第六章急性疼痛《急診醫(yī)學(xué)》

第一節(jié)急性頭痛

第十四章急性疼痛

主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

蛛網(wǎng)膜下腔出血2

高血壓危象3

一、概述概述診斷與鑒別診斷常見病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)治療原則常見頭痛處理

臨床特點

治療頭痛的常見病因

頭痛的常見病因

發(fā)病機制牽引性頭痛

血管性頭痛

緊張性頭痛

神經(jīng)炎性頭痛

腦膜刺激性頭痛

頭痛牽涉性頭痛

臨床表現(xiàn)—癥狀

起病方式

誘發(fā)和緩解因素

伴隨癥狀

程度與性質(zhì)出現(xiàn)與持續(xù)時間部位

癥狀

臨床表現(xiàn)—體征頭痛體征神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般檢查CT檢查顱內(nèi)腫瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療原則對癥處理治療原發(fā)病

常見頭痛處理（1）偏頭痛（2）叢集性頭痛（3）頸性偏頭痛（4）肌收縮性頭痛（5）神經(jīng)炎頭痛Text頭痛診治流程圖

（一）

病因（二）

病理生理機制（三）

臨床表現(xiàn)（四）

診斷與鑒別診斷二、蛛網(wǎng)膜下腔出血（五）

治療病因Text2先天性動脈瘤和動靜脈畸形破裂約占57%高血壓腦出血約15%顱內(nèi)腫瘤卒中血液病、中毒抗凝治療并發(fā)癥病理生理機制出血的部位、出血量腦內(nèi)血腫、血管痙攣

腦組織移位或腦疝腦血管痙攣的發(fā)生率約為30％

病理生理機制

再出血的發(fā)生率約為11%主要臨床表現(xiàn)

發(fā)性劇烈頭痛1

嘔吐2

意識障礙3

腦膜刺激征4

血性腦脊液5診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病特點發(fā)病誘因輔助檢查1）腦脊液檢查2）腦血管造影3）頭顱腦CT4）磁共振成像5）眼底檢查

絕對臥床休息止血適當降低血壓降低顱內(nèi)壓

外科治療腦血管痙攣防治腦積水防治治療搶救流程繼發(fā)腦出血或腦梗死腦出血

癲癇性頭痛腦膜炎偏頭痛高血壓腦病鑒別診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血（一）病理生理機制（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷依據(jù)（四）

治療三、高血壓危象病理生理機制

高血壓病

小動脈病變

腎損害

微血管內(nèi)凝血妊娠高血壓綜合征病理生理血壓突然升高升高幅度較大病程進展急劇交感神經(jīng)強烈興奮靶器官急性損害臨床表現(xiàn)概念高血壓急癥指高血壓伴有急性進行性靶器官病變，舒張壓＞130mmHg，需要立即降壓治療（但并不需要降至正常范圍）以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈用藥高血壓次急癥也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓急劇升高而尚無靶器官損害。允許在數(shù)小時內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈用藥診斷依據(jù)病史高血壓病史血壓靶器官損害血壓急劇升高心功能不全，高血壓腦病腎功能不全視乳頭水腫、滲出、出血治療

降壓1

保護心、腦重要器官2

原發(fā)病的治療3

過渡至常規(guī)抗高血壓治療4高血壓危象搶救流程第二節(jié)急性胸痛第十四章急性疼痛（一）

概述（二）

急性冠脈綜合征（三）

主動脈夾層（四）

自發(fā)性食道破裂主要教學(xué)內(nèi)容一、概述（一）病因及鑒別診斷（二）快速評估及急診處理胸痛的鑒別診斷

病理生理機制急診處理臨床特點及危險分層二、急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征易致血栓栓塞血液成分動脈粥樣斑塊

易損性心肌病理生理機制臨床特點臨床表現(xiàn)體征輔助檢查1

胸痛胸部不適3心電圖（ECG）早期心肌標志物超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變相關(guān)冠狀動脈致梗死部位的ECG特征

心肌標志物變化的特點

診斷及危險分層STEMINSTEMIUA

心肌標記物不升高或輕微升高靜息心絞痛初發(fā)心絞痛惡化心絞痛WHO診斷標準

①胸痛持續(xù)＞20分鐘，不緩解

②

ECG特征性演變；③心肌標志物升高

ST特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大心電圖及缺血性胸痛患者危險程度

可疑缺血性胸痛患者

近期死亡和非致命心肌梗死的危險性

急診處理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程溶栓禁忌證溶栓明確3個月內(nèi)顱內(nèi)出血史活動性出血或有出血因素嚴重頭面創(chuàng)傷未控制高血壓或腦卒中（一）

病因及病理分型（二）

臨床特點及診斷（三）

急診處理三、主動脈夾層病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主動脈并累及腹主動脈

Ⅱ型局限于升主動脈

Ⅲ型起源于胸部降主動脈

ⅢA型未累及腹主動脈

ⅢB型累及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起源于哪一部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病因主動脈夾層體征2

20%的患者可有周圍動脈搏動消失根據(jù)夾層位置及變化會出現(xiàn)不同體征臨床表現(xiàn)1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3

ECG胸部X線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈DSA臨床特點及診斷急救處置內(nèi)科治療外科治療急診處理四、自發(fā)性食道破裂（一）

病因（二）

臨床特點及診斷（三）

急診處理病因

自發(fā)性食道破裂顱內(nèi)疾病或顱腦手術(shù)后腹內(nèi)壓驟升

食管病變臨床特點及診斷早期癥狀伴隨癥狀并發(fā)癥

X光胸片胸腔穿刺臨床特征及診斷鑒別診斷第三節(jié)急性腹痛第十四章急性疼痛（1）

概述（2）

重癥急性腹痛的臨床特點（3）

急性腹痛的分類及診治主要教學(xué)內(nèi)容一、概述

（一）發(fā)病機制

（二）臨床特點

（三）診斷思路

（四）急診處理發(fā)病機制體性痛內(nèi)臟痛牽涉痛發(fā)病機制腹痛性質(zhì)腹痛的程度轉(zhuǎn)移和放射痛腹痛的部位臨床特點輕、中、重三種起始和最明顯處往往是病變所在部位持續(xù)性陣發(fā)性持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重某些急性腹痛有特征性的轉(zhuǎn)移痛與放射痛臨床特點診斷思路原發(fā)病變性質(zhì)確定急性腹膜炎鑒別腹痛急診處理

檢查生命體征1

對癥支持治療2

慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3

有指征及時剖腹探查4急性腹痛的處理流程二、重癥急性腹痛的臨床特點臨床特點精神緊張、脈速、面色蒼白、冷汗、肢端濕冷末梢循環(huán)障礙；少尿脈搏細速、血壓下降；中心靜脈壓和心排出量降低；血紅蛋白降低治療原則①積極抗休克②緊急剖腹手術(shù)控制出血

急性腹痛伴失血性休克二、重癥急性腹痛的臨床特點

臨床特點①中毒表現(xiàn)②面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細速，末梢循環(huán)障礙等③白細胞明顯升高或降低，出現(xiàn)異形核細胞

治療原則①靜脈補液②抗生素經(jīng)驗性初始治療③物理降溫④清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克二、重癥急性腹痛的臨床特點繼發(fā)性急性腹膜炎臨床特點治療原則①腹痛

②惡心、嘔吐、食欲不振等

③腹膜刺激征

④體溫升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克

⑤空腔臟器穿孔可出現(xiàn)氣腹征⑥腹部穿刺，常可以判斷出病因①動態(tài)監(jiān)測病情變化，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管

②補充血容量，應(yīng)用抗生素

③積極處理原發(fā)病灶，及時手術(shù)處理急性腹痛的分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛

出血性腹痛

損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛

缺血性腹痛炎癥性腹痛急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎

腹痛發(fā)熱壓痛或腹肌緊張臨床基本特點突發(fā)持續(xù)性腹痛腹膜刺激征氣腹臟器穿孔性腹痛病種及診治胃十二指腸潰瘍穿孔傷寒腸穿孔臟器穿孔性腹痛急性腹痛的分類及診治梗阻性腹痛痛、嘔、脹、閉

膽絞痛膽道蛔蟲病

腸梗阻

嵌頓性疝

腎、輸尿管結(jié)石肝內(nèi)、外膽管結(jié)石

腸套疊出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）＋失血性休克（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主動脈瘤破裂出血（4）異位妊娠破裂臨床特點常見