一、早產(chǎn)兒治理早產(chǎn)兒診斷胎齡<37周的新生兒；體重<1500克為極低出生體重兒(VLBWI)；體重<1000克為超低出生體重兒(ELBWI)；依據(jù)體重與胎齡的關(guān)系可診斷為；小于胎齡兒，適于胎齡兒和大于胎齡兒。早產(chǎn)兒常見(jiàn)的臨床問(wèn)題1保溫依據(jù)出生體重或生后的日齡選擇適宜的溫箱溫度，使體溫保持在36.5℃左右〔見(jiàn)表1〕表1不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度出生體重353433321.0〔千克〕初生10天10天3周5周1.5——初生10天3周4周2.0____初生2天2天3周2喚吸治理⑴氧療：PaO2<50mmHg或血氧飽和度(<85%)給予氧療，保持血氧飽和度在90%－95%。對(duì)有喚吸衰竭者的治療，見(jiàn)我國(guó)制訂的機(jī)械通氣常規(guī)治療。⑵喚吸暫停的處理：去除病因，分析血?dú)?，血糖；緊急處理：①保持氣道通暢；②刺激喚吸；③藥物治療：氨茶堿：負(fù)荷量4~6mg/kg,靜滴，12小時(shí)后給保持量2mg/kg,2-3次/天，保持血藥濃度在5-15μg/ml。應(yīng)用中注意血糖，尿量及心率等監(jiān)測(cè)；④頻發(fā)的喚吸暫停可應(yīng)用CPAP或機(jī)械通氣治療。3早產(chǎn)兒喂養(yǎng)問(wèn)題⑴生后第一天30Kcal/kg，以后每天增加10Kcal/kg，至100-120Kcal/kg/d。⑵假設(shè)有以下情況不應(yīng)經(jīng)腸道喂養(yǎng)：①消化道畸形明確診斷前；②活動(dòng)性消化道出血；③腸麻痹〔缺血缺氧或動(dòng)力性等〕；④休克，嚴(yán)重的酸中毒或缺氧時(shí)。⑶喂養(yǎng)的途徑可經(jīng)口，鼻胃或口胃管喂養(yǎng)或過(guò)幽門(mén)喂養(yǎng)〔表2〕。出生體重(克)開(kāi)始量(ml)間隔時(shí)間(h)備注<7501-2病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)或禁食751-10001-21001-12502.021251-15003.031551-17505.03一般可經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)1751-20007.03>200010.04⑷每日奶量增加一般為15-20ml/kg。假設(shè)有感染，酸中毒，循環(huán)功能不良等應(yīng)調(diào)整奶量。⑸腸道外營(yíng)養(yǎng)：一般可從生后24小時(shí)開(kāi)始，氨基酸及脂肪的濃度從0.5-1.0g/kg/d開(kāi)始，逐漸增加。脂肪選擇中長(zhǎng)鏈為宜，應(yīng)注意輸注的速度，0.08-0.12g/kg/h。⑹功能合理時(shí),每日體重可增加10~20g。4保持血糖穩(wěn)定，應(yīng)于2.2mmol/L~7.0mmol/L；5保持液體平衡，每天體重變化±5%為宜。保持血壓，體溫，血?dú)庹?，控制輸液或快速輸注高滲液體；6糾正低蛋白血癥；7黃疸的治療〔參見(jiàn)黃疸一節(jié)〕；8輸血指征：⑴Hb<80-90g/L(HCT<25%)，有缺氧表現(xiàn)(安靜喚吸，心率增快，體重增加緩慢，可輸血(RBC)，10-15ml/kg；⑵假設(shè)有感染，或有肺部疾病時(shí)，輸血指征可放寬，一般Hb<125g/L(HCT<35%)。9PDA的治療⑴限制液體入量60-80ml/kg，監(jiān)測(cè)體重，尿量，電解質(zhì)變化；⑵靜脈滴注消炎痛(Indomethacine)，0.2mg/kg首劑；0.1mg/kg,2,3劑間隔12-24小時(shí)。⑶布洛芬：首劑10mg/kg，2，3劑每次5mg/kg，間隔24小時(shí)。10對(duì)有高危因素的早產(chǎn)兒：⑴MRI檢查評(píng)判腦發(fā)育與損傷；⑵聽(tīng)力及ROP監(jiān)測(cè)；⑶每周均應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)?，血糖，血常?guī)及CRP；⑷出院后定期隨訪二、小于胎齡兒凡出生體重在同胎齡正常體重的平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下或在第10百分位以下，稱為小樣兒或小于胎齡兒〔SGA〕?？梢允窃绠a(chǎn)兒、足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，以足月兒為最多見(jiàn)?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】1.母親因素〔1〕疾病因素：孕母患妊娠高血壓綜合征、嚴(yán)重慢性心腎疾病、血紅蛋白病、子宮畸形等均能影響胎兒有宮內(nèi)生長(zhǎng)?！?〕營(yíng)養(yǎng)因素：妊娠早期嘔吐、晚期限制飲食、孕期營(yíng)養(yǎng)低下、早婚或高齡產(chǎn)婦等，由于攝入缺乏，導(dǎo)致胎兒營(yíng)養(yǎng)不良?！?〕藥物中毒：孕期用腎上腺激素或其他免疫抑制劑、抗代謝藥物等，也可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。〔4〕吸煙過(guò)多：導(dǎo)致羧基血紅蛋白上升，減少對(duì)胎兒組織供氧引起宮內(nèi)發(fā)育障礙。2.胎兒因素〔1〕梁色體畸變：21-三體綜合征，Turner綜合征?！?〕先天性遺傳代謝?。喝绯晒遣蝗?，軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙，胰島素缺乏癥?！?〕宮內(nèi)感染：如TORCH感染?！?〕雙胎、多胎等。3.胎盤(pán)及及臍帶因素胎盤(pán)結(jié)構(gòu)反常，胎盤(pán)纖維化、梗死、血管瘤或炎癥；臍帶附著部位反常、單根臍動(dòng)脈等，可影響胎盤(pán)血液供應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)輸送。4.環(huán)境及種族因素如高原、毒素等?！驹\斷】〔一〕病癥出生體重小于同胎齡正常體重平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下或在第10百分位以下?！捕丑w征1.產(chǎn)前診斷產(chǎn)前可根據(jù)產(chǎn)前測(cè)量、B超、羊水檢查等，推斷胎兒宮內(nèi)有無(wú)發(fā)育緩慢。2.確定胎齡做胎齡評(píng)估，然后根據(jù)體重、身長(zhǎng)、頭圍是否與胎齡相符，按小于胎齡兒診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。3.查找病因40%有母體因素，如患妊娠高血壓綜合征、慢性心腎疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙飲酒史、接觸射線或有毒物質(zhì)等；20%有胎兒因素，如多胎、宮內(nèi)感染、染色體畸形、先天遺傳代謝病等；其他包括胎盤(pán)或臍帶因素。4.分型確診為小于胎齡兒后再進(jìn)一步判斷分屬型別，見(jiàn)表19。表1SGA臨床分型及鑒別營(yíng)養(yǎng)不良型〔非勻稱型〕發(fā)育不全型〔勻稱型〕病因多發(fā)生于妊娠中期以后，雙胎，母妊娠高血壓綜合征或慢性心腎疾病、胎盤(pán)功能不良等多發(fā)生于妊娠早期，染色體改變，特殊基因缺陷，宮內(nèi)感染等重量指數(shù)△＞2.00〔胎齡≤37周〕或≥2.20〔胎齡＞37周〕＜2.00或＜2.20體格測(cè)量(身長(zhǎng)頭圍之比)＞1.36＜1.36營(yíng)養(yǎng)狀況不良，皮下脂肪少，消瘦，皮膚枯燥，皺褶，脫屑常不顯示消耗體征病理器官細(xì)胞體積變小，較細(xì)胞數(shù)目減少為著，肝、脾、腎上腺、胸腺均小各器官的細(xì)胞數(shù)目減少，細(xì)胞大小正常，頭圍和身長(zhǎng)均減少胎盤(pán)正?；蛴袕V泛梗死小，極少增大畸形先天畸形不常見(jiàn)先天畸形常見(jiàn)眼底正常脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，白內(nèi)障等血細(xì)胞比容常升高正常低血糖常見(jiàn)不常見(jiàn)低蛋白血癥常見(jiàn)不常見(jiàn)重量指數(shù)△：出生體重〔g〕×100/[身長(zhǎng)〔cm〕]35.不同病因，不同臨床表現(xiàn)〔1〕體溫：因皮下脂肪少，易于散熱，易出現(xiàn)低體溫?！?〕喚吸系統(tǒng)：由于胎盤(pán)功能不良，易發(fā)生宮內(nèi)窘迫或羊不、胎糞吸入。生后發(fā)生吸入綜合征，并發(fā)肺炎、肺氣腫、氣胸、肺出血等，重者可導(dǎo)致喚吸衰竭?！?〕代謝紊亂：由于缺氧，發(fā)生代謝性酸中毒，肝糖原貯備缺乏，再加生后代謝增加，可發(fā)生低血鈣；代謝率高，不顯性失水增加，易發(fā)生脫水?！?〕血液循環(huán)系統(tǒng)：慢性缺氧使紅細(xì)胞代償性增多，生后出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥，血液黏滯度較高，可導(dǎo)致神系統(tǒng)損害，驚厥發(fā)作，肺出血發(fā)生率增高?！?〕神經(jīng)系統(tǒng)：妊娠早期腦細(xì)胞發(fā)育受損害者，生后即顯示智能落后。胎盤(pán)功能不良、宮內(nèi)窘迫者，可發(fā)生缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血等，重者可影響智力發(fā)育。〔6〕宮內(nèi)感染：如有宮內(nèi)感染〔TORCH感染〕，生后即可表現(xiàn)全身感染征象，如肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，皮疹，驚厥，肺損害，眼部損害等。〔三〕實(shí)驗(yàn)室檢查1.出生有窒息者，查血?dú)?、胸片、頭顱B超及CT等。2.出生后第2、4、6、12、24和48小時(shí)應(yīng)各測(cè)微量血糖1次。定期監(jiān)測(cè)血鈣、血鈉、血?dú)夂腿樗釢舛取?.外周血或靜脈血血細(xì)胞比容。4.疑有宮內(nèi)感染者應(yīng)留臍血測(cè)IgM，并測(cè)查T(mén)ORCH感染的特異性免疫抗體或病毒別離。〔四〕鑒別診斷早產(chǎn)兒小于胎齡兒以足月小于胎齡兒為主，二者區(qū)別見(jiàn)表20。表2早產(chǎn)兒和SGA外觀特征比較早產(chǎn)兒SGA體重適于胎齡小于胎齡一般狀態(tài)哭聲弱，活動(dòng)能力差，吸吮能力弱哭聲大，較活潑，吸吮能力強(qiáng)皮膚鮮紅菲薄，半透明狀，水腫發(fā)亮，可見(jiàn)血管薄，較枯燥，手足可有脫皮毳毛背、肩、面、額部較多無(wú)胎脂全身分布較少頭發(fā)纖細(xì)，如棉花絨樣，不易分開(kāi)稍粗，較稀疏，一根根可分開(kāi)指〔趾〕甲較軟，達(dá)不到指〔趾〕端已達(dá)指〔趾〕端足跖紋理前1/3有1～2條橫紋整個(gè)足底有較清楚的紋理顱骨囟門(mén)大，骨縫寬，囟門(mén)邊緣軟較堅(jiān)硬耳殼缺乏軟骨，緊貼顱旁，耳舟不清楚堅(jiān)硬有彈性，保持直立位，耳舟清楚乳腺＜3㎜，無(wú)結(jié)節(jié)，乳頭剛可見(jiàn)4～7㎜，有結(jié)節(jié)，乳頭突出外生殖器睪丸未降入陰囊，陰囊皺襞少，或大陰唇未遮蓋小陰唇睪丸已降入陰囊，大陰唇已遮蓋小陰唇【治療】1.出生時(shí)應(yīng)盡量防止胎兒窒息及胎糞吸入，準(zhǔn)備好復(fù)蘇設(shè)備，復(fù)蘇時(shí)注意保暖，復(fù)蘇后立刻做全面體檢，評(píng)估胎齡、檢查有無(wú)畸形和合并癥。2.保暖應(yīng)保持體溫在36.5～37.0℃之間。3.喚吸治理有喚吸困難及青紫時(shí)，應(yīng)及時(shí)給氧，保持PaO2在60～80mmHg〔8.0～10.7kPa〕之間，如吸氧濃度＞50%，PaO2＜50mmHg〔6.7kPa〕，PaCO2＞60mmHg，可試用鼻腔持續(xù)氣道正壓通氣〔NCPAP〕，仍無(wú)效者用機(jī)械通氣。4．提早喂養(yǎng)，防止低血糖生后2～4小時(shí)即可喂養(yǎng)，先喂1～2次糖水，然后喂母乳或配方奶。因小于胎齡兒代謝率高，熱量需要多，吸吮力較強(qiáng)，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重合并癥的，可適當(dāng)較快增加奶量。如不能耐受或病重不能經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)予靜脈營(yíng)養(yǎng)?！静l(fā)癥及處理】低血糖監(jiān)測(cè)血糖，如出現(xiàn)低血糖病癥或血糖＜40mg/dl，立刻靜注25%葡萄糖2～4ml/kg，然后以8～10mg/(kg·min)輸糖速度保持輸液24～48小時(shí)，使血糖穩(wěn)定在40mg/dl以上，再減少輸糖濃底，同時(shí)增加奶量，2～3天后可停輸葡萄糖，但仍需監(jiān)測(cè)血糖，如有反復(fù)，加用氫化可的松5mg/(kg·d)[或地塞米松0.5mg/(kg.d)]靜注，或潑尼松〔強(qiáng)的松〕1-2mg/(kg·d)口服，或胰高血糖素50ug/kg，每4小時(shí)一次肌注。當(dāng)血糖在40mg/dl以上時(shí)，繼續(xù)用激素48小時(shí)，同時(shí)可現(xiàn)減停輸糖濃度，再減停激素。低鈣血癥如出現(xiàn)低鈣驚厥時(shí)，立刻靜注10%葡萄糖酸鈣2ml/kg，加等量葡萄糖稀釋，緩慢注射〔1ml/分鐘〕，1-2次/日，連用3-5天，后改口服鈣劑，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。代謝性酸中毒如生后4小時(shí)酸中毒仍未自行糾正，可給5%NaHCO35ml/kg，稀釋成等張液后靜注。紅細(xì)胞增多癥有病癥者或靜脈血細(xì)胞比容〔HCT〕>70%，可做局部換血治療，用血漿、5%白蛋白或生理鹽水替換患兒局部全血。換血量公式：血容量〔80~90ml/kg〕×〔實(shí)際HCT值-預(yù)期HCT值〕/實(shí)際HCT值其他肺部合并癥，腦病、腎衰竭、心力衰竭等綜合治療。預(yù)防感染。長(zhǎng)期隨訪及時(shí)開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，促使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和提高智商。預(yù)后與分型有關(guān)：發(fā)育不全型預(yù)后差，體格生長(zhǎng)和智力發(fā)育都可能受到影響。與圍生期合并癥有關(guān)：有嚴(yán)重缺氧窒息、腦病或顱內(nèi)出血者預(yù)后不好。與產(chǎn)后的營(yíng)養(yǎng)狀況、環(huán)境因素亦有關(guān)。三、巨大兒及糖尿病母親嬰兒巨大兒指出生體重≥4000克的新生兒?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】巨大兒中有一局部屬于生理性的，與遺傳或母孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)度有關(guān)，嬰兒除肥胖外無(wú)其他反常，但因嬰兒過(guò)大，分娩過(guò)程中易發(fā)生產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血。另一局部屬病理情況，又以母親患糖尿病所生嬰兒為常見(jiàn)?！驹\斷】病癥體形大而胖，臉園似庫(kù)欣綜合征面容。胎盤(pán)、臍帶、心、肺、肝、脾都較正常兒大。少動(dòng)嗜睡，毛發(fā)多而密，有些患兒有多血貌，喚吸急促，甚至驚厥。體征1.低血糖癥多于生后第24小時(shí)，特別第1～12小時(shí)之內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率約60%～75%，多為暫時(shí)性，因胰島素水平暫時(shí)性增高所致。2.低鈣血癥發(fā)生率約60%，系甲狀旁腺功能低下所致，可伴有高磷和低鎂血癥。3.紅細(xì)胞增多癥其中10%～20%可發(fā)生高粘滯血癥，導(dǎo)致深靜脈血栓、血尿、蛋白尿、腎功能不全等。4.高膽紅素血癥多發(fā)生于生后第48～72小時(shí)。5.肺透明膜病由于肺發(fā)育不成熟，或胰島素過(guò)多抑制了磷脂的合成，使肺外表活性物質(zhì)缺乏。6.其他先天畸形的發(fā)生率較高，約10%；胎兒過(guò)大可發(fā)生圍生期窒息缺氧或產(chǎn)傷?！踩硨?shí)驗(yàn)室檢查1.出生時(shí)有窒息、產(chǎn)傷者應(yīng)測(cè)血?dú)?、拍胸片、做頭顱B超或CT。2.生后1小時(shí)內(nèi)取胃液做泡沫實(shí)驗(yàn)，了解肺成熟情況。3.定期監(jiān)測(cè)血糖、血鈣或膽紅素生后第1、2、4、6、12、24、36、48小時(shí)各監(jiān)測(cè)血糖一次；第6、12、24、48小時(shí)各監(jiān)測(cè)血鈣一次；第24、48小時(shí)測(cè)血膽紅素。4.外周血和靜脈血血細(xì)胞比容外周血HCT≥75%或靜脈血HCT≥65%可診斷紅細(xì)胞增多癥。〔四〕鑒別診斷胎兒水腫由于某種病理因素，如RH血型不合，引起胎兒水腫，出生時(shí)體重可＞4000克?；純罕憩F(xiàn)為全身水腫，貧血，甚至心功能衰竭，休克等?！局委煛?.出生時(shí)對(duì)發(fā)生窒息或產(chǎn)傷者應(yīng)積極復(fù)蘇奪救。2.出現(xiàn)喚吸困難時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生了肺透明膜病，立刻拍胸片協(xié)助診斷并給予喚吸支持。3.低血糖〔1〕無(wú)病癥者，應(yīng)早期喂養(yǎng)，生后1小時(shí)喂10%葡萄糖10～20ml，每2～3小時(shí)喂一次，生后4～6小時(shí)開(kāi)始喂奶。〔2〕不能口服者，生后1小時(shí)可靜脈輸注10%葡萄糖60ml/kg.d,以6～8mg/kg.min輸糖速度保持輸液。〔3〕有病癥者或血糖＜40mg/dl者：給予25%葡萄糖2～4ml/kg〔早產(chǎn)兒給予10%葡萄糖2～4ml/kg〕,以1ml/min速度滴注，以保持血糖＞40mg/dl。4.高膽紅素血癥給予照藍(lán)光等退黃治療。5.紅細(xì)胞增多癥必要時(shí)可進(jìn)行局部換血。6.全面體檢，查有無(wú)畸形及其他并發(fā)癥。四、新生兒上喚吸道感染新生兒上喚吸道感染由病毒、細(xì)菌、衣原體或其他病原體引起，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，簡(jiǎn)稱上感。【病因和發(fā)病機(jī)制】各種病毒及細(xì)菌均可引起上感，常見(jiàn)的病毒有喚吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、巨細(xì)胞病毒和科薩基病毒；常見(jiàn)的細(xì)菌有葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希桿菌；衣原體和支原體。新生兒由于喚吸系統(tǒng)的特點(diǎn)，鼻腔小，鼻道狹窄，鼻粘膜柔嫩，富于血管，炎癥時(shí)粘膜易腫脹而出現(xiàn)嚴(yán)重的鼻腔阻塞和喚吸困難；由于新生兒對(duì)感染的局限能力較差，上喚吸道感染易開(kāi)展成附近組織和器官的炎癥?！驹\斷】臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者只有鼻塞、噴嚏、流涕，偶有咳嗽；重者發(fā)熱，伴拒食、嘔吐、不安和腹瀉。有的新生兒可出現(xiàn)鼻炎、咽炎、結(jié)膜炎和喉炎的病癥?！捕?并發(fā)癥1.中耳炎病癥不典型，表現(xiàn)為低熱不退，煩躁。2.頸〔頜下〕淋巴結(jié)炎發(fā)熱持續(xù)不退，頸部淋巴結(jié)腫大，有壓痛?！局委煛恳话阒委煻辔顾疂駶?rùn)和清潔口腔；不能吸允時(shí)用小匙喂入。因多由病毒感染引起，當(dāng)有鼻炎時(shí)用0.5%利巴韋林滴鼻，每側(cè)鼻孔1滴，1日4次，連用3-5天。以咽炎為主時(shí)，可用利巴韋林霧化噴入，1日2次。繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)選用適當(dāng)抗生素，口服阿莫西林30-50mgkg。d，分3-4次；無(wú)效時(shí)改用其他適當(dāng)?shù)目股?。鼻部阻塞?yán)重時(shí)，還可滴入生理鹽水洗去分泌物，短期少量滴入地麻滴鼻劑。五、新生兒吸入性肺炎吸入性肺炎是新生兒早期發(fā)生喚吸困難的癥候之一。假設(shè)胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中吸入大量羊水稱羊水吸入性肺炎；假設(shè)吸入被胎糞污染的羊水稱胎糞吸入性肺炎；生后吸入大量乳汁至肺部稱乳汁吸入性肺炎。其中以胎糞吸入性肺炎最為嚴(yán)重?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】羊水吸入任何因素導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)缺氧，由于低氧血癥刺激胎兒?jiǎn)疚袠?，出現(xiàn)喘息樣喚吸，導(dǎo)致羊水被吸入喚吸道。胎糞吸入當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中發(fā)生窒息，呈急性或慢性低氧血癥時(shí)，機(jī)體血流重新分布，腸道血流量減少，腸壁缺血導(dǎo)致痙攣，肛門(mén)括約肌松弛使大量胎糞排出，低氧血癥刺激胎兒?jiǎn)疚袠校T發(fā)胎兒喘息樣喚吸，吸入含胎糞的羊水。乳汁吸入常見(jiàn)于吞咽障礙、吸乳后嘔吐、食道畸形、食道功能不全和嚴(yán)重腭裂、兔唇?！驹\斷】〔一〕臨床表現(xiàn)1．羊水吸入性肺炎多有窒息史，在復(fù)蘇或出生后出現(xiàn)喚吸急促或喚吸困難伴發(fā)紺、呻吟。吸入量少時(shí)喚吸急促，或無(wú)病癥。吸入量多時(shí)喚吸困難明顯，從口腔流出液體或泡沫，肺部可聞粗濕羅音或細(xì)濕羅音。2．胎糞吸入性肺炎常見(jiàn)于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，有宮內(nèi)窘迫及生后窒息史，羊水糞染。病情往往較重，患兒生后不久出現(xiàn)喚吸困難、呻吟、青紫、三凹征。肺部滿布干濕羅音，可引起喚吸衰竭、肺不張、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓及缺氧缺血性腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。一旦并發(fā)氣胸、縱膈氣腫，病情突變甚至死亡。3．乳汁吸入性肺炎常有喂乳嗆咳，乳汁從口鼻流出，伴氣急、發(fā)紺等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息?！捕硨?shí)驗(yàn)室檢查胸部X線檢查可見(jiàn)兩側(cè)肺紋理增粗伴肺氣腫。胎糞吸入者往往有明顯阻塞性肺氣腫和兩側(cè)不規(guī)那么斑片或粗大結(jié)節(jié)陰影?！踩宠b別診斷胎糞吸入綜合征需與以下疾病鑒別：心源性肺水腫圍產(chǎn)兒心源性肺水腫多由于宮內(nèi)感染病毒性心肌炎，或先天性心臟病合并心力衰竭，或由于輸液過(guò)多、過(guò)快引起，出現(xiàn)喚吸急促或青紫，肺可聞及粗濕羅音，胸部X線示心心臟擴(kuò)大，羊水無(wú)胎糞污染可作鑒別。新生兒?jiǎn)疚狡染C合征〔NRDS〕以早產(chǎn)兒多見(jiàn)，肺外表活性物質(zhì)缺乏為原發(fā)性，無(wú)羊水污染史。繼發(fā)感染性肺炎MAS發(fā)生繼發(fā)感染時(shí)病情惡化，需與ARDS型鑒別，肺部有感染時(shí)可有體溫波動(dòng)，痰培養(yǎng)及X線胸片可作鑒別，肺炎時(shí)呈小灶性或大片實(shí)變?！局委煛筷P(guān)鍵是清理喚吸道，改善通氣及供氧。清理喚吸道。2.供氧及機(jī)械通氣保持血PaO2在60-80mmHg。血?dú)夥治鰌H＜7.2，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg時(shí)需喚吸機(jī)治療。合并氣胸、縱隔氣腫輕癥等待自然吸取，重癥需立刻穿刺抽氣或插管閉式引流。保暖新生兒皮膚溫度應(yīng)達(dá)36.5℃。糾正酸中毒有條件作血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果進(jìn)行處理，喚吸性酸中毒在改善通氣、充分供氧后可得到糾正；代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉糾正。供應(yīng)足夠的營(yíng)養(yǎng)和液體，保證需要量、液量。急性期為60-80ml/kg.d,合并ARDS、肺水腫應(yīng)適當(dāng)限制液量?；謴?fù)期液量80-100ml/kg.d,不能喂養(yǎng)可鼻飼，亦可給靜脈營(yíng)養(yǎng)。對(duì)癥治療。六、新生兒感染性肺炎可發(fā)生在產(chǎn)前、分娩過(guò)程中和產(chǎn)后，故又分別稱之為宮內(nèi)感染性肺炎、產(chǎn)時(shí)感染性肺炎和生后感染性肺炎。【診斷要點(diǎn)】1．宮內(nèi)感染和產(chǎn)時(shí)感染多在生后3天內(nèi)發(fā)病，多為Gram(-)桿菌感染；一周后院外感染多為Gram(+)。病毒感染，2周內(nèi)發(fā)病多考慮為先天感染。2．常有拒乳、反響差、體溫不升或發(fā)熱等一般感染病癥和咳嗽、喘憋、嗆奶、吐沫等喚吸道病癥，重者可合并喚吸衰竭或心功不全。3．體征①喚吸增快〔>60次/min〕，不同程度的鼻扇、三凹征及發(fā)紺；②早期雙肺喚吸音粗糙，可聞及干鳴音，隨病程進(jìn)展可聽(tīng)到中小濕啰音。早產(chǎn)兒因喚吸淺表，其體征常不明顯。4．X線表現(xiàn)肺紋理增強(qiáng)及肺氣腫、雙肺點(diǎn)片狀陰影、大片狀陰影或間質(zhì)性肺炎的改變。5.其他血常規(guī)，痰培養(yǎng)，病原學(xué)檢查〔如血清病毒抗體、肺炎支原體及沙眼衣原體等抗體測(cè)定〕，疑似敗血癥者應(yīng)做血培養(yǎng)?！捐b別診斷】1．新生兒濕肺。2．新生兒?jiǎn)疚狡染C合癥。3．羊水吸入性肺炎。【治療要點(diǎn)】1．喚吸道治理體位引流，翻身拍背，及時(shí)吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物，對(duì)痰液粘稠者，可給予霧化吸入，以保持喚吸道的通暢。2．氧療伴有低氧血癥者應(yīng)給予氧療，以保持PaO2〔早產(chǎn)兒50~70mmHg，足月兒60~80mmHg〕及TcSO2〔早產(chǎn)兒85%~93%，足月兒90%~95%〕在正常范圍內(nèi)。喚吸衰竭者行機(jī)械通氣治療。3．病因治療細(xì)菌性肺炎可參照敗血癥而選擇抗生素。支原體及衣原體肺炎應(yīng)首選紅霉素。巨細(xì)胞病毒肺炎可用更昔洛偉治療。4．對(duì)癥支持療法保持熱量、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，酌情輸注新鮮血、血漿或免疫球蛋白等，以糾正貧血及提高機(jī)體的免疫功能。七、新生兒濕肺新生兒濕肺亦稱暫時(shí)性喚吸增快，系由于肺液吸取延遲而使其暫時(shí)積留于肺間質(zhì)、葉間胸膜和肺泡等處，為自限性疾病?！驹\斷要點(diǎn)】1．多見(jiàn)于足月兒、過(guò)期產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)兒、窒息及產(chǎn)婦有妊娠毒血癥的新生兒。2．生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)喚吸急促，但食奶好、哭聲響亮及反響佳，重者也伴有發(fā)紺和喚氣性呻吟，甚至發(fā)生喚吸暫停。3．體征①喚吸頻率增快〔>60次/分〕；可有不同程度的鼻扇、三凹征，重者可有發(fā)紺；②兩肺喚吸音減弱，有時(shí)可聞及細(xì)濕啰音。4．X線表現(xiàn)肺野內(nèi)可見(jiàn)斑片狀、面紗樣或云霧狀密度增高影，有時(shí)可見(jiàn)葉間胸膜積液，也可伴有肺氣腫改變?！捐b別診斷】新生兒?jiǎn)疚狡染C合癥。B組鏈球菌肺炎。羊水吸入性肺炎?！局委熞c(diǎn)】輕者無(wú)需特殊處理，注意保溫，動(dòng)態(tài)觀察血?dú)庾兓?。氧療?jiàn)〔肺炎節(jié)〕少數(shù)重者有機(jī)械通氣指征者，應(yīng)盡早喚吸機(jī)治療。八、新生兒敗血癥新生兒敗血癥是指病原體侵入血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁育及產(chǎn)生毒素，從而引發(fā)全身感染，最終出現(xiàn)全身中毒病癥，局部可合并化膿性腦膜炎?！驹\斷要點(diǎn)】1．發(fā)病特點(diǎn)生后7天內(nèi)發(fā)病者，常與產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染有關(guān)，以大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌感染為主。出生7天后發(fā)病者，多以葡萄球菌及條件致病感染為主。2．臨床表現(xiàn)早期病癥、體征均不典型。多表現(xiàn)為反響差、嗜睡、發(fā)熱或體溫不升、體重不增等。假設(shè)出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)高度疑心本?。孩冱S疸程度重、持續(xù)長(zhǎng)或退而復(fù)現(xiàn)，有時(shí)可是敗血癥的唯一表現(xiàn)；②不同程度的肝脾腫大；③出血傾向；④休克；⑤其他：硬腫、腹脹、中毒性腸麻痹等，喚吸暫停。合并肺炎、腦膜炎及壞死性小腸結(jié)腸炎等。輔助檢查5.①外周血象：白細(xì)胞總數(shù)增加〔>20×109/L〕或減少〔<5×109/L〕，桿狀核細(xì)胞增多，可見(jiàn)中毒顆?；蚩张荩“鍦p少〔<100×109/L〕；②血培養(yǎng)：應(yīng)在應(yīng)用抗生素前作，并同時(shí)作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率；③腦脊液檢查也有助于診斷，應(yīng)作為常規(guī)檢查；④病原菌抗原檢測(cè)；⑤C-反響蛋白〔CRP〕，PCT；⑥其他：血沉，α1-抗胰蛋白酶等?！局委熞c(diǎn)】抗生素治療應(yīng)用原那么：盡早用藥；靜脈、聯(lián)合用藥：病原菌未明確前可聯(lián)合使用青霉素及氨基糖甙類，但后者可能產(chǎn)生耳毒性，應(yīng)慎重使用。病原菌明確后可根據(jù)藥敏試驗(yàn)而選擇；③療程足：血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)治療5~7天，血培養(yǎng)陽(yáng)性者，至少需10~14天，有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上；并發(fā)癥的處理糾正休克、去除感染灶及減輕腦水腫等。免疫支持療法靜脈輸注免疫球蛋白，成分輸血；九、新生兒肺透明膜病新生兒肺透明膜病〔HMD〕主要表現(xiàn)為生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性喚吸困難，發(fā)病率與胎齡成反比，也可發(fā)生于糖尿病母親嬰兒及剖宮產(chǎn)兒。【病因及發(fā)病機(jī)制】本病是由于肺外表活性物質(zhì)〔PS〕缺乏引起的，PS缺乏使肺泡外表張力增高，肺泡萎陷，肺不張，形成肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路。導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和代謝性酸中毒；進(jìn)一步損害肺泡和肺血管，最終導(dǎo)致血漿蛋白和細(xì)胞滲入肺泡，沉著并形成透明膜，同時(shí)缺氧和酸中毒損害全身器官系統(tǒng)，導(dǎo)致多器官功能障礙。早產(chǎn)兒特別是孕周＜35周的早產(chǎn)兒，由于肺不成熟，PS缺乏，易發(fā)生本病，胎齡越小，發(fā)病率越高。糖尿病母親的嬰兒由于體內(nèi)胰島素水平較高，可拮抗腎上腺皮質(zhì)激素，抑制肺成熟和PS分泌，雖然嬰兒體重較大，但肺不成熟，發(fā)病率亦較高；選擇性剖宮產(chǎn)兒由于無(wú)應(yīng)激反響，同時(shí)肺液排出減少等，亦易患本病；此外，圍生期缺氧、家族中曾有同樣病史等均為發(fā)病的危險(xiǎn)因素。【診斷】〔一〕病癥生后6～12小時(shí)出現(xiàn)喚吸困難，進(jìn)行性加重，假設(shè)有圍生期窒息史，可能更早發(fā)病?；純撼霈F(xiàn)反響弱，呻吟，吐沫，青紫等?！捕丑w征進(jìn)行性加重的喚吸困難并伴喚氣性呻吟，吸氣性三凹征，青紫但吸氧不易緩解，嚴(yán)重者喚吸減慢，節(jié)律不整，喚吸暫停。由于嚴(yán)重缺氧和酸中毒，患兒可出現(xiàn)反響遲鈍、肌張力低下、體溫不升、心功能衰竭、休克等。體格檢查有雙肺喚吸音減低，深吸氣時(shí)聽(tīng)到細(xì)濕啰音應(yīng)警覺(jué)合并肺水腫或肺出血。病情于第24～48小時(shí)達(dá)頂峰，假設(shè)無(wú)喚吸支持，多于3天內(nèi)死于喚吸衰竭?！踩硨?shí)驗(yàn)室檢查1．胸部X線檢查有特征性改變，X線表現(xiàn)與臨床病情程度一致。分四期〔級(jí)〕：Ⅰ期：兩肺細(xì)小顆粒網(wǎng)狀陰影，分布較均勻，心影清楚，支氣管充氣征不明顯。Ⅱ期：兩肺見(jiàn)較大密集的顆粒網(wǎng)狀陰影，肺透光度減低，可見(jiàn)支氣管充氣征。Ⅲ期：全肺透光度明顯減低，呈磨玻璃樣，橫膈及心界模糊，支氣管充分氣征明顯。Ⅳ期：全肺野一致性密度增高，完全變白，膈面和心影看不見(jiàn)，支氣管充氣征更明顯或消失〔發(fā)生肺水腫或出血〕。2．泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)對(duì)疑心可能發(fā)生肺透明膜病〔HMD〕的患兒生后30分鐘內(nèi)取胃液0.5～1.0ml加等量95%酒精于試管內(nèi)，用力振蕩15秒鐘，靜立15分鐘后觀察試管內(nèi)泡沫多少?！?〕〔一〕：無(wú)泡沫?！?〕〔＋〕：試管液面周邊1/3至有小泡沫?！?〕〔＋＋〕：試管液面周邊＞1/3至整個(gè)管周有一層泡沫?！?〕〔＋＋＋〕：試管周邊有較厚泡沫層。其中〔－〕為支持HMD診斷；〔＋〕或〔＋＋〕為可疑；〔＋＋＋〕可排除HMD。3．動(dòng)脈血?dú)夥治鍪舅嶂卸荆脱跹Y等?！菜摹宠b別診斷1．羊水及胎糞吸入綜合征多見(jiàn)于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，病史中往往有胎兒窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎盤(pán)功能不良、難產(chǎn)等。發(fā)病早，胎糞吸入者有胎糞污染羊水病史。體格檢查和胸部X線檢查可幫助鑒別。2．新生兒肺出血患兒出現(xiàn)反響弱、氣促、呻吟、青紫、喚吸困難等，體格檢查肺部可聞及細(xì)濕啰音，嚴(yán)重者口、鼻流出血性物，或經(jīng)氣管插管可吸出血性物。胸部X線檢查顯示斑片狀陰影，嚴(yán)重者可有“白肺〞。3．B組β溶血性鏈球菌感染宮內(nèi)感染或分娩時(shí)感染B組β溶血性鏈球菌所致肺炎或敗血癥，病癥和胸片與HMD有時(shí)不易鑒別，應(yīng)注意有無(wú)胎膜早破或母孕末期及產(chǎn)時(shí)感染史，患兒有無(wú)感染中毒病癥，做血常規(guī)、C反響蛋白〔CRP〕、血培養(yǎng)等以資鑒別，對(duì)疑心者應(yīng)同時(shí)應(yīng)用青霉素治療?！局委煛?．支持治療及護(hù)理應(yīng)同早產(chǎn)兒加強(qiáng)護(hù)理。〔1〕保溫：最好將患兒置于輻射式奪救臺(tái)上，可監(jiān)測(cè)體溫，又便于奪救和護(hù)理，保持患兒體溫36～37℃之間?！?〕營(yíng)養(yǎng)及保持水、電解質(zhì)平衡：因患兒有缺氧、復(fù)蘇奪救的過(guò)程，為防止發(fā)生新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎〔NEC〕，應(yīng)適當(dāng)延遲經(jīng)口喂養(yǎng)。如患兒已經(jīng)排胎便，腸鳴音正常，一般情況穩(wěn)定，可給鼻飼喂奶，每次2～3ml，每2～3小時(shí)一次。然后根據(jù)患兒耐受情況每天增加奶量，以每次增加2～5ml為宜，缺乏局部經(jīng)靜脈補(bǔ)充。HMD患兒對(duì)液體的負(fù)荷耐受差，液體過(guò)多可引起肺水腫、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放以及支氣管肺發(fā)育不良等，因此應(yīng)控制液量。生后3天之內(nèi)液量應(yīng)控制在60～80ml/〔㎏·d〕，3天后可漸增至80～100ml/〔㎏·d〕，但還要根據(jù)患兒代謝情況以及不顯性失水喪失的多少而增減液量。生后1～2天可以加用氨基酸液和脂肪乳劑，以保證攝入足夠的熱量?！?〕保持血壓和血容量：應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，在發(fā)生肺出血、顱內(nèi)出血、NEC、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，血壓可下降。應(yīng)給予擴(kuò)容，同時(shí)給多巴胺、多巴酚丁胺5～10μg/(kg·min)，靜脈輸入，使收縮壓保持在40～50mmHg(5.3～6.7kPa)以上?！?〕抗生素：因?qū)m內(nèi)肺炎，特別是B組溶血性鏈球菌感染，易與HMD混淆，且機(jī)構(gòu)通氣又增加了感染的時(shí)機(jī)，因此應(yīng)給抗生素治療，以后應(yīng)定期做痰培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏銳選擇適當(dāng)?shù)目股亍?．氧療和機(jī)械通氣氧療目的：保持PaO2在60～80mmHg(8.0～10.7kPa)。出生體重＞1500元，X線表現(xiàn)為Ⅰ—Ⅱ期病變的患兒，可用箅塞作持續(xù)氣道正壓〔CPAP〕治療。治療成功的關(guān)鍵是早期應(yīng)用和保持正壓的持續(xù)性。CPAP的壓力5～8H2O(0.049～0.079kPa)，吸入氧濃度〔FiO2〕以保持PaO2在60～80mmHg即可?！?〕機(jī)械通氣指征〔具以下任何一條〕：1〕用CPAP壓力＞8cmH2O(0.079kPa)，F(xiàn)iO2為80%，PaO2＜50mmHg。2〕反復(fù)發(fā)作喚吸暫停。3〕嚴(yán)重Ⅱ型喚衰，PaCO2＞70mmHg〔9.3kPa〕。4〕X線胸片有Ⅱ－Ⅲ期以上病變，并且發(fā)病較早，進(jìn)展較快。5〕體重＞1500克?！?〕喚吸器參數(shù)初調(diào)參考值：FiO260%～80%，吸氣峰壓〔PIP〕20～25㎝H2O(0.196～0.245kPa)，喚氣末正壓〔PEEP〕4～6㎝H2O(0.039～0.058kPa)，喚吸頻率30～40次/分，吸/喚比1︰〔1.0～1.5〕。用喚吸機(jī)后應(yīng)定期復(fù)查血?dú)猓鶕?jù)血?dú)庹{(diào)整喚吸器參數(shù)。〔3〕本卷須知：1〕病初期病情最重，往往需要較高的條件，假設(shè)FiO2已達(dá)95%，PIP為30㎝H2O(0.294kPa)，PEEP為6㎝H2O，動(dòng)脈血氧分壓〔PaO2〕低偏低40～50mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度〔SaO2〕85%～90%，PaCO2偏高60～65mmHg，這是可允許的，不必再增加壓力，防止產(chǎn)生氣壓傷。2〕48～72小時(shí)后，病變逐漸恢復(fù)，此時(shí)應(yīng)及時(shí)降低喚吸器參數(shù)，先降低對(duì)患者危險(xiǎn)大、容易引起合并癥的，如FiO2和壓力。3〕HMD初期肺部無(wú)合并感染和肺不張的，可減少注水、拍背吸痰的次數(shù)，防止過(guò)多刺激患兒及注水多而影響外表活性物質(zhì)的產(chǎn)生。4〕無(wú)合并癥的患兒，一般在3天后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸降低喚吸器參數(shù)直至撤離喚吸器。撤機(jī)后可繼續(xù)用鼻塞CPAP輔助喚吸，便于病情進(jìn)一步恢復(fù)。5〕影響喚吸器撤離的主要因素是并發(fā)癥。急性并發(fā)癥有氣漏、肺部感染、肺出血、顱內(nèi)出血、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放。慢性并發(fā)癥有支氣管肺發(fā)育不良、氣管軟化或狹窄等。以上并發(fā)癥使得用機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)，或撤機(jī)后再次氣管插管機(jī)械通氣，因此應(yīng)積極預(yù)防。3．外表活性物質(zhì)〔PS〕替代療法目前國(guó)內(nèi)外已有數(shù)種不同制劑。天然PS〔豬肺或牛肺PS〕，首劑120～200mg/㎏。還可應(yīng)用第2或3次〔一般不超過(guò)3次〕，間隔6～12小時(shí)，劑量100～120mg/㎏。藥液通過(guò)氣管插管注入，為便其均勻分布各肺葉，可分次改變體位注入，給藥后應(yīng)用100%純氧，手控氣囊加壓給氧，使藥物學(xué)入肺泡。有效者1～2小時(shí)后喚吸困難減輕，血?dú)飧纳?，胸片好轉(zhuǎn)，可降低喚吸器參數(shù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。如病情出現(xiàn)反復(fù)，可再給第2或3次。【并發(fā)癥及處理】1．新生兒氣漏由復(fù)蘇或正壓通氣引起，需密切監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整喚吸器參數(shù)，必要時(shí)做胸腔閉式引流。2．新生兒肺炎如喚吸機(jī)相關(guān)肺炎。應(yīng)做痰培養(yǎng)，及時(shí)調(diào)整骯生素的使用，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防醫(yī)院感染。3．支氣管肺發(fā)育不良由早產(chǎn)兒長(zhǎng)期應(yīng)用喚吸機(jī)、氧療、液體過(guò)多等引起。十、胎糞吸入綜合征胎糞吸入綜合征〔MAS〕常見(jiàn)于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，由于胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息，排出胎糞，污染羊水，又吸入后導(dǎo)致?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中發(fā)生窒息，出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，肛門(mén)括約肌松馳，使大量胎糞排出，同時(shí)可刺激胎兒?jiǎn)疚袠?，誘發(fā)胎兒喘息樣喚吸，吸入含胎糞的羊水。因此，MAS的形成應(yīng)存在以下因素：①有明確圍生期缺氧因素；②大多數(shù)羊水重度污染；③胎心監(jiān)測(cè)有反常；④出生時(shí)有窒息?！驹\斷】〔一〕病癥如果出生時(shí)進(jìn)行了正確的復(fù)蘇，將胎糞盡量從氣道去除干凈，臨床可無(wú)病癥。如果有較多胎糞吸入，表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)喚吸困難，呻吟，青紫?！捕丑w征患兒皮膚、指甲、外耳道、臍帶、胎盤(pán)均被胎糞染成黃綠色，氣管內(nèi)可吸出含胎糞的羊水。胸部飽滿，可聞及干濕啰音，重者還可發(fā)生氣胸、縱隔氣腫以及持續(xù)肺動(dòng)脈高壓〔PPHN〕、急性喚吸窘迫綜合征〔ARDS〕等合并癥，危及患兒生命。〔三〕實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線檢查，表現(xiàn)為：01．輕度肺紋理粗，輕度肺氣腫，心影正常。2．中度肺部有粗顆粒影或片狀、團(tuán)塊狀陰影或有節(jié)段肺不張及透亮區(qū)，心影?？s小。3．重度兩肺廣泛粗顆粒影或斑片狀陰影及肺氣腫現(xiàn)象。有時(shí)可見(jiàn)肺不張和炎癥融合的大片狀陰影。常并發(fā)氣漏，表現(xiàn)為氣胸或縱隔氣腫。合并ARDS時(shí)，表現(xiàn)為廣泛肺突變，甚至“白肺〞，可見(jiàn)支氣管充氣影等。〔四〕鑒別診斷1．新生兒羊水吸入性肺炎多見(jiàn)于自然分娩兒，特別是有圍生期窒息患兒，羊水無(wú)明顯糞染?；純嚎沙霈F(xiàn)喚吸急促、青紫、肺部啰音等，胸片多見(jiàn)兩下肺野片狀影，尤以內(nèi)帶明顯。2．新生兒肺炎〔感染性〕宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)感染可引起本病。母親可有圍生期發(fā)熱、早破水等感染史?；純嚎沙霈F(xiàn)氣促、青紫、肺啰音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染中毒病癥甚至發(fā)生喚吸衰竭。胸片示斑片狀影，外周血白細(xì)胞升高或降低，CRP升高?！局委煛?．清理喚吸道在胎頭娩出而肩未娩出時(shí)，應(yīng)立刻用較粗的吸管吸凈口咽及上氣道內(nèi)的胎糞和羊水。胎兒娩出后，假設(shè)無(wú)喚吸或膚色蒼白或四肢松軟〔說(shuō)明新生兒“無(wú)活力〞〕，應(yīng)立刻在直接喉鏡下行氣管插管吸引，盡可能將氣管內(nèi)的羊水、胎糞吸凈。但注意動(dòng)作要迅速，盡量縮短患兒缺氧時(shí)間。重癥MAS應(yīng)立刻送入新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房〔NICU〕進(jìn)行救治，患兒住進(jìn)NICU之后還可以行氣管插管沖洗胎糞，每次注入無(wú)菌生理鹽水1ml，翻身拍背，反復(fù)沖洗吸引，直至吸出物清晰。2．氧療和喚吸支持戰(zhàn)根據(jù)血?dú)夥治黾芭R床情況給予不同的喚吸支持。〔1〕輕癥可給予普通吸氧。〔2〕發(fā)生Ⅰ型喚吸衰竭可用NCPAP：FiO040%～60%，PEEP壓力2～4cmH2O(1cmH2O=98.07Pa)，流速8～10L/min，以利于CO2排出。而NCPAP的吸入氧濃度(FiO2)＞60%，壓力＞4cmH2O時(shí)，PaO2＜50mmHg(1mmHg=0.133kPs)，PaCO2＞60mmHg需行機(jī)械通氣治療?！?〕機(jī)械通氣：方式為間歇性正壓通氣〔IPPA〕+喚氣末正壓〔PEEP〕。工作參數(shù)可根據(jù)病情確定，如病情以肺氣腫為主，血?dú)庖訮aCO2增高為主，那么初調(diào)壓力應(yīng)稍低：PIP20～25㎝H2O，PEEP2～3㎝H2O，喚吸頻率40～60次/分，適當(dāng)延長(zhǎng)喚氣時(shí)間，吸/喚比為1︰〔1.2～1.5〕〔頻率≥60次/分，吸/喚比為1︰1〕，以利于CO2排出；如病變以肺不張為主，血?dú)庖訮aCO2降低為主，那么初調(diào)壓力可稍高：PIP25～30㎝H2O，PEEP2～5㎝H2O，頻率35～40次/分。吸氣時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，吸/喚比為1︰〔1～1.2〕。注意PEEP不宜＞5㎝H2O，否那么不利于CO2排出，并且造成肺泡過(guò)度擴(kuò)張，影響肺順應(yīng)性和使通氣/血流比例失調(diào)加重。還可摘用高頻通氣〔HFV〕治療。HFV利于氧的彌散，減少氣壓傷的危險(xiǎn)性，同時(shí)不斷的振蕩可使肺內(nèi)胎糞松動(dòng)更易于吸出。3．綜合治療和監(jiān)護(hù)〔1〕監(jiān)護(hù)：體溫、心率、喚吸、血壓、血?dú)?、水電解質(zhì)和代謝平衡。因此病患兒有缺氧史，因此應(yīng)重點(diǎn)觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化道、腎臟等器官系統(tǒng)有無(wú)合并癥發(fā)生?！?〕保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1〕注意體溫，體溫保持在36～37℃之間。2〕保持血壓和各臟器灌注，如有循環(huán)障礙或休克表現(xiàn)，應(yīng)給予擴(kuò)容，同時(shí)可給多巴胺5～10μg/(kg·min)，多巴酚丁胺5～10μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈輸入。3〕保持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡：早期〔生后1周之內(nèi)〕應(yīng)控制液體量[60～80ml(kg·d)]、糾正低血糖，低血鈣等。有代謝性酸中毒者可給堿性液糾正，缺氧嚴(yán)重暫不能經(jīng)口喂養(yǎng)或經(jīng)口喂養(yǎng)缺乏時(shí)，應(yīng)加局部或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)?！?〕抗生素應(yīng)用：因此病患兒均經(jīng)過(guò)奪救復(fù)蘇，增加了感染時(shí)機(jī)，因此呆應(yīng)用抗生素。同時(shí)積極監(jiān)測(cè)感染，查找病原菌，以及時(shí)選用或更換敏銳藥物?！?〕PS應(yīng)用：目前有研究說(shuō)明MAS時(shí)，補(bǔ)充PS可取得一定療效，能縮短病程，減少并發(fā)癥和縮短用喚吸機(jī)時(shí)間。最好在生后6小時(shí)內(nèi)給予，每次150mg/kg，每6小時(shí)一次，約3～4次?！静l(fā)癥及處理】1．腦缺氧、腦水腫患兒煩燥不安或驚厥，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、脫水劑。2．氣胸?zé)o機(jī)械通氣時(shí)，如果氣胸是非張力性的、單側(cè)的、肺壓縮＜50%，可嚴(yán)密觀察，保持患兒安靜。一般1～2天可自行吸取。如在機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生氣胸，因有正壓通氣，故氣胸均是張力性的，必須做胸腔式引流，也可改用HFV。3．PPHN經(jīng)上述治療患兒仍持續(xù)嚴(yán)重低氧血癥應(yīng)考慮并發(fā)本癥。十一、新生兒肺出血新生兒肺出血指大量出血占兩葉肺以上，發(fā)生在種疾病的垂危狀態(tài)，是一種嚴(yán)重的綜合征，早產(chǎn)兒較足月兒更多見(jiàn)?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】本病的發(fā)生在新生兒期有兩個(gè)頂峰，第一頂峰發(fā)生在生后第1天，約占50%；第二頂峰在生后6～7天，約占25%。主要原因?yàn)椋?．圍生期缺氧是第一頂峰的主要原因，原發(fā)疾病以窒息、RDS、MAS、肺發(fā)育不良，顱內(nèi)出血等嚴(yán)重缺氧性疾病為主。2．感染是第二頂峰的主要原因。3．低體溫多見(jiàn)于早產(chǎn)兒硬腫癥的終末期。4．充血性心力衰竭常內(nèi)陸于早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉〔PDA〕及較嚴(yán)重的先天性心臟病患兒等?！驹\斷】〔一〕病癥反響弱，喚吸急促，呻吟，發(fā)紺，嚴(yán)重者口、鼻腔出血?！捕丑w征1．喚吸障礙加重在較嚴(yán)重原發(fā)病的根底上出現(xiàn)喚吸暫停、喚吸困難、呻吟、發(fā)紺。2．咯血從鼻腔、口腔流血或血性液體，或于吸痰、插管時(shí)可及出血性分泌物，甚至口鼻噴血。3．全身病癥皮膚蒼白、發(fā)花，局部患兒有出血點(diǎn)，反響低下、呈休克狀態(tài)。4．肺部體征喚吸音減低，可聞及密集細(xì)濕啰音。應(yīng)注意的是患兒早期不一定有咯血病癥，如病情突然加重，同時(shí)肺部出現(xiàn)細(xì)濕啰音，應(yīng)高度疑心肺出血，及早治療?！踩硨?shí)驗(yàn)室檢查1．胸部X線檢查無(wú)特異性，可表現(xiàn)為斑片狀陰影，大小不一，密度均勻，可廣泛分布于兩肺，也可只局限某一肺葉，大量出血時(shí)，可見(jiàn)“白肺〞，同時(shí)可能有肺部原發(fā)病的表現(xiàn)。X線表現(xiàn)變化較快，陰影可在2～3天吸取，與肺炎病變不同。2．血液檢查嚴(yán)重者可出現(xiàn)血色素下降，有些患兒出現(xiàn)凝血功能障礙?！菜摹宠b別診斷1．口、鼻腔出血多為損傷所致。一般情況較肺出血輕，肺內(nèi)無(wú)明顯啰音。2．消化道出血表現(xiàn)為嘔血、便血，嚴(yán)重者亦可有反響弱、面色白、休克表現(xiàn)；胃管中可見(jiàn)血性物質(zhì)。胸片有助于鑒別?！局委煛?．積極治療原發(fā)病針對(duì)引起肺出血的高危因素如感染、缺氧、寒冷、心衰、PDA、出凝血機(jī)制障礙等，摘取相應(yīng)措施，同時(shí)對(duì)易感患兒高度警覺(jué)，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療，2．綜合治療保溫、供氧、糾正酸中毒，適當(dāng)控制入量，液量80～100ml(kg·d)，出血引起貧血者可輸新鮮血，血壓下降可給血管活性藥多巴胺、多巴酚丁胺5～10μg/(kg·min)輸入，心功能不良給強(qiáng)心劑等。3．止血藥應(yīng)用氣管滴入血凝酶〔立止血〕0.2U加注射用水1ml，或1︰10000腎上腺素0.1～0.3ml/kg，可重復(fù)2～3次。同時(shí)可立止血0.5U加注射用水2ml靜脈給藥。4．正壓通氣對(duì)疑心肺出血的患者，可早期應(yīng)用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣〔NCPAP〕，壓力6～8㎝H2O，配合其他治療，可控制病情。但對(duì)已經(jīng)有口鼻腔出血或病變廣泛的患者必須立刻行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。方式：IPPV＋PEEP；初調(diào)值：Fi0260%～80%，PIP25～30cmH2O，PEEP5～7cmH2O,頻率40次/分，吸/喚比為1︰1。用機(jī)30～40分鐘后，假設(shè)PaO2仍低于正常，可適當(dāng)增加吸氧濃度和通氣壓力。但應(yīng)注意發(fā)生氣壓傷的可能性亦增加。在機(jī)械通氣過(guò)程中，假設(shè)初期氣管內(nèi)吸出較多血性分泌物時(shí)，可先減少吸痰，氣管內(nèi)滴入止血藥后，用復(fù)蘇氣囊加壓給氧30秒，否那么越抽吸可能出血越多。以后每次吸痰時(shí)，如有新鮮出血，還可行氣管插管內(nèi)滴腎上腺素，沒(méi)有新鮮出血后應(yīng)加強(qiáng)拍背吸痰，防止血痂阻塞氣道。肺出血患兒行機(jī)械通氣時(shí)，容易發(fā)生過(guò)度通氣，當(dāng)PaCO2＜30mmHg，可使腦血流減少，為防止其發(fā)生，可減少喚吸頻率或在氣管導(dǎo)管和喚吸機(jī)之間加延長(zhǎng)管〔10～20㎝〕，以增加通氣死腔，減少CO2排出。當(dāng)PaO2穩(wěn)定在50mmHg以上時(shí)，可逐漸降低喚吸器條件，待氣管內(nèi)血性分泌物消失、肺部啰音消失、胸部X線好轉(zhuǎn)后可考慮撤離喚吸器。拔除氣管插管后繼續(xù)使用鼻塞持續(xù)氣道正壓〔CPAP〕穩(wěn)固治療。【并發(fā)癥及處理】1．休克由缺氧、感染、失血等因素引起，需監(jiān)測(cè)血壓，糾正缺氧，補(bǔ)充血容量，輸血，還可應(yīng)用血管活性藥物等治療。2．腦缺氧、腦水腫患兒煩躁不安或驚厥，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，脫水劑。十二、新生兒氣漏新生兒氣漏是指由于肺泡內(nèi)空氣外漏而造成的病癥，包括肺間質(zhì)氣腫、氣胸、氣腹癥、心包囊積氣、縱隔腔積氣、皮下氣腫與全身性空氣栓塞癥?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】通常與過(guò)高的壓力或不均勻的換氣有關(guān)，但亦可為自發(fā)性，無(wú)明顯外因。其高危因素有：1．喚吸道疾病氣道梗阻；肺代償性過(guò)度充氣，如肺發(fā)育不全、肺不張等；肺部疾患，如肺透明膜病、吸入綜合征、肺部感染、慢性肺疾病等。2．出生時(shí)急救復(fù)蘇，醫(yī)源性肺臟破裂。3．應(yīng)用喚吸器吸氣壓力過(guò)高；喚氣末期壓力過(guò)高；喚吸不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗；氣管插管位置不當(dāng)?shù)取?．其他對(duì)側(cè)膈疝；先天腎發(fā)育畸形；神經(jīng)肌肉性疾病等?！驹\斷】〔一〕病癥輕者可無(wú)病癥；重者可出現(xiàn)氣促，喘憋，青紫，喚吸停止?！捕丑w征1．肺間質(zhì)氣腫多與喚吸器使用有關(guān)，早產(chǎn)的嬰兒因肺臟含較多的結(jié)締組織以及肺泡發(fā)育不完善，故發(fā)生肺間質(zhì)氣腫的危險(xiǎn)性較高。肺間質(zhì)氣腫較輕的，常無(wú)明顯病癥。病變較廣泛的，患兒表現(xiàn)為喚吸窘迫，喚吸音減低。血?dú)饪沙霈F(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。胸部X線可確診，表現(xiàn)為過(guò)度膨脹的肺組織中，多處出現(xiàn)小氣囊而形成網(wǎng)狀影。2．縱隔積氣常因肺泡破裂后，空氣經(jīng)由縱隔腔胸膜的破孔進(jìn)入縱隔腔而形成。少數(shù)病例那么由食管破裂引起。少量縱隔腔積氣在臨慶上無(wú)病癥。積氣量多那么引起喚吸困難、青紫、聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)。胸部X線可看見(jiàn)集于縱隔腔的空氣而確診。另一特殊表現(xiàn)為空氣圍繞于胸腺四周，將胸腺抬起，而形成“船帆樣〞陰影。3．氣胸發(fā)病率在新生兒約為1%。局部患兒為無(wú)明顯外在因素的自發(fā)性所胸，常病情輕微，病癥不明顯；患有肺透明膜病、肺炎或胎糞吸入綜合征的嬰兒，氣胸的危險(xiǎn)性大大增加。喚吸器正壓通氣的使用使之發(fā)生率增加，約為20%～40%。氣胸對(duì)心肺功能影響的大小，視胸腔氣體量的大小、氣胸形成的快慢及原發(fā)肺部病變的嚴(yán)重程度而不同。較重且發(fā)生較快的氣胸可出現(xiàn)喚吸窘迫，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)發(fā)紺、心跳緩慢或喚吸暫停。臨床可見(jiàn)患側(cè)胸廓飽滿、聽(tīng)診喚吸音減弱、叩診呈鼓音，左側(cè)氣胸聽(tīng)診心臟時(shí)，心遙遠(yuǎn)、心音右移等。4．心包腔積氣較少見(jiàn)，甚少自發(fā)性，一般為喚吸器使用或急救不當(dāng)引起，常伴有其他氣漏現(xiàn)象。小量積氣可無(wú)病癥，嚴(yán)重者可壓迫心臟，引起心排出量減少、心率減慢甚至心搏驟停等。5．全身性空氣栓塞為罕見(jiàn)、死亡率極高的病癥。由過(guò)高的喚吸器壓力引起，故常伴有其他氣漏的現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)為病情急速惡化而出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺、低血壓與心跳緩慢，患兒可于數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)死亡。6．皮下氣腫觸診時(shí)可于皮下摸到有如碎冰、握雪的感覺(jué)，需注意其他合并出現(xiàn)的氣漏病癥?！踩硨?shí)驗(yàn)室檢查1．胸部X線胸部X線可明確診斷。2．透照法應(yīng)用冷光源透照胸部患側(cè)，可幫助確定氣胸部位，可用于危重不便移動(dòng)、又無(wú)條件床連拍片的患兒。3．血?dú)夥治鲚p者無(wú)反常，重者可有喚吸衰竭的血?dú)獗憩F(xiàn)。4．超聲學(xué)檢查可幫助診斷?！菜摹宠b別診斷1．先天性肺囊腫胸片、胸部CT、超聲檢查有助于明確診斷。2．大葉性肺氣腫胸片、胸部CT、超聲檢查有助于明確診斷?！局委煛?．治療原發(fā)病。2．針對(duì)不同類型氣漏進(jìn)行治療?！?〕肺間質(zhì)氣腫：使用喚吸器的，在可能范圍內(nèi)，先增加喚吸頻率與氧濃度，以降低吸氣壓力與喚氣末正壓，嚴(yán)重病便可使用高頻通氣；讓患側(cè)肺部位于低處，有助于嚴(yán)重氣腫的自然消退。輕微的肺間質(zhì)氣腫可于數(shù)天內(nèi)自然消退。出生體重低于1500克的嬰兒，如出現(xiàn)肺間質(zhì)氣腫，那么病死率可明顯增高，存活者發(fā)生肺支氣管發(fā)育不良的時(shí)機(jī)亦較高?！?〕縱隔積氣：縱隔積氣常不需加以特殊處理，對(duì)肺功能并無(wú)多大改變，需加以監(jiān)測(cè)，如肺功能受損那么需引流，用喚吸器患者應(yīng)盡量減低喚吸器壓力。〔3〕氣胸：臨床無(wú)產(chǎn)病癥的氣胸可密切觀察，嚴(yán)重者應(yīng)穿刺抽氣以緩解病癥；對(duì)于正使用喚吸器或氣胸持續(xù)加重〔多為張力性氣胸〕的患兒，可放置胸腔閉式引流管行持續(xù)引流，進(jìn)針位置一般為患側(cè)銷(xiāo)骨中線第二肋間?！?〕心包腔積氣：無(wú)病癥者僅支持治療即可。然而對(duì)于伴有心排出量降低或心臟功能受損的患兒，那么需要緊急以空針將空氣抽出。進(jìn)針位置從劍突下方，針尖朝左肩的方向進(jìn)入心包腔?！?〕全身性空氣栓塞：無(wú)特效治療，主要是對(duì)癥、支持治療?！?〕皮下氣腫：無(wú)特別治療。十三、新生兒胸腔積液新生兒胸腔積液包括膿胸，乳糜胸。一、膿胸和膿氣胸膿胸(empyema)是胸膜急性感染，并有胸腔積膿，假設(shè)并有氣體蓄積那么為膿氣胸?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】因肺炎、肺膿腫或敗血癥的病原菌〔以葡萄球菌、肺炎球菌及大腸桿菌多見(jiàn)〕經(jīng)血行或淋巴管侵及胸膜所致；亦可由鄰近臟器或組織的感染蔓延，如縱隔炎、隔下膿腫、肝膿腫等；或因產(chǎn)時(shí)胸部創(chuàng)傷、外科手術(shù)并發(fā)癥等合并感染所致。假設(shè)肺膿腫或感染的肺囊腔破裂可以形成膿氣胸；假設(shè)膿胸破入肺組織或與支氣管通連，那么發(fā)生支氣管、肺-胸膜瘺；假設(shè)膿胸向胸壁破潰，稱自潰性膿胸，形成包裹稱包裹性膿胸?！驹\斷】〔一〕病癥患兒可在原發(fā)病病癥根底上，病情加重，出現(xiàn)反響弱、喚吸急促、明顯喚吸困難、青紫等，同時(shí)伴有感染中毒病癥?！捕丑w征喚吸急促，心率快，患側(cè)叩診濁音，膿氣胸時(shí)胸上部叩診鼓音，聽(tīng)診喚吸音減低，發(fā)生張力性膿氣胸時(shí)可突然喚吸困難加重、發(fā)紺、甚至休克等?！踩硨?shí)驗(yàn)室檢查1．胸部X線檢查患側(cè)呈大片均勻陰影，大量積膿時(shí)縱隔向?qū)?cè)移位；膿氣胸時(shí)見(jiàn)氣液平面；包裹性膿胸，可見(jiàn)邊緣清楚的陰影。2．超聲檢查B超定位穿刺可明確診斷。3．外周血白細(xì)胞增多，以中性粒細(xì)胞增多為主，C反響蛋白〔CRP〕增高，還可有血小板降低等感染征象。4．胸腔穿刺抽得膿液確診膿胸，膿液培養(yǎng)可確定病原菌和敏銳抗生素?！菜摹宠b別診斷1．肺膿腫病變局限在肺野范圍內(nèi)，可多發(fā)病灶，胸片、胸部CT可幫助診斷。2．心包積液心前區(qū)無(wú)明顯心尖搏動(dòng)，心音遙遠(yuǎn)，胸片和超聲檢查可幫助診斷。3．肺大皰主要表現(xiàn)為缺氧，喚吸困難，感染征象不明顯。胸片、肺部CT可幫助診斷。4．先天性囊腫病變較廣泛者在新生兒期即可出現(xiàn)喚吸困難，青紫等，有些還可繼發(fā)感染而臨床表現(xiàn)類似肺炎，體征亦可表現(xiàn)患側(cè)喚吸音減低、聞及啰音、叩診濁音或遇較大張力性囊腫時(shí)叩診鼓音。與肺炎合并膿胸或膿氣胸不易區(qū)別，診斷不清時(shí)應(yīng)做胸部CT，可清楚顯示囊腫部位、大小、數(shù)量、病變范圍等?！局委煛?．排出膿液同時(shí)做膿液培養(yǎng)和藥物敏銳試驗(yàn)?！?〕胸腔穿刺：每次穿刺前透視定位〔選取積液陰暗區(qū)中心〕，假設(shè)液體多，可在患側(cè)腋前線或腋中線第4肋間穿刺，針尖緊貼下一肋上緣刺入胸腔，應(yīng)盡量將膿液抽盡。抽膿后可復(fù)查胸透或B超，觀察膿液增長(zhǎng)情況，可反復(fù)穿刺抽膿，膿液稠厚者還可用生理鹽水沖冼?！?〕胸腔閉式引流：假設(shè)膿液較多，應(yīng)行胸腔閉式引流。用專用引流管，穿刺位置同上，接引流瓶后，可見(jiàn)膿液流出。治療過(guò)程中，引流管應(yīng)保持通暢，并注意護(hù)理，防止脫管。當(dāng)感染已控制，胸片或B超顯示積膿消失、肺葉擴(kuò)張后，可拔管。2．手術(shù)治療較大的支氣管胸膜瘺，或包裹性膿腫、胸膜明顯增厚纖維化等情況下，急性感染已控制，全身一般情況較好時(shí)，可行胸膜臟層纖維板剝除、支氣管瘺結(jié)扎或局部肺葉切除術(shù)。3．積極控制感染選用對(duì)病原菌敏銳的抗生素靜脈用藥，療程3～4周。4．支持療法可給腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。喚吸道病癥明顯時(shí)，應(yīng)給予喚吸支持和加強(qiáng)喚吸道治理。【并發(fā)癥及處理】1．新生兒膿毒癥對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行穿刺、引流，做細(xì)菌學(xué)檢查，根據(jù)結(jié)果選用敏銳抗生素積極控制感染。2．新生兒休克由缺氧、感染等因素引起，需監(jiān)測(cè)血壓，糾正缺氧，補(bǔ)充血容量，積極抗感染，還可應(yīng)用血管活性藥物等治療。二、乳糜胸新生兒乳糜胸(chylothorax)是由于淋巴液漏入胸腔引起。新生兒乳糜胸預(yù)后常較好，半數(shù)以上能自愈。大多數(shù)患兒用內(nèi)科保守療法治愈，僅少數(shù)病例需手術(shù)治療?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】1．病因任何原因〔包括疾病和損傷〕引起胸導(dǎo)管或胸腔內(nèi)大淋巴管破裂時(shí)，都可造成乳糜胸，如產(chǎn)傷、臀位產(chǎn)、胸部損傷、心胸手術(shù)損傷胸導(dǎo)管及先天性淋巴管反常等。但多數(shù)乳糜胸常無(wú)明確病因。〔1〕先天性乳糜胸：系淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育反常，多于出生后〔有些在宮內(nèi)〕發(fā)現(xiàn)有單側(cè)或雙側(cè)乳糜胸?！?〕創(chuàng)傷性乳糜胸：主要由于產(chǎn)傷發(fā)臀位牽引或復(fù)蘇操作等造成胸部、頸部外傷所致。〔3〕手術(shù)后乳糜胸：在胸導(dǎo)管附近的手術(shù)操作可能損傷胸導(dǎo)管主干及分支，如在新生兒期進(jìn)行胸部或心臟手術(shù)后，乳糜胸的發(fā)病率有所增加，常在術(shù)后3～14日發(fā)生?！?〕自發(fā)性乳糜胸：指原因不明者，本型占新生兒乳糜胸的大多數(shù)。2．病理生理胸導(dǎo)管是血管外蛋白質(zhì)返回循環(huán)和運(yùn)輸?shù)耐緩?。乳糜胸?nèi)含有蛋白、脂類物質(zhì)、纖維蛋白原、凝血酶原等；還含大量T淋巴細(xì)胞，因此長(zhǎng)期大量漏出乳糜液可損傷免疫功能。大量乳糜液使肺受壓，縱隔移位，產(chǎn)生一系列喚吸、循環(huán)和代謝功能紊亂。【診斷】〔一〕病癥出生早期有窒息復(fù)蘇與喚吸窘迫史，或有心胸外科手術(shù)史。自發(fā)性乳糜胸常見(jiàn)于足月兒，患兒表現(xiàn)為喚吸困難、發(fā)紺等?！捕丑w征可見(jiàn)喚吸困難體征，患側(cè)胸部叩診濁音，聽(tīng)診喚吸音減低，心臟和縱隔向健側(cè)推移，雙側(cè)積液者無(wú)移位，但喚吸困難更明顯。〔三〕實(shí)驗(yàn)室檢查1．胸部X線表現(xiàn)患側(cè)胸腔密度增高，肋膈角消失，心與縱隔向?qū)?cè)移位。2．胸水檢查胸腔穿刺見(jiàn)乳糜液可確診本病。假設(shè)哺乳前已發(fā)病，胸水呈淡黃色澄清液與血清相似；已經(jīng)開(kāi)始哺乳后，那么乳糜液呈淡黃色乳狀，常規(guī)檢查以淋巴細(xì)胞為主，培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)。乳糜胸繼發(fā)感染后那么胸水檢查呈炎性改變?！菜摹宠b別診斷新生兒膿胸有感染征象，胸水檢查可明確診斷?！局委煛?．乳糜胸水較多者可先禁食1～2周，以靜脈營(yíng)養(yǎng)保持生理需要。2．反復(fù)胸腔穿刺可緩解喚吸困難病癥，大多數(shù)患兒可自愈，預(yù)后較好。3．胸腔閉式引流適用于屢次胸腔穿刺放液，但仍無(wú)明顯改善者。4．手術(shù)治療假設(shè)保守療法無(wú)效，應(yīng)在患兒營(yíng)養(yǎng)狀況尚好時(shí)行手術(shù)修補(bǔ)瘺管。5．合并感染時(shí)應(yīng)積極控制感染。十四、新生兒?jiǎn)疚ソ哂捎诙喾N原因引起的新生兒通氣/換氣功能反常，導(dǎo)致缺氧和CO2排出障礙，從而導(dǎo)致新生兒發(fā)生急性喚吸功能衰竭?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】1．病因〔1〕上喚吸道梗阻：鼻后孔閉鎖、小頜畸形、聲帶麻痹、喉蹼、鼻咽腫物、喉氣管軟化癥、咽喉或會(huì)厭炎癥水腫、分泌物阻塞上氣道等?！?〕肺部疾?。悍瓮该髂げ　⒎窝?、吸入綜合征、濕肺癥、肺不張、肺出血、肺水腫、肺發(fā)育不良等?！?〕肺外疾病使肺受壓：氣胸、胸腔積液〔血、膿、乳糜液等〕、膈疝、胸腔或縱隔腫瘤、腫塊、腹部嚴(yán)重膨脹等?！?〕心血管疾?。合忍煨孕呐K病、心肌炎、急性心力衰竭、休克等?！?〕神經(jīng)系統(tǒng)與肌肉疾?。簢谥舷?、腦病、顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、早產(chǎn)兒原發(fā)性喚吸暫停、新生兒破傷風(fēng)、先天畸形、藥物中毒等?！?〕其他：代謝紊亂，如低血鈉、低血糖、嚴(yán)重代謝性酸中毒等；低體溫或體溫過(guò)高；先天遺傳代謝障礙等。2．生理病理生理〔1〕通氣功能障礙：PaCO2增高明顯，同時(shí)可有PaCO2降低?！?〕換氣功能障礙：PaCO2降低為主?！驹\斷】〔一〕病癥1．喚吸困難安靜時(shí)喚吸頻率持續(xù)＞60次/分或喚吸＜30次/分，出現(xiàn)喚吸節(jié)律改變甚至喚吸暫停，三凹征〔胸骨上、下，鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷〕明顯，伴有呻吟。2．青紫除外周?chē)约捌渌蛞鸬那嘧稀?．神志改變精神萎靡，反響差。4．循環(huán)改變肢端涼，皮膚發(fā)花等?！捕丑w征主要是喚吸衰竭后缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響。1．喚吸系統(tǒng)喚吸困難、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、呻吟樣喚吸；喚吸頻率和節(jié)律改變，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣喚吸、嘆息樣喚吸、喚吸暫停等。2．循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧和酸中毒可導(dǎo)致皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、心率增快或減慢、血壓下降；PaCO2增高可擴(kuò)張末梢小血管，引起皮膚潮紅、結(jié)膜充血和紅腫。3．神經(jīng)系統(tǒng)喚吸衰竭引起腦水腫。臨床上表現(xiàn)為精神萎靡、意識(shí)障礙、肌張力低下、甚至驚厥發(fā)作。4．其他包括腎功能損害、胃腸功能衰竭、消化道出血、代謝紊亂、DIC等。〔三〕實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，可?jiàn)：1．Ⅰ型喚吸衰竭海平面，吸入室內(nèi)空氣時(shí)PaO2≤50mmHg(6.7kPa)。2．Ⅱ型喚吸衰竭PaO2≤50mmHg和〔或〕PaCO2≥50mmHg。注：“病癥〞中1、2項(xiàng)為必備條件，3、4項(xiàng)為參考條件。無(wú)條件作血?dú)鈺r(shí)假設(shè)具備“病癥〞中1、2項(xiàng)，可臨床診斷喚吸衰竭，積極按喚吸衰竭處理?！菜摹宠b別診斷主要是病因?qū)W鑒別?！局委煛?．病因治療積極治療原發(fā)病是最根本的。需排除喚吸道先天畸形者，可請(qǐng)外科或五官科協(xié)助診斷治療。2．綜合治療〔1〕保持患兒安靜，減少刺激。注意保暖，注意體位，以保證上氣道通暢和便于分泌物引流?！?〕生命體征監(jiān)護(hù)：體溫、心率、喚吸、血壓、血?dú)?、記出入量等?！?〕支持療法：保持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)攝入。1〕液量：生后3天給60～80ml/(kg·d)，以后逐漸增至100～120ml/(kg·d)；如需要限液者給60～80ml/(kg·d)，于24小時(shí)內(nèi)均勻輸入，注意應(yīng)隨不顯性水的增或減而隨時(shí)調(diào)整液量。2〕熱卡：生后1周熱量應(yīng)逐漸到達(dá)60～80cal/(kg·d)(1cal=4.1868J)，以利于疾病恢復(fù)，口服不能滿足者應(yīng)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)?！?〕并發(fā)癥處理：見(jiàn)下“并發(fā)癥及處理〞。3．喚吸處理〔1〕保持喚吸道通暢：1〕拍背吸痰和體位引流：可去除鼻腔及氣道分泌物，防止氣道阻塞和肺漲。每2～4小時(shí)翻身、拍背、吸痰一次。在整個(gè)操作過(guò)程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，并注意供氧和觀察患兒的耐受程度。2〕濕化吸入和霧化吸入：可供應(yīng)氣道水分，防止喚吸道黏膜受損和分泌物枯燥阻塞，保持氣道通暢。加溫濕化通過(guò)加溫濕化器用于普通吸氧、鼻塞CPAP以及機(jī)械通氣治療時(shí)。超聲霧化為間歇應(yīng)用，每次15～20分鐘，每日2～4次。危重患兒，應(yīng)用輔助或人工喚吸時(shí)，不宜應(yīng)用。3〕氣管插管：在復(fù)蘇過(guò)程中或需要機(jī)械通氣的患兒，需氣管插管來(lái)建立通暢的氣道?！?〕氧療法：指征為在通常吸入空氣時(shí)，PaO2持續(xù)＜50～60mmHg。供氧方法有5種。1〕鼻導(dǎo)管法：為低流量給氧，用硅膠管置于鼻前庭，流量0.3～0.5L/min；改良鼻導(dǎo)管為在膠管上剪兩個(gè)孔，間距與新生兒鼻孔間距相等，封閉導(dǎo)管一側(cè)斷端，另一側(cè)接氣源供氧，流量0.5～1.0L/min，然后對(duì)準(zhǔn)患兒鼻孔固定。鼻導(dǎo)管供氧可用于缺氧較輕或恢復(fù)期患兒。2〕口罩或面罩法：氧流量1～2L/min，患兒口鼻均可吸入氧氣，且比較舒適，但應(yīng)注意固定好，對(duì)準(zhǔn)患兒口鼻，另外注意不要壓迫損傷面部皮膚。3〕頭罩法：能保持氧濃度相對(duì)穩(wěn)定，又不阻礙觀察病情。流量需5～8L/min。注意流量，假設(shè)＜5L/min，可致頭罩內(nèi)CO2積聚；流量過(guò)大可致頭罩內(nèi)溫度下降；在供氧過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)頭罩內(nèi)實(shí)際吸入氧濃度，防止因氧濃度過(guò)高而導(dǎo)致氧中毒。4〕鼻塞持續(xù)氣道正壓〔NCPAP〕法：初調(diào)時(shí)將CPAP壓力設(shè)置為4～6cmH2O(1cmH2O=98.07Pa)，氣體流量6～10L/min，吸入氧濃度40%～60%。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)劑CPAP壓力和吸氧濃度，保持PaO260～90mmHg即可。本通氣方式僅適應(yīng)于有較好自主喚吸的嬰兒，假設(shè)自主喚吸減弱或病情加重或壓力＞8cmH2O，吸入氧濃度〔FiO2＞60%，仍不能使PaO2在60～90mmHg為宜?！静l(fā)癥及處理】1.由缺氧引起〔1〕新生兒休克：應(yīng)保持血壓、改善心功能?？捎蒙睇}水或膠體液擴(kuò)容，10ml/kg，在30～60分鐘內(nèi)輸入，擴(kuò)容后仍有持續(xù)低血壓可靜脈注多巴胺2.5～10.0μg/(kg·min),有心功能不全者,可加多巴酚丁胺2.5～10μg/(kg·min)；心功能不全，心率增快可加用洋地黃；有心動(dòng)過(guò)緩和〔或〕心臟停搏時(shí)用腎上腺素，稀釋成1︰10000〔0.1mg/ml〕,每次用0.1ml/kg，靜注?！?〕酸中毒：?jiǎn)疚运嶂卸究赏ㄟ^(guò)改善通氣糾正。代謝性酸中毒，在改善通氣條件下，可用5%NaHCO3每次3～5ml/kg，用葡萄糖稀釋成等張液，在30～60分鐘內(nèi)輸入，如代謝性酸中毒不嚴(yán)重或患兒體重小可先給估量量的1/2，輸注速度應(yīng)更慢些。量過(guò)大、速度過(guò)快可致高鈉血癥、高滲透壓、心力衰竭、腦室內(nèi)出血?！?〕腦缺氧、腦水腫：患兒煩燥不安，應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑；假設(shè)出現(xiàn)驚厥，在應(yīng)用止驚藥時(shí)，需做好喚吸支持；注意限液量60～80ml/(kg·d)，可給甘露醇每次0.25～0.5g/kg,30～60分鐘輸入,根據(jù)病情可2～3次/日?！?〕腎功能損害：出現(xiàn)尿少，應(yīng)控制液量，呋塞米每次1～2mg/kg，并可用小劑量多巴胺改善微循環(huán)、擴(kuò)張腎血管，劑量2.5～5μg/(kg·min)，靜注。2．由氧中毒引起〔1〕早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病〔ROP〕：僅見(jiàn)于新生兒，主要是早產(chǎn)兒，其發(fā)生與高PaO2有關(guān)而與吸入氧濃度無(wú)關(guān)。因此，早產(chǎn)兒不管吸入氧濃度是多少，只要PaO2＞100mmHg，并持續(xù)一定時(shí)間即可引起；PaO2＜100mmHg時(shí)發(fā)生率明顯減少。此外，胎齡越小，體重越輕，越易發(fā)生。因此，早產(chǎn)兒PaO2不宜＞90mmHg，或動(dòng)脈血氧飽和度〔SaO2〕85%～93%較為恰當(dāng)；并且早產(chǎn)兒應(yīng)進(jìn)行ROP篩查?！?〕慢性肺疾病〔CLD〕：與長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧對(duì)肺的直接損害有關(guān)。一般吸入純氧≥24小時(shí)或吸入氧濃度〔FiO2〕≥50%數(shù)日即可引起。引外，正壓通氣的氣壓傷、肺不成熟、感染、液量過(guò)多等亦可能有關(guān)?；純罕憩F(xiàn)為喚吸困難、青紫、需長(zhǎng)時(shí)間吸氧〔＞28天〕、或不能撤離CPAP或喚吸器。胸部X線片〔或CT〕有廣泛間質(zhì)改變及小囊泡或肺氣腫表現(xiàn)。本病以預(yù)防為主。加強(qiáng)胸部物理治療和支持療法，可能需要較長(zhǎng)時(shí)間用氧和喚吸支持，還可試用抗氧化劑、激素、利尿劑等治療。十五、新生兒?jiǎn)疚鼤和Ｐ律鷥簡(jiǎn)疚鼤和５亩x是喚吸停止≥20秒，伴或不伴心率減慢〔＜100次/分〕；或喚吸停止＜20秒，伴有心率緩慢或青紫。【病因和發(fā)病機(jī)制】引起喚吸暫停的原因分為：1．原發(fā)性早產(chǎn)兒?jiǎn)渭円騿疚袠邪l(fā)育不全所致。2．繼發(fā)性?！?〕缺氧：窒息、肺炎、肺透明膜病、先天性心臟病、驚厥發(fā)作、休克和嚴(yán)重貧血等?！?〕感染：敗血癥、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎等?！?〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦室內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病和膽紅素腦病等?！?〕環(huán)境溫度過(guò)高或過(guò)低。〔5〕代謝紊亂：低血糖、低血鈉、低血鈣、嚴(yán)重代謝性酸中毒和高氨血癥等?！?〕胃-食管反流?！?〕因頸部前曲過(guò)度而致氣流阻塞。喚吸暫停多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，其發(fā)病率可高達(dá)50%～60%，胎齡越小發(fā)病率越高?！驹\斷】〔一〕病癥喚吸停止≥20秒，伴或不伴心率減慢〔＜100次/分〕；或喚吸停止＜20秒，伴有心率緩慢或青紫?！捕丑w征根據(jù)不同病因，體格檢查可見(jiàn)相應(yīng)體征，特別注意體溫、發(fā)紺、心臟、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)的反常表現(xiàn)?！踩硨?shí)驗(yàn)室檢查1．血液學(xué)檢查〔1〕全血常規(guī)：血白細(xì)胞、血小板、血細(xì)胞比容、C反響蛋白等可以識(shí)別貧血、感染等。〔2〕血培養(yǎng)：可協(xié)助診斷敗血癥。〔3〕血生化、血?dú)夥治觯嚎沙馑?、電解質(zhì)失調(diào)和代謝紊亂。2．腦脊液檢查協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。3．影像學(xué)檢查〔1〕X線檢查：胸部X線能發(fā)現(xiàn)肺部疾病，如肺炎、肺透明膜病等，并對(duì)先天性心臟病診斷有一定幫助；腹部攝片可排除壞死性小腸結(jié)腸炎。〔2〕頭顱CT：有助于診斷新生兒顱內(nèi)出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患?！?〕超聲檢查：頭顱超聲檢查可排除腦室內(nèi)出血；心臟超聲檢查有助于先心病診斷。4．腦電圖通過(guò)監(jiān)護(hù)腦電圖，能區(qū)別不同類型的喚吸暫停，特別是微小發(fā)作型驚厥所致喚吸暫停，有助于對(duì)喚吸暫停病因的診斷。5．監(jiān)護(hù)對(duì)易發(fā)生喚吸暫停的高危兒應(yīng)收入NICU，單靠臨床觀察往往不夠，應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，及時(shí)診斷和處理喚吸暫停。〔四〕鑒別診斷根據(jù)上述定義診斷喚吸暫停并不困難，關(guān)鍵是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性。因此，對(duì)喚吸暫停的患兒應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、全面體檢檢查，特別注意體溫、發(fā)紺、心臟、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)的反常表現(xiàn)。早產(chǎn)兒生后24小時(shí)內(nèi)很少發(fā)生原發(fā)性喚吸暫停，發(fā)生喚吸暫停的患兒往往可能存在其他疾病，如重癥感染、顱內(nèi)出血等；生后3天至1周內(nèi)出現(xiàn)喚吸暫停的早產(chǎn)兒應(yīng)排除其他疾病前方可考慮為原發(fā)性喚吸暫停；出生1周后發(fā)生喚吸暫停的早產(chǎn)兒也應(yīng)覓找病因，排除繼發(fā)性喚吸暫停。所有足月兒發(fā)生喚吸暫停均為病癥性〔繼發(fā)性〕的，必須查引起喚吸暫停的原發(fā)病。【治療】1．治療原發(fā)疾病對(duì)病癥性〔繼發(fā)性〕喚吸暫停者，必須對(duì)原發(fā)疾病給予積極治療，如糾正貧血、低血糖，控制感染，止驚等。2．喚吸暫停的治療主要針對(duì)早產(chǎn)兒原發(fā)性喚吸暫停?！?〕氧療：大局部喚吸暫?；純盒韫┭?，避孕持續(xù)缺氧對(duì)患兒的進(jìn)一步損害。一般可選用頭罩或鼻導(dǎo)管給氧，在給氧期間需監(jiān)測(cè)氧合情況，應(yīng)保持PaO260～80mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕，動(dòng)脈血氧飽和度在90%左右，以防高氧血癥導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病?！?〕增加傳入沖動(dòng)：發(fā)作時(shí)給予患兒托背、彈足底或其他觸覺(jué)刺激常能緩解喚吸暫停發(fā)作，必要時(shí)可用面罩-復(fù)蘇氣囊給予加壓通氣。〔3〕藥物治療：氨茶堿為最常用的治療藥物，氨茶堿可直接刺激喚吸中樞或增加喚吸中樞對(duì)CO2的敏銳性，減少喚吸暫停的發(fā)作。使用方法：負(fù)荷量50mg/kg，用適量10%葡萄糖〔3～5ml〕稀釋后，靜脈內(nèi)輸入，15～20分鐘內(nèi)完成。保持量2.5mg/kg，每12小時(shí)一次，靜脈用藥或灌腸。茶堿的副作用有心動(dòng)過(guò)速、低血壓、煩躁、驚厥、高血糖和胃腸道出血等。副作用的發(fā)生與藥物血濃度有一定關(guān)系，必要時(shí)監(jiān)測(cè)氨茶堿血藥濃度?！?〕經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣〔NCPAP〕：一般供氧不能緩解喚吸暫停者可用NCPAP，NCPAP可穩(wěn)定上氣道，防止氣道梗阻，還可反射性刺激喚吸中樞，改善自主喚吸功能，可設(shè)置壓力3～5cmH2O(1cmH2O=98.07Pa)，氣體流速8～10L/min，吸入氧濃度那么根據(jù)患者的需要設(shè)置，同樣應(yīng)注意早產(chǎn)兒氧中毒問(wèn)題?！?〕機(jī)械通氣：局部患兒應(yīng)用上述各種方法治療后，仍頻發(fā)喚吸暫停并伴有低氧血癥或明顯心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，可用機(jī)械通氣?！静l(fā)癥及處理】預(yù)后與原發(fā)病有關(guān)。早產(chǎn)兒原發(fā)性喚吸暫停預(yù)后良好，面由新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)感染、出血等引起的嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作的難治性喚吸暫停那么預(yù)后不好。十六、早產(chǎn)兒慢性肺部疾病早產(chǎn)兒慢性肺部疾病〔CLD〕為一組由多種因素所致的肺部疾病，這些因素包括早產(chǎn)兒本身、宮內(nèi)感染、曾患過(guò)急性肺部疾病、長(zhǎng)期喚吸器高壓力和〔或〕濃度氧治療及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。出生體重小，生后應(yīng)用機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒發(fā)病率高，病死率亦較高，需長(zhǎng)期依賴氧和住院治療，存活者的肺功能需數(shù)月甚至數(shù)年才能恢復(fù)，生后一年內(nèi)易死于嬰兒肺部感染。【病因和發(fā)病機(jī)制】臨床上慢性肺疾病主要包括：1．支氣管肺發(fā)育不良〔BPD〕：病因及發(fā)病機(jī)制是多方面的，主要病因?yàn)槲敫邼舛妊跫案邭獾勒龎核路闻萆掀ぜ?xì)胞損傷的結(jié)果。因此，生后早期接受喚吸器治療的早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，此外，基因的易感性、肺發(fā)育不成熟、肺水腫和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、感染等亦為其致病因素。2．Wilson-Mikity綜合征常見(jiàn)于未應(yīng)用過(guò)機(jī)械通氣的極低體重出生兒，可能與早產(chǎn)兒肺發(fā)育極不成熟、宮內(nèi)感染等因素有關(guān)。3．早產(chǎn)兒慢性肺功能不全多發(fā)生于出生體重1000g以下的早產(chǎn)兒，主要與其肺發(fā)育極不成熟有關(guān)?！驹\斷】〔一〕病癥1．支氣管、肺發(fā)育不良患兒反響弱、氣促、喚吸困難、體重增長(zhǎng)緩慢。2．Wilson-Mikity綜合征此綜合生少見(jiàn)，多發(fā)生于體重＜1500克嬰兒?；純?jiǎn)疚隹?、有輕度吸氣性三凹征。3．早產(chǎn)兒慢性肺功能不全發(fā)生于＜28周齡、體重＜1000g的早產(chǎn)兒，早期無(wú)肺部疾病。出生后前三天無(wú)臨床病癥，一般于生后第4～7天發(fā)病，可見(jiàn)喚吸困難、青紫等?！捕丑w征1．支氣管肺發(fā)育不良本癥常見(jiàn)于有新生兒?jiǎn)疚狡染C合征〔NRDS〕患兒，有時(shí)亦見(jiàn)于胎糞吸入綜合征或重癥肺炎患兒，早期應(yīng)用過(guò)機(jī)械通氣。在原發(fā)病急性期后病情改善不明顯，于第10～14天后患兒仍存在喚吸困難，不能離氧或不能脫離喚吸機(jī)，甚至對(duì)氧要求反而增加。此種情況可持續(xù)超過(guò)3～4周并有二氧化碳潴留，造成慢性肺功能不全。輕癥患兒在數(shù)月后可逐漸恢復(fù)，重癥多于生后第一年內(nèi)死于繼發(fā)性肺部感染、肺動(dòng)脈高壓、心肺衰竭等。2．Wilson-Mikity綜合征出生后肺部X線正常或偶有輕微喚吸困難，有些可查找到宮內(nèi)感染的證據(jù)。常在生后一周左右出現(xiàn)喚吸困難、缺氧等體征。重者需要喚吸支持，病程可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。Wilson-Mikity綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①無(wú)肺透明膜病〔HMD〕。②喚吸增快，有輕度吸氣性三凹征，持續(xù)4周以上。③生后8周內(nèi)有2次以上胸片呈片狀浸潤(rùn)陰影，晚期出現(xiàn)小囊性改變；骨質(zhì)疏松，伴后肋多發(fā)性骨折。④局部患兒臍帶血IgM在300mg/dl以上，胎盤(pán)有慢性羊膜炎等感染依據(jù)。3．早產(chǎn)兒慢性肺功能不全一般于生后第4～7天發(fā)病，可見(jiàn)喚吸困難、低氧及高碳酸血癥，并有喚吸暫停發(fā)作需氧氣治療。常于生后2個(gè)月左右恢復(fù)正常?！踩硨?shí)驗(yàn)室檢查1．支氣管肺發(fā)育不良胸部X線可見(jiàn)早期兩肺野密度增高，以后出現(xiàn)多發(fā)小囊腫，嚴(yán)重者可有肺氣腫，并伴有條索纖維樣改變或肺不張等。2．Wilson-Mikity綜合征胸部X線可見(jiàn)肺呈多發(fā)性囊性改變的高透亮區(qū)與增厚的間質(zhì)結(jié)構(gòu)相間，常呈蜂窩狀肺。并伴有骨質(zhì)希疏或肋骨多發(fā)性骨折。3．早產(chǎn)兒慢性肺功能不全胸部X線檢查可見(jiàn)局部肺呈過(guò)度充氣現(xiàn)象，局部肺部有小氣囊腫形成，但少見(jiàn)充滿性病變?！菜摹宠b別診斷新生兒肺炎特別是病毒或衣原體、支原體等宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)感染者，其肺部X線表現(xiàn)與CLD相似，母親可有圍生期感染史，有早破水或?qū)m內(nèi)窘迫史等，應(yīng)作有關(guān)檢查，如TORCH等?！局委煛恳陨先惵苑尾考膊【鶡o(wú)特殊治療方法。1．氧及輔助通氣支持療法常需長(zhǎng)期依賴氧氣及喚吸支持。喚吸支持治療的原那么是以最低壓力和氧濃度使PaO2保持在50～70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PaCO240～50mmHg即可。然后根據(jù)患兒病情恢復(fù)情況，逐漸降低喚吸機(jī)壓力、吸入氧濃度和喚吸頻率，并過(guò)渡到NCPAP，直至停機(jī)停氧。2．糾正貧血需保持血細(xì)胞比容在30%～40%。3．營(yíng)養(yǎng)及液體療法給充分營(yíng)養(yǎng)，熱卡100～130kcal/(kg·d)(1cal=4.1868J)，常需行全靜脈營(yíng)養(yǎng)及喂以高熱卡奶，注意補(bǔ)充各種維生素。患兒常不能耐受正常量的液體攝入，即使按正常需要量給液亦可能出現(xiàn)液體負(fù)荷增加及肺水腫現(xiàn)象，故必須控制液量及鈉攝入量，一般80～100ml/(kg·d