陜西省工程技術(shù)研究中心提升計劃申 請 表工程中心名稱： （中文）（英文）企業(yè)名稱： （蓋章）聯(lián)建單位名稱： （蓋章）企業(yè)聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)建單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申報日期：陜西省科學(xué)技術(shù)廳制填 寫 說 明本申請表是組建/改建“四主體一聯(lián)合”省級工程技術(shù)研究中心申請立項的基本依據(jù)。本申請表由企業(yè)、聯(lián)建單位共同填寫，聯(lián)建單位及企業(yè)負責(zé)人共同簽字并蓋章（一式 6份）,報省科技廳農(nóng)村科技處。填報單位應(yīng)按本申請表中各欄目要求填寫，要求內(nèi)容真實、數(shù)字準(zhǔn)確，必要情況下可另附說明或附文字資料。改建“四主體一聯(lián)合”省級工程技術(shù)研究中心需填寫附件（已有工程中心現(xiàn)狀）。采用A4紙規(guī)格頁面，左側(cè)裝訂。一、基本情況工程中心名稱所屬技術(shù)領(lǐng)域近期目標(biāo)工程中心組建/ 中期改建 目標(biāo)目標(biāo)遠期目標(biāo)

工業(yè)：11.信息12.電子13.自動化14.機械15.材料16.能源化工17.輕紡18.交通19.其它農(nóng)業(yè)：21.農(nóng)業(yè)22.水利23.林業(yè)24.畜牧25.氣象26.農(nóng)業(yè)工程27.其它社發(fā)：31.資源32.環(huán)境33.醫(yī)藥衛(wèi)生34.社會事業(yè)35.其它中藥：36.中藥現(xiàn)代化工程中心研發(fā)、中試及工程化的主要內(nèi)容（限200字）預(yù)期主要成果形式

1.新產(chǎn)品（或農(nóng)業(yè)新品種） 2.新裝置 3.新材料4.新工藝（新方法、新模式） 5.計算機軟件6.專利（含發(fā)明、實用外型、外觀設(shè)計）7.其它（論文、論著、研究報告等）二、申請單位基本信息（一）企業(yè)情況企業(yè)名稱歸口管理部門詳細地址郵政編碼法人代表聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話單位人數(shù)其中：高中級職稱人數(shù)11.大專院校12.研究院所13.其它事業(yè)單位14.國有企業(yè)15.集體企業(yè)16.私營企業(yè)注冊登記類型17.三資企業(yè)18.股份制企業(yè)19.合伙企業(yè)20.政府部門21.群眾團體、協(xié)會、民間組織22.其它組建/改建工程中心企業(yè)具有的優(yōu)勢(限字)（二）聯(lián)建單位情況主要研 1.單位名稱究方向 2.3.聯(lián)系人

職務(wù)/聯(lián)系電話（姓名）

職稱組建/改建工程中心校方具有的優(yōu)勢（限200字）研發(fā)場地

科研用房建筑所在地

面積（單位：m2）（三）企業(yè)與聯(lián)建單位的合作基礎(chǔ)近三年開展的科研項目數(shù)量及經(jīng)費、取得的科研成果情況；近三年企業(yè)在聯(lián)建單位投入固定資產(chǎn)情況。三、設(shè)備情況1.企業(yè)已有主要設(shè)備 單位：（臺、套）20-50 萬50萬元以上 10-20 萬元 10萬元以下元2.聯(lián)建單位已有主要設(shè)備 單位：（臺、套）50萬元以上 20-50 萬元 10-20 萬元 10萬元以下（二）需添置主要設(shè)備 (單價5萬元以上)用途添置方式（檢經(jīng)費概算設(shè)備名稱型號測、小訂自行購置方試或中購研制（萬元）試）四、人員配備情況（一）擬配備工程中心負責(zé)人職務(wù)/職擬任本中心職務(wù) 姓名 年齡 工作單位 手機稱（二）企業(yè)擬配備人員情況固定人員 流動人員（客座）人員類別小計 高級 中級 小計 高級 中級研發(fā)人員工程技術(shù)人員管理人員合 計（三）聯(lián)建單位擬配備人員情況固定人員 流動人員（客座）人員類別小計 高級 中級 小計 高級 中級研發(fā)人員工程技術(shù)人員管理人員合 計五、組建/改建協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組人員性 年姓 名 職 務(wù) 職 稱 工作單位別 齡組 長副組長副組長成員六、投資規(guī)模預(yù)算投資總額（萬元）來 源

預(yù)算金額

占總額的比例（%）企 業(yè) 投 入科研院所投入高等院校投入投資機構(gòu)投入銀 行 貸 款其 它合 計七、企業(yè)意見負責(zé)人（簽章）： 年 月 日八、聯(lián)建單位意見負責(zé)人（簽章）： 年 月 日附件：已有工程中心現(xiàn)狀工程中心名稱依托單位共建單位工程中心負責(zé)人配備情況所屬技術(shù)領(lǐng)域

名稱 主管部門性質(zhì) □高等院校 □科研院所 □企業(yè) □其它地址 郵政編碼1.2.3.職務(wù)姓名性別年齡職稱 工作單位 手機 E-mail工業(yè)：11.信息12.電子13.自動化 14.機械15.材料能源化工17.輕紡18.交通19.其它農(nóng)業(yè)：21.農(nóng)業(yè)22.水利23.林業(yè)24.畜牧25.氣象農(nóng)業(yè)工程27.其它社發(fā)：31.資源32.環(huán)境33.醫(yī)藥衛(wèi)生34.社會事業(yè)35.其它中藥：36.中藥現(xiàn)代化批準(zhǔn)成立時間 年 月 驗收證書編號工程中心研發(fā)方向（限100字）成立時投資 政府資助（萬元） 自籌資金（萬元）后期投入依托單位基礎(chǔ)條件研究人員現(xiàn)狀近三年科研項目數(shù)量及經(jīng)費（萬元）近三年科研成果近三年培養(yǎng)人才情況

政府資助 依托單位投資 共建單位投資 銀行貸款儀器設(shè)備（單價 5萬元以上） 科研用房面積（平方米）數(shù)量總值（萬元） 研究用房 辦公用房 資料室（臺、套）職稱固定人員（人）流動人員（人）研究技術(shù)管理小計單位內(nèi)單位外國外小計人員人員人員高級中級初級合計國家級項目類別 省部級項目（項） 橫向課題（項）（項）年年年經(jīng)費合計國家級 省部級 其它獲獎 最高獎 一等 二等 最高獎 一等 二等 三等（項）發(fā)明 實用新型專利授權(quán)（項）推廣技術(shù)鑒定成果（項） 推廣收益（萬元）（項）培養(yǎng)博士研究生（人） 培養(yǎng)碩士研究生（人）備注：改建“四主體一聯(lián)合”省級工程技術(shù)研究中心需填寫此表“四主體一聯(lián)合”省級工程技術(shù)研究中心組建/改建方案（提綱）一、組建/改建目標(biāo)二、組建/改建背景1.該領(lǐng)域國內(nèi)外技術(shù)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢、 市場需求及效益分析擬組建的工程中心所在行業(yè)對我省經(jīng)濟社會發(fā)展的作用擬組建的工程中心對行業(yè)的支撐引領(lǐng)作用及預(yù)期效益組建的時機與條件是否成熟三、校企合作基本情況企業(yè)的基本情況（企業(yè)的優(yōu)勢）高校（科研院所）的基本情況合作基礎(chǔ)及成效四、工程技術(shù)研究中心的研發(fā)方向所屬領(lǐng)域的技術(shù)分析研發(fā)內(nèi)容的創(chuàng)新及市場前景五、工程技術(shù)研究中心的管理及運行體制六、工程技術(shù)研究中心的投資預(yù)算及設(shè)備條件七、工程技術(shù)研究中心組建/改建的實施計劃及預(yù)期成果八、相關(guān)附件擬組建/改建的工程技術(shù)研究中心現(xiàn)有主要固定人員名單擬組建/改建的工程技術(shù)研究中心的技術(shù)委員會成員名單