完整病歷（模板）姓名：xxXx出生地:性別：民族年齡：職業(yè)婚姻：住址聯(lián)系電話：電子郵箱入院時間：記錄時間病史陳述人:入院方式（根據(jù)醫(yī)院不同，對個人信息記錄有所不同。）主訴：現(xiàn)病史：既往史：系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無明顯氣促及胸痛，否認(rèn)“結(jié)核”病史。循環(huán)系統(tǒng)：無胸悶心悸，無明顯心前區(qū)疼痛，無明顯頭暈、頭痛，無暈厥史，無少尿，否認(rèn)“高血壓病、冠心病”病史。消化系統(tǒng)：無食欲減退，無惡心、嘔吐，無反酸、曖氣，無明顯腹痛腹瀉，無腹脹、吞咽困難、嘔血、便血，無便秘，無皮膚黃染、體重下降，無黃疸，不厭食油膩食物，否認(rèn)“慢性腸胃炎”。泌尿生殖系統(tǒng)：無蒼白、浮腫史，無尿頻、尿急、尿痛史，無排尿困難，腰痛等不適，尿量及尿色無明顯改變。血液系統(tǒng)：無頭昏、疲乏、無力史，無頭昏、眼花、耳鳴史，無皮下出血、鼻出血史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史，無黃疸、發(fā)熱、骨骼疼痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲異常，無煩渴、多飲、多食、多尿史，無怕熱、肌肉震顫史，無性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼等方面的改變。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、失眠、昏厥、意識障礙、記憶力改變史，無視力障礙、癱瘓、抽搐、痙攣、精神異常史，否認(rèn)“腦卒中”病史。關(guān)節(jié)及運(yùn)動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形史，無肌肉萎縮，無活動受限，無外傷骨折，脫臼史，否認(rèn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史。個人史：生于原籍，在原籍長大，無長期外地居住史，無疫水、疫源接觸史，有無煙酒等不良嗜好，無冶游史?；橛罚篨歲結(jié)婚，育有X男X女，子女及配偶身體健康。15歲_ 43歲月經(jīng)史： ，既往月經(jīng)規(guī)律，量中等，無明顯白帶異常；絕經(jīng)后無陰道異常流血流液。家族史：家人均體健，無特殊遺傳性家族疾病可詢。體格檢查T365CP72次/分R20次/分 BP11573mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，端坐體位，正常面容，查體合作。皮膚黏膜：色澤潮紅，彈性正常，溫度中等，無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)。無肝掌及蜘蛛痣，雙眼瞼無浮腫，雙下肢無明顯水腫，毛發(fā)分布正常，無疤痕、潰瘍。淋巴結(jié)：耳前、耳后、頦下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩及腹股溝等淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭部及器官頭顱：大小正常，無畸形，無壓痛，無腫塊，頭發(fā)烏黑，有光澤，分布均勻。眼：雙側(cè)眼瞼無下垂、倒睫，無脫眉，雙眼瞼浮腫，球結(jié)膜無水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無云翳、白斑，眼球無突出，雙眼球運(yùn)動充分，無眼球震顫及復(fù)視，雙瞳孔等大等圓，直徑3-4mm，直接及間接對光反應(yīng)靈敏，輻輳反射正常。耳：雙耳形態(tài)正常，外耳道無膿性分泌物，耳廓、乳突無壓痛。鼻：鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛。口腔：無異味，唇色紅潤，無發(fā)紺，無齲齒、義齒、缺齒，牙齦無紅腫，舌苔薄白，咽部無紅腫，無充血，無異常分泌物，雙側(cè)扁桃體無腫大，無充血，雙側(cè)腮腺無腫大。頸部：頸軟，頸靜脈無充盈，頸動脈無異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對稱，無硬結(jié)，肋間隙正常，無胸壁靜脈曲張，無胸壁壓痛，無皮下捻發(fā)感。肺臟視診：雙肺呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱，以胸式呼吸為主（成年女性） ，呼吸頻率約20次/分,節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)呼吸動度均等，語音震顫雙側(cè)對稱，無明顯增強(qiáng)或減弱，未觸及胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界右鎖骨中線第6肋間，左右腋中線第8肋間，左右肩胛下角第10肋間，雙肺移動度約4-6cm。聽診：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間外 0.5cm處，搏動范圍直徑約鎖骨中線距前正中線8-10cm。聽診：心率P72次/分，心律齊，未聞及心臟雜音、額外心音，無心包摩擦音。血管檢查：橈動脈搏動有力，雙側(cè)一致，節(jié)律規(guī)整，無奇脈或脈搏短促，水沖脈，血管彈性正常，無毛細(xì)血管搏動和槍擊音。腹部視診:腹部無膨隆，以腹式呼吸（成年男性、小孩）為主，呼吸頻率 20次/分，未見腹壁靜脈曲張，未見明顯胃腸型及蠕動波。觸診：腹肌軟，無壓痛、反跳痛，無肌緊張，全腹未觸及包塊、腫塊，無液波震顫。臟器觸診：肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，膽囊點(diǎn)無壓痛，墨菲征陰性。叩診：移動性濁音陰性，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛聽診：腸鳴音3-4次/分，音調(diào)適中，無震水音，未聞及血管雜音。肛門及生殖器：無肛裂，痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛，指套退出未見血性分泌物；外生殖器發(fā)育正常 ，無畸形，無潰瘍，陰毛分布正常，尿道無異常分泌物。脊柱四肢：無畸形，活動自如，無壓痛、強(qiáng)直、癱瘓、肌肉萎縮、骨折、杵狀指，無靜脈曲張，關(guān)節(jié)無紅腫熱痛。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射等生理++，髕陣攣、踝陣攣未引出；雙側(cè)Hoffmann征（-），雙側(cè)Babinskis征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-）；無頸項強(qiáng)直，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。專科檢查：（根據(jù)各科室側(cè)重不同書寫）實驗室檢查：