007年有39.3%的家庭認(rèn)為新農(nóng)合應(yīng)該是保大病為主兼顧小病，44.8%的家庭認(rèn)為新農(nóng)合應(yīng)該是保大病與保小病并重（見表14）?？磥聿婚_放門診報(bào)銷的政策是不能得到廣大群眾擁護(hù)的。2007年的調(diào)查結(jié)果與2004年12月基本相同，說明農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合保障重點(diǎn)的認(rèn)識(shí)是穩(wěn)定的。表14農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合保障重點(diǎn)的希望三對(duì)新農(nóng)合內(nèi)部規(guī)律的探討我們只有在充分認(rèn)識(shí)新農(nóng)合所面臨的基本矛盾和內(nèi)部規(guī)律的基礎(chǔ)上，才能減少工作中的盲目性，減少彎路和損失，增強(qiáng)政策的科學(xué)性和策略的預(yù)見性。（一）關(guān)于新農(nóng)合預(yù)期目標(biāo)的建議《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中寫明“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度重點(diǎn)解決農(nóng)民因大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題。”在國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中寫明合作醫(yī)療的目的是“減輕農(nóng)民疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平?！钡?，目前尚無一個(gè)地區(qū)新農(nóng)合規(guī)定和描述了具體目標(biāo)，北京市也是如此，這使新農(nóng)合管理工作沒有明確的方向，評(píng)價(jià)沒有可用的指標(biāo)。結(jié)合北京市的實(shí)際情況。我們提出下列4個(gè)具體目標(biāo)供大家討論。1.減少因病致貧情況的發(fā)生具體目標(biāo)是：在農(nóng)民發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出時(shí)，通過新農(nóng)合的報(bào)銷補(bǔ)償使3/4以上這類家庭擺脫災(zāi)難性狀態(tài)。2.明顯減輕農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具體目標(biāo)是：對(duì)于雖然沒有發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，但是也有一定程度衛(wèi)生支出的農(nóng)民家庭，通過新農(nóng)合的補(bǔ)償報(bào)銷使這樣的家庭近年內(nèi)減少1/3以上的衛(wèi)生支出，若干年后減少1/2以上。3.新農(nóng)合能夠發(fā)揮提高農(nóng)民健康水平的作用近期具體目標(biāo)是：促進(jìn)慢性病管理工作，提高治療率，減少因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成的工作阻力。遠(yuǎn)期具體目標(biāo)是：人均期望壽命延長(zhǎng)。4.明顯提高農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用具體目標(biāo)是農(nóng)民的住院率、年平均門診次數(shù)有所提高。一些重大疾病的治療率明顯提高。（二）妥善處理新農(nóng)合具體目標(biāo)的相互關(guān)系我們還需要認(rèn)識(shí)新農(nóng)合具體目標(biāo)的相互關(guān)系，以及實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)輕重緩急的順序。1.重要性在上述四個(gè)目標(biāo)中，減少以至消除農(nóng)民因病產(chǎn)生的貧困狀況和提高農(nóng)民健康水平這兩個(gè)目標(biāo)的重要性高于另外兩個(gè)目標(biāo)。2.緊迫性在新農(nóng)合的兩個(gè)最重要的目標(biāo)中，減少農(nóng)民因病致貧狀況要比提高農(nóng)民健康水平更為緊迫。3.具體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)順序當(dāng)資金嚴(yán)重不足的時(shí)候，我們只能優(yōu)先解決緊迫而重要的問題，即只有優(yōu)先解決農(nóng)民因病致貧的問題，當(dāng)籌資規(guī)模大幅度增長(zhǎng)以后，才能夠逐步實(shí)現(xiàn)其他三個(gè)目標(biāo)。（三）新農(nóng)合內(nèi)部的矛盾新農(nóng)合工作的困難在于它充滿了內(nèi)部矛盾。1.農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入低與醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重之間存在矛盾在當(dāng)今的中國(guó)社會(huì)中，農(nóng)民是一個(gè)低收入的階層，每年除基本生活消費(fèi)之外剩余很少，經(jīng)濟(jì)上處于十分脆弱的狀態(tài)。近年來醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度大大超過了農(nóng)民收入的增加速度。大額的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)于農(nóng)民是一種災(zāi)難性事件，依靠農(nóng)民家庭進(jìn)行自我保障是不現(xiàn)實(shí)的。農(nóng)民收入低與看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重之間的尖銳矛盾是完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度所遇到的基本矛盾。2.自愿原則所造成的逆向選擇與籌資需要之間存在矛盾中央反復(fù)強(qiáng)調(diào)，在推行新型合作醫(yī)療的工作中要貫徹農(nóng)民自愿的原則，但是自愿必然會(huì)出現(xiàn)逆向選擇。所謂逆向選擇是指那些身體不好的人愿意參加合作醫(yī)療，而身體好的人不愿意參加。根據(jù)全國(guó)新型合作醫(yī)療評(píng)估組2006年對(duì)27個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)縣的調(diào)查，2005年參合農(nóng)民的慢性病患病率為17.0%，未參合農(nóng)民為13.7%；參合農(nóng)民的住院率為4.29%，未參合農(nóng)民為2.82%。如果合作醫(yī)療以農(nóng)民個(gè)人出資為主，同時(shí)又貫徹農(nóng)民自愿原則，從理論上可以推斷，合作醫(yī)療是完全無法建立的。我國(guó)在20世紀(jì)90年代重建合作醫(yī)療以流產(chǎn)而告終也充分證明了這一點(diǎn)。新農(nóng)合要有效地建立起來并持續(xù)發(fā)展，首先要解決自愿原則所造成的逆向選擇與巨大的籌資需要之間的矛盾，解決問題的唯一辦法是第三方出資，這個(gè)第三方只能是政府，或者是少數(shù)富裕地區(qū)的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)，或者是兩方協(xié)同（如上海）。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為與新農(nóng)合籌資的有限性之間存在矛盾在當(dāng)前的政策環(huán)境中，縣、市兩級(jí)醫(yī)院采取政府補(bǔ)貼下的自負(fù)盈虧、自收自支政策，這些醫(yī)院都有著相當(dāng)強(qiáng)烈的趨利沖動(dòng)和趨利行為。新型合作醫(yī)療要獲得可持續(xù)發(fā)展，就必須研究和解決如何抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為所推動(dòng)的收費(fèi)快速上漲，否則任何籌資機(jī)制的作用都跟不上收費(fèi)上漲的速度，最終被費(fèi)用上升所擊垮。4.農(nóng)民快速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與籌資增長(zhǎng)速度之間存在矛盾新農(nóng)合開展之后，農(nóng)民被壓抑的醫(yī)療需求釋放了出來，如果籌資增長(zhǎng)沒有農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的增長(zhǎng)速度快，將會(huì)迫使合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)調(diào)整政策，調(diào)低補(bǔ)償比，從而誘發(fā)新農(nóng)合與農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)之間的矛盾。5.醫(yī)療保障下非理性的醫(yī)療需求與籌資有限性存在矛盾人們?cè)谙碛嗅t(yī)療保障的情況下，醫(yī)療消費(fèi)的需求會(huì)大幅度提高，這里面有合理的成分，但是也可能發(fā)生過度利用的不合理現(xiàn)象，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的歷史已經(jīng)證明了這一點(diǎn)，因此，新農(nóng)合必須在制度設(shè)計(jì)上防止發(fā)生這種情況。6.農(nóng)民醫(yī)療需求的差異性與制度刻板劃一存在矛盾農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)需求依照其經(jīng)濟(jì)收入的不同，表現(xiàn)出很大的差異性，因此在新農(nóng)合制度刻板劃一的情況下，收入低的受益少。我們?cè)?jīng)對(duì)2003年懷柔區(qū)的資料進(jìn)行了分析，將所有家庭按照全區(qū)人均收入平均線分為兩組，研究顯示人口占48.03%的較高收入人群中，報(bào)銷人數(shù)占總報(bào)銷人數(shù)的67.77%，報(bào)銷金額占總報(bào)銷金額的73.21%；人口占51.97%的較低收入人群，報(bào)銷人數(shù)占總報(bào)銷人數(shù)的32.23%，報(bào)銷金額占總報(bào)銷金額的26.79%。所以有必要建立具有彈性的制度，通過二次補(bǔ)償縮小兩類人群受益上的差異，即對(duì)較低收入的人群補(bǔ)償比例要高一些。（四）新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的必要條件（1）政府必須作為籌資的主體，新農(nóng)合所籌資金絕大多數(shù)必須來源于政府財(cái)政。（2）籌資增長(zhǎng)的速度要大于“醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)的增長(zhǎng)速度×農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的增長(zhǎng)速度”。（3）必須找到并采取控制醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)上漲過快的辦法。（4）農(nóng)民必須自己支付一定程度的基本醫(yī)療費(fèi)，以后繼續(xù)支出的醫(yī)療費(fèi)用才能享受大比例的補(bǔ)償。四對(duì)北京市新農(nóng)合進(jìn)一步發(fā)展的政策建議（一）堅(jiān)持以政府出資為主的籌資格局為了解決農(nóng)民的逆向選擇與新農(nóng)合巨大的籌資需要之間的矛盾，必須堅(jiān)持已經(jīng)形成的以政府出資為主的籌資格局。在北京集體經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，必須堅(jiān)持新農(nóng)合所需資金絕大多數(shù)由政府籌集，任何不切實(shí)際的大幅度提高農(nóng)民籌資標(biāo)準(zhǔn)的做法都是不可取的。（二）大幅度增加對(duì)新農(nóng)合的籌資力度按照前面的計(jì)算，在近兩三年內(nèi)，僅是通過報(bào)銷補(bǔ)償使3/4以上災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭擺脫災(zāi)難性狀態(tài)，使非災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭減少1/3以上衛(wèi)生支出，遠(yuǎn)郊區(qū)就需要將籌資水平提高3.5～4倍，即在2010年遠(yuǎn)郊區(qū)縣的人均籌資水平將提高到500元左右，朝陽、海淀、豐臺(tái)區(qū)適宜的籌資數(shù)量需另外計(jì)算。從北京市近年經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度分析，已經(jīng)存在大幅度增加新農(nóng)合籌資力度的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件。從北京市建設(shè)全國(guó)首善之區(qū)的戰(zhàn)略定位出發(fā)，也存在著大幅度增加新農(nóng)合籌資力度的必要性。（三）建立二次補(bǔ)償機(jī)制提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平在方案設(shè)計(jì)上可以采取提高報(bào)銷比例的辦法，也可以在適度提高報(bào)銷比例的同時(shí)，再建立二次補(bǔ)償機(jī)制，后