胸腔積液(P116)

Pleuraleffusion1編輯版ppt課時安排：2課時教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的與要求：掌握：結(jié)核性胸腔積液的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療原則熟悉：實驗室檢查及特殊檢查了解：胸水循環(huán)的機制、病因、發(fā)病機制2編輯版ppt教學(xué)重點與教學(xué)難點◆重點：臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則◆難點：診斷與鑒別診斷教學(xué)方法：課堂講授教學(xué)手段：多媒體3編輯版ppt

據(jù)調(diào)查：

胸腔積液是最常見的胸膜疾病內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液呼吸內(nèi)科疾病25%~30%與胸膜病變有關(guān)

美國估計年發(fā)病數(shù)134萬我國年發(fā)病數(shù)約672萬4編輯版ppt王某，女性，28歲，因“左側(cè)胸痛1月余，氣短5天”為主訴入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)左下胸痛，呈牽拉樣，與呼吸明顯相關(guān)，未予以診治，胸痛漸緩解，但5天前出現(xiàn)氣短、呼吸困難，且呈漸進性加重，同時自覺發(fā)熱，伴食欲下降、周身無力，故為系統(tǒng)診治入院。查體：心率90次/分，左側(cè)胸廓飽滿，左肺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音明顯減弱。輔助檢查：X線胸片示：左肋膈角消失，左下肺可見大片狀均勻一致密度增高影，呈拋物線狀。請分析：患者目前診斷可能是什么？進一步完善哪些檢查？病例分析5編輯版ppt正常人胸膜腔內(nèi)約有5~15ml液體將兩層胸膜分開，在呼吸運動時起到潤滑作用，利于肺擴張。6編輯版ppt教學(xué)內(nèi)容一、胸水循環(huán)機制二、病因及發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、診斷與鑒別診斷六、治療原則7編輯版ppt一、胸水循環(huán)機制胸腔內(nèi)液體形成增多和或吸收過少時，導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體異常增多積聚，稱為胸腔積液。8編輯版ppt產(chǎn)生：壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管順壓力梯度通過有滲漏性胸膜進入胸膜腔吸收：壁層胸膜的淋巴管微孔回吸收9編輯版ppt

胸腔積液是現(xiàn)在生活中發(fā)病率逐年升高的一種嚴重疾病。Whatcaused?10編輯版ppt二、病因：

許多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔積液11編輯版ppt二、病因(WhatcausesPleurisy)

1.胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高：產(chǎn)生漏出液充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻12編輯版ppt二、病因(WhatcausesPleurisy)2、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低：產(chǎn)生漏出液

低蛋白血癥

肝硬化

腎病綜合癥

急性腎小球腎炎13編輯版ppt二、病因(WhatcausesPleurisy)3.胸膜通透性增加：產(chǎn)生滲出液胸膜炎癥結(jié)締組織病胸膜腫瘤肺梗死膈下炎癥14編輯版ppt二、病因(WhatcausesPleurisy)4、壁層胸膜淋巴引流障礙：滲出液癌性淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常5、損傷:產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸

主動脈瘤破裂、食道破裂、胸導(dǎo)管破裂

15編輯版ppt16三、臨床表現(xiàn)積液量不同,臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別呼吸困難（最常見）胸痛、咳嗽癥狀癥狀是變化的,積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加??；16編輯版ppt17三、臨床表現(xiàn)不同病因癥狀不同結(jié)核性胸膜炎：青年人、發(fā)熱、干咳、胸痛、有結(jié)核接觸史惡性胸水：中老年人、消瘦、原發(fā)腫瘤表現(xiàn)炎癥性胸水：為滲出性，伴咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱心力衰竭致胸水：漏出液，有心功能不全表現(xiàn)17編輯版ppt三、臨床表現(xiàn)體征（視、觸、叩、聽）少量胸腔積液（0.3-0.5L）：無明顯體征胸部運動受限，胸式呼吸減弱，患側(cè)可聞及胸膜摩擦音及呼吸音減弱；中等量以上胸腔積液時，患側(cè)叩診濁音，呼吸音減弱，觸覺語顫減弱；大量胸腔積液：伴有氣管向健側(cè)移位。18編輯版ppt四、輔助檢查19編輯版ppt1.影像學(xué)檢查——胸部X線檢查極少量：肋膈角變鈍，300ml積液增多:外高內(nèi)低弧反拋物線大量積液：一側(cè)胸腔密度增高

包裹性積液：不隨體位變化20編輯版ppt1.影像學(xué)檢查——胸部X線檢查21編輯版ppt影像學(xué)檢查22編輯版ppt1.影像學(xué)檢查——胸部X線檢查液氣胸時積液有液平面積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變23編輯版ppt1.影像學(xué)檢查——胸部CT檢查區(qū)別胸膜斑、肺內(nèi)結(jié)節(jié)確定胸膜肥厚、胸膜鈣化區(qū)別膿胸、肺膿腫較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液24編輯版ppt2.超聲檢查利：經(jīng)濟、簡單確定有無確定量及部位定位及引導(dǎo)弊：液體遮蓋的實性包塊25編輯版ppt3.胸膜腔穿刺檢查26編輯版ppt4.胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細胞記數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學(xué)測定：LDH、ADA腫瘤標記物：CEA細胞學(xué)檢查：惡性細胞病原學(xué)檢測27編輯版ppt4.胸水檢查——外觀1.漏出液：透明清亮、靜置不凝，比重＜1.016-1.0182.滲出液：多為草黃色、易有凝塊，比重＞1.0183.血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣4.膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）5.乳狀胸水：乳糜胸——胸導(dǎo)管破裂6.巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破裂7.黃綠色胸水：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8.黑色胸液：曲霉28編輯版ppt4.胸水檢查——細胞1.漏出液：細胞數(shù)＜100*106/L，淋巴細胞、間皮細胞2.滲出液：WBC＞500*106/L膿胸：WBC多10*109/L3.SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞中性粒細胞增多：急性炎癥淋巴細胞為主：結(jié)核或腫瘤嗜酸性粒細胞增多：寄生蟲感染或結(jié)蹄組織病29編輯版ppt4.胸水檢查——生化1.pH：接近7.6.結(jié)核性、惡性胸水降低；pH＜7.0見于食管破裂、膿胸2.蛋白質(zhì)：Rivalta實驗

蛋白定量30g/L

胸水/血液蛋白比值0.53.葡萄糖：膿胸、RA、腫瘤廣泛侵犯明顯下降4.類脂：真乳糜胸（胸導(dǎo)管破裂）假乳糜胸（陳舊性胸膜炎、RA）30編輯版ppt4.胸水檢查——酶學(xué)1.ADA：結(jié)核＞45U/L

腫瘤及部分風(fēng)濕性疾?。?5U/L2.LDH：炎癥越明顯，LDH越高滲出液：LDH＞200U/L，胸水/血清＞0.63.淀粉酶：胰腺炎及惡性胸水時升高31編輯版ppt4胸水檢查——酶學(xué)、細胞學(xué)及病原學(xué)1.腫瘤標志物（CEA）：更早、更敏感、更特異

＞10ug/L或胸液/血清CEA比值＞1——腺癌2.細胞學(xué)：惡性胸水可找到癌細胞，結(jié)核性胸水可

檢出結(jié)核桿菌3.病原學(xué)：結(jié)核性胸水培養(yǎng)陽性率僅達20%

巧克力膿液鏡檢出阿米巴滋養(yǎng)體32編輯版ppt4胸水檢查——其他檢查胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢支氣管鏡33編輯版ppt五、診斷與鑒別診斷確定有無胸腔積液滲漏鑒別明確積液的病因34編輯版ppt確定有無胸腔積液典型患者：根據(jù)癥狀、體征、X線、B超可明確不典型患者：早期少量胸腔積液、肺底積液、

葉間積液、包裹性積液需要綜合運用各種檢查手段，全面分析臨床資料進行判斷35編輯版ppt鑒別積液的性質(zhì)滲出液與漏出液的鑒別良惡性腫瘤與結(jié)核性胸腔積液的鑒別36編輯版ppt滲出液與漏出液的鑒別滲出液漏出液外觀草黃色、稍混濁透明清亮、靜置不凝比重＞1.018＜1.016-1.018細胞數(shù)＞500*106/L＜100*106/L細胞分類淋巴細胞、間皮細胞為主葡萄糖炎癥時低，類風(fēng)濕更低同血清37編輯版ppt滲出液漏出液蛋白質(zhì)＞30g/L＜30g/LRivalta試驗陽性陰性胸水/血清蛋白＞0.5＜0.5LDH＞200＜200胸水/血清LDH＞0.6＜0.638編輯版ppt據(jù)此結(jié)果推測為滲出液還是漏出液？39編輯版ppt良惡性腫瘤與結(jié)核性胸腔積液的鑒別1.綜合分析各種臨床資料，特別是實驗室

特殊檢查；2.動態(tài)觀察變化；3.只有病理檢查結(jié)果真正具有診斷意義。40編輯版ppt惡性腫瘤與結(jié)核性胸腔積液的鑒別傾向惡性檢查結(jié)果：年齡〉40歲；無發(fā)熱或僅有低熱；胸水常規(guī)檢查常介于滲漏之間；結(jié)核菌素實驗結(jié)果陽性或弱陽性；血性胸水，胸水增長快，胸水量大，不易消退；頑固性胸痛、胸水量增多后胸痛不減輕反而加重；41編輯版ppt進一步明確病因國外報導(dǎo)一項連續(xù)性300例調(diào)查，惡性腫瘤為首位，其次為結(jié)核和細菌感染；國內(nèi)胸腔積液最常見病因為結(jié)核，其次為腫瘤和感染；目前仍有10%的胸腔積液病因不清；明確病因需要根據(jù)各項臨床資料進行綜合分析42編輯版ppt惡性腫瘤與結(jié)核性胸腔積液的鑒別

結(jié)核惡性腫瘤43編輯版ppt治療

胸腔積液為胸部或全身病癥的一部分，病因治療尤為重要。

漏出液常在糾正病因后可吸收，常不需要抽液。

滲出性胸腔積液根據(jù)不同的病因而處理有所差異，常見病因為結(jié)核病、惡性腫瘤、肺炎。44編輯版ppt一般治療：休息、營養(yǎng)支持、對癥治療抽液治療：盡快抽液（易引起胸膜粘連），有利于肺擴張，大量胸水每周抽液2-3次，首次不超過700ml，以后每次不超過1000ml注意胸膜反應(yīng)及肺水腫抗結(jié)核治療：早起、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥（2HRZE/HRE)強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇

結(jié)核性胸膜炎45編輯版ppt糖皮質(zhì)激素：胸水吸收不滿意或中毒癥狀明顯時用預(yù)后：規(guī)律治療，胸水可消失，預(yù)后良好治療不當(dāng)：胸膜增厚、粘連，胸廓塌陷——影響肺功能治療后每年行X線檢查一次，隨訪4-5年

結(jié)核性胸膜炎46編輯版ppt類肺炎性胸腔積液：積液量少，抗生素治療可吸收；積液多應(yīng)抽液。膿胸治療原則：控制感染、引流胸腔積液、促進肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能；給予高能量、高蛋白富含維生素的食物；糾正水電解質(zhì)紊亂

類肺炎性胸腔積液和膿胸47編輯版ppt預(yù)后不良包括原發(fā)病和胸腔積液的治療；反復(fù)胸穿抽液，蛋白丟失過多效果不理想；選擇化學(xué)性胸膜固定術(shù)（化療藥物）；胸腔內(nèi)插管持續(xù)引流（創(chuàng)傷小、易固定、效果好、可隨時注藥）

惡性胸腔積液48編輯版ppt

胸腔穿刺術(shù)及護理49編輯版ppt一、定義

胸膜腔穿刺術(shù)簡稱胸穿，是指對有胸腔積液（或氣胸）的患者，為了診斷和治療疾病的需要而通過胸腔穿刺抽取積液或氣體的一種技術(shù)。50編輯版ppt二、適應(yīng)癥1．診斷性穿刺：對原因未明的胸腔積液，作胸水涂片、培養(yǎng)、細胞及生化學(xué)檢查，從而確定胸腔積液的性質(zhì)，以進一步明確疾病的診斷。2．治療

a.減輕胸腔大量積液、氣胸引起的壓迫癥狀b.抽取膿液治療膿胸3.向胸腔內(nèi)注射藥物。51編輯版ppt三、禁忌癥

多臟器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；出血性疾病及體質(zhì)衰竭、病情危重，難以耐受操作者應(yīng)慎重。52編輯版ppt四、操作方法醫(yī)務(wù)人員準備：洗手、帶口罩、帶帽子53編輯版ppt病人準備

向病人解釋胸穿目的、注意術(shù)中不能動、咳嗽、深呼吸；家屬簽字同意；術(shù)前排大小便.54編輯版ppt環(huán)境準備環(huán)境清潔、無塵，室溫不低于20C。注意遮擋病人。55編輯版ppt物品準備

常規(guī)消毒物品、無菌胸穿包、5ml、50ml注射器、試管、無菌手套、局麻藥、膠布、等。56編輯版ppt安置穿刺體位

病人反坐靠背椅上，雙手交叉放于椅背上，頭伏臂上?；虬肱P位，病側(cè)上肢置于頭頸部。57編輯版ppt確定穿刺點胸腔積液一般取患側(cè)肩胛線或腋后線第7～8肋間隙或腋中線第6～7肋間隙。氣胸一般取患側(cè)鎖骨中線第2肋間隙或腋前線第4～5肋間隙處進針。58編輯版ppt常規(guī)消毒穿刺點戴手套、鋪洞巾膠布固定洞巾兩上角以防滑脫、麻醉59編輯版ppt穿刺穿刺療過程中密切觀察病人的反應(yīng)，觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，防止病人過度緊張而出現(xiàn)休克呼吸困難等癥狀。60編輯版ppt抽液每次放液抽氣均不能過多、過快。防止抽吸過多、過快使胸腔內(nèi)壓驟然下降，發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)障礙、縱隔移位等意外。胸腔抽液首次不超過700mL，以后每次不超過1000mL。61編輯版ppt按需要留取胸水標本62編輯版ppt妥善固定，標本送檢引流過程中，保持引流通暢，間斷擠壓引流管，觀察引流液的顏色、量及性狀。63編輯版ppt術(shù)后護理協(xié)助病人采取舒適臥位，囑其臥床休息，鼓勵病人深呼吸，促進肺膨脹。記錄穿刺的時間、抽液及抽氣的量、胸腔積液的顏色以及病人在術(shù)中的狀態(tài)。密切觀察病情變化，觀察穿刺部位如有無紅，腫、熱、痛、體溫升高、滲血、滲液等異常及時通知醫(yī)生。64編輯版ppt練一練下列疾病可引起漏出液的是A.惡性腫瘤B.肺結(jié)核C.肝硬化D.食管破裂E.肝炎65