尿路結石科內(nèi)講座第1頁/共45頁尿石癥第2頁/共45頁

泌尿外科常見疾病之一引起腎絞痛的主要原因第3頁/共45頁

發(fā)病情況

性別差異：男多于女（3:1）地區(qū)性：南方多于北方好發(fā)部位：上尿路多于下尿路兒童約占2%-3%復發(fā)率：高第4頁/共45頁尿路結石的形成機制結石形成部位：腎臟和膀胱結石病因：部分明確，如甲旁亢、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風、異物、長期臥床、梗阻和感染等。大部分結石病因不清楚。第5頁/共45頁結石形成四種學說異質(zhì)成核取向附生結石基質(zhì)尿液晶體抑制物質(zhì)減少第6頁/共45頁

上尿路結石分兩大類

與代謝因素有關的結石感染性結石

第7頁/共45頁常見引起尿石的代謝異常

高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性）高草酸尿癥高尿酸尿癥胱氨酸尿癥

第8頁/共45頁感染性結石細菌分解尿液中的尿素→氨→尿液堿化→磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出→沉淀細菌、感染產(chǎn)物、壞死組織→結石核心第9頁/共45頁影響尿石形成的三大根本性因素

尿液中形成結石晶體的鹽類過飽和尿液中抑制晶體形成物質(zhì)不足核基質(zhì)的存在第10頁/共45頁尿結石成分及其性質(zhì)草酸鈣結石：質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色磷酸鹽結石：易碎，粗糙不規(guī)則，灰白、黃色或棕色，X線片中分層，形成鹿角形結石胱氨酸結石：光滑，黃色，蠟樣外觀尿酸結石：質(zhì)硬，光滑，黃至紅棕色，X光片不顯示第11頁/共45頁病理生理

與結石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關尿路結石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變第12頁/共45頁上尿路結石第13頁/共45頁臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)：與活動有關的血尿和疼痛其程度與結石部位、大小、活動及有無并發(fā)癥有關結石越癥狀越明顯第14頁/共45頁疼痛特點腎盂腎盞結石：無疼痛（僅表現(xiàn)活動后鏡下血尿）上腹或腰部鈍痛UPJ或輸尿管結石：腎絞痛（疼痛部位和放射范圍與梗阻部位有關）無疼痛膀胱壁段結石：膀胱刺激癥狀，尿道放射痛第15頁/共45頁血尿（損傷粘膜）

鏡下血尿，可見血凝塊肉眼血尿，更為常見第16頁/共45頁結石合并感染尿頻、尿急、尿痛急性腎盂腎炎或腎積膿發(fā)熱、寒顫第17頁/共45頁結石引起上尿路完全梗阻↓無尿↓急性腎功能衰竭第18頁/共45頁診斷與鑒別診斷

第19頁/共45頁病史與活動有關的疼痛和血尿第20頁/共45頁實驗室檢查尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿尿細菌培養(yǎng)血、尿生化：鈣、磷、鎂、尿酸、肌酐、草酸等腎功能檢查第21頁/共45頁KUB平片：95%顯影IVU：梗阻情況、分腎功能、腎形態(tài)改變有無充填缺損及其他畸形B超：初診（>2mm）或補充檢查CT平掃：發(fā)現(xiàn)小結石及輸尿管中下段結石MRU：顯示結石部位及積水情況影像學診斷第22頁/共45頁第23頁/共45頁第24頁/共45頁輸尿管腎鏡檢查

以上檢查無法明確診斷，作此檢查明確診斷并同時進行治療

第25頁/共45頁鑒別診斷

膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)第26頁/共45頁治療依據(jù)下列情況選擇治療方案：結石大小、數(shù)目、部位腎功能和全身情況有無明確病因及代謝異常有無梗阻、感染及其程度第27頁/共45頁(一）保守治療適應癥：結石﹤0.6cm，光滑，無梗阻及感染純尿酸及胱氨酸結石第28頁/共45頁方法觀察：尿石有無排出大量飲水：保持每天尿量﹥2000ml以上強調(diào)睡前及半夜飲水飲食調(diào)節(jié)：限制高鈣、高草酸食物避免高動物蛋白、高糖和高動物脂肪飲食習慣尿酸結石不宜食用動物內(nèi)臟第29頁/共45頁控制感染：敏感抗菌素調(diào)節(jié)尿pH值：枸櫞酸鉀、重碳酸鈉→堿化尿液→預防和治療尿酸、胱氨酸結石（預防時pH值：6.5；治療時pH值：7～7.5）氯化銨→酸化尿液→防止感染性結石第30頁/共45頁腎絞痛治療：鎮(zhèn)痛、解痙中西醫(yī)結合治療：中藥排石純尿酸結石：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)，口服別嘌呤醇第31頁/共45頁(二）體外沖擊波碎石

（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)

X線、B定位上尿路結石適用結石﹤2.5cm禁忌癥并發(fā)癥第32頁/共45頁非開放手術治療輸尿管腎鏡取石或碎石術

（1）中、下段輸尿管結石

（2）ESWL術后“石街”

（3）超聲、液電、彈道和激光碎石經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術

（1）適用﹥2.5cm的腎盂及下腎盞結石

（2）與ESWL聯(lián)合應用第33頁/共45頁開放性手術治療（逐漸減少）第34頁/共45頁

方法

輸尿管切開取石術腎盂切開取石術腎竇腎盂切開取石術腎實質(zhì)切開取石術無萎縮性腎切開取石術腎部分切除術凝塊法腎盂切開取石術腎切除術

第35頁/共45頁雙側(cè)上尿路結石手術治療原則雙側(cè)輸尿管結石：一側(cè)輸尿管結石、對側(cè)腎結石：雙側(cè)腎結石：雙側(cè)上尿路結石或孤獨腎上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿：第36頁/共45頁上尿路結石的預防結石成分分析去除尿路梗阻、感染、異物一般性預防同保守療法特殊預防方法草酸鹽結石：B6，氧化鎂第37頁/共45頁膀胱結石第38頁/共45頁臨床表現(xiàn)排尿中斷疼痛，放射至陰莖頭和遠端尿道排尿困難膀胱刺激癥第39頁/共45頁

診斷X線B超膀胱鏡檢直腸指診第40頁/共45頁

第41頁/共45頁治療經(jīng)膀胱鏡碎石機械、液電、超聲、氣壓