下丘腦與垂體疾病下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座1/52下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座2/52下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座3/52下丘腦和垂體激素下丘腦激素：促甲狀腺激素釋放激素（TRH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、生長(zhǎng)激素釋放激素（GHRH）、生長(zhǎng)抑素（GIH）、泌乳素釋放因子（PRF）、泌乳素釋放抑制因子（PIF）、促黑素釋放因子（MRF）、促黑素釋放抑制因子（MIF）、促阿片黑色細(xì)胞腎上腺皮質(zhì)素原（POMC）、垂體腺苷酸環(huán)化酶活化肽（PA-CAP）、食欲素、抗利尿激素（ADH）、催產(chǎn)素（OT）垂體激素：促甲狀腺激素（TSH）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、生長(zhǎng)激素（GH）、泌乳素（PRL）、促脂激素（β-LPH）、促黑素（MSH）、ACTH樣垂體中葉肽（CLIP）下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座4/52下丘腦與垂體功效檢驗(yàn)下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座5/52一.下丘腦功效檢驗(yàn)因下丘腦激素多為小分子量多肽物質(zhì)，抗原性差因而對(duì)檢測(cè)技術(shù)要求較高，且在血循環(huán)中含量均極少，故臨床普通不檢測(cè)循環(huán)血液中下丘腦激素水平下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座6/52二、腺垂體功效檢驗(yàn)1、血漿ACTH測(cè)定ACTH主要作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶和網(wǎng)狀帶，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素和性激素生成，也可有較小程度促進(jìn)鹽皮質(zhì)激素生成24小時(shí)產(chǎn)量在6種腺垂體激素中最少，僅25-50ug/24h正常人血漿ACTH濃度峰值在6-10AM，呈顯著晝夜節(jié)律性下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座7/52ACTH分泌紊亂在排除腎上腺疾病基礎(chǔ)上多由下丘腦-垂體疾病引發(fā)，僅少數(shù)見于異位ACTH綜合征如臨床檢測(cè)發(fā)覺ACTH顯著增高，但臨床無皮質(zhì)醇增多表現(xiàn)，應(yīng)考慮存在ACTH組分不均一問題下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座8/52ACTH增高主要見于ACTH瘤（Cushing?。愇籄CTH綜合征、Nelson綜合征、下丘腦性閉經(jīng)、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥以及ACTH不敏感綜合征妊娠時(shí)ACTH呈生理性分泌增多，妊娠期間及產(chǎn)后12周普通不宜進(jìn)行下丘腦-垂體-腎上腺軸動(dòng)態(tài)功效檢驗(yàn)應(yīng)激時(shí)因?yàn)镃RH和AVP增多，ACTH水平升高下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座9/52ACTH降低主要見于腺垂體功效不全、非ACTH垂體瘤、垂體柄離斷綜合征、腎上腺性Cushing綜合征以及長(zhǎng)久應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者ACTH血漿半衰期短，3-9分鐘，抽取血漿標(biāo)本時(shí)最好用冷注射器，標(biāo)本放置于含EDTA試管中快速在4℃下分離血漿，并馬上冷藏待測(cè)下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座10/522、血清GH測(cè)定基礎(chǔ)分泌量受各種生理原因影響，包含進(jìn)食情況、睡眠、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激及生長(zhǎng)發(fā)育階段脈沖式分泌脈沖幅度較大，間隔不固定，分泌峰值可達(dá)40ug/L以上，間歇期幾乎測(cè)不到（<3ug/L），隨機(jī)檢測(cè)GH水平意義不大下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座11/52如懷疑為GH缺乏，可做GH興奮試驗(yàn)如懷疑GH分泌過多，可做GH抑制試驗(yàn)血清IGF-1水平檢測(cè)也有利于全方面反應(yīng)腺垂體GH功效狀態(tài)，并可作為肢端肥大癥篩查診療方法下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座12/523、血清PRL測(cè)定正常非妊娠、哺乳女性及正常男性基礎(chǔ)PRL分泌普通<20ug/L分泌脈沖頻率較固定且幅度不大，檢測(cè)隨機(jī)PRL水平有診療價(jià)值進(jìn)食與抽取標(biāo)本時(shí)間對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響較小下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座13/52PRL升高首先需排除生理性及藥品性所致引發(fā)PRL升高疾病最常見為PRL瘤PRL在20ug/L以下可排除高PRL血癥生理性PRL升高普通不超出60ug/L>60ug/L需考慮藥品性或病理性>200ug/L時(shí)結(jié)合臨床及影像學(xué)檢驗(yàn)普通可必定為PRL瘤下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座14/524、血清TSH測(cè)定腺垂體天天產(chǎn)生50-200ugTSH，半衰期53.4min雙抗體免疫放射法（IRMAs）檢測(cè)TSH正常參考范圍為0.3-5mU/L，可替換TRH興奮試驗(yàn)用于診療甲亢免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）檢測(cè)靈敏度可達(dá)0.01mU/L，時(shí)間分辨免疫熒光法（TRIFA）可達(dá)0.001mU/L，稱為超敏TSH下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座15/52血清TSH升高主要見于TSH瘤、原發(fā)性甲狀腺功效減退，少見有TSH不敏感綜合征及異位TSH綜合征血清TSH下降常見于Graves病及其它甲狀腺性甲亢（如自主性高功效甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤、碘源性甲亢、甲狀腺癌等）、繼發(fā)性甲狀腺功效減退癥，少見有卵巢甲狀腺腫和醫(yī)源性甲亢下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座16/525、血清LH和FSH測(cè)定LH作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞和卵巢濾泡，調(diào)整性腺類固醇激素產(chǎn)生，女性排卵前LH大量分泌有利于促進(jìn)排卵和濾泡黃體化FSH主要作用于性腺滋養(yǎng)細(xì)胞，促進(jìn)精子生成和卵巢濾泡發(fā)育，也可調(diào)控睪丸間質(zhì)細(xì)胞上LH受體數(shù)目青春期以前兩性FSH和LH水平差異不大，女性在性成熟后隨月經(jīng)周期，二者濃度呈顯著周期性改變，男性在性成熟后二者濃度改變不大下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座17/52對(duì)于男性及性成熟前女性，檢測(cè)血清LH和FSH水平有診療意義LH和FSH呈脈沖式分泌，抽血標(biāo)本最好每間隔20min抽取1次，共3次混合血清后測(cè)定結(jié)果判定需結(jié)合臨床表現(xiàn)、睪酮或雌孕激素水平進(jìn)行綜合分析兒童真性性早熟患者LH和FSH升高，常見于松果體瘤、間腦錯(cuò)構(gòu)瘤、腦外傷等下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座18/52假性性早熟者LH和FSH下降青春期延遲者常有LH、FSH及性腺激素水平降低原發(fā)性性腺功效減退引發(fā)性幼稚癥患者促性腺激素水平升高而性腺激素降低繼發(fā)于下丘腦-垂體疾病性幼稚癥患者促性腺激素水平降低，性腺激素也降低下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座19/52三、腺垂體功效動(dòng)態(tài)試驗(yàn)1、聯(lián)合興奮試驗(yàn)經(jīng)過給予外源性下丘腦促垂體激素來興奮腺垂體細(xì)胞，觀察其反應(yīng)程度來判斷腺垂體貯備功效狀態(tài)尚可判別下丘腦性或是垂體本身原因引發(fā)腺垂體功效減退慣用于垂體外科手術(shù)治療和放療后腺垂體功效狀態(tài)評(píng)定，決定是否需要替換治療下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座20/52方法：相繼靜脈注射(GnRH100ug，TRH200ug，CRH和GHRH各1ug/Kg)，每種激素均溶于5ml生理鹽水中，一次在20-30s內(nèi)推完分別在前30、0、15、30、60、90及120min抽血查ACTH、皮質(zhì)醇、TSH、LH、FSH及GH水平以前應(yīng)檢測(cè)靶腺激素基礎(chǔ)水平，如8Am皮質(zhì)醇、T3、T4、雌激素或睪酮以及IGF-1水平每種興奮試驗(yàn)可單獨(dú)進(jìn)行下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座21/52TRH興奮結(jié)果：正常人注射TRH后30min血清TSH出現(xiàn)高峰，可達(dá)10-30mU/L如TSH無顯著升高稱為無反應(yīng)，常見于Graves病及繼發(fā)于垂體疾病甲狀腺功效減退癥如峰值出現(xiàn)在60min或以后稱延遲反應(yīng)，見于繼發(fā)于下丘腦疾病甲狀腺功效減退癥下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座22/52GnRH興奮試驗(yàn)結(jié)果：青春期前正常LH分泌興奮反應(yīng)程度較小，而FSH分泌則可增加0.5-2倍正常男性成人LH可增加4-10倍，F(xiàn)SH僅增加0.5-2倍正常女性成人LH在卵泡期增加3-4倍，排卵前期增加3-5倍，黃體期增加8-10倍；FSH可增加0.5-2倍下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座23/52垂體LH/FSH貯備功效減退時(shí)興奮反應(yīng)程度達(dá)不到以上正常倍數(shù)，長(zhǎng)久GnRH缺乏可引發(fā)垂體對(duì)GnRH敏感性下降，故單劑GnRH興奮試驗(yàn)常不能判別下丘腦性或垂體性性腺功效減退此時(shí)需做靜脈滴注GnRH興奮試驗(yàn)，方法：250ug靜脈滴注8h，正常滴注后30-45minLH上升（第一次上升反應(yīng)），60-90min下降，在2-4h內(nèi)LH出現(xiàn)第二次上升，可連續(xù)4h下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座24/52垂體本身疾病引發(fā)LH/FSH貯備功效完全喪失者無反應(yīng)，部分喪失者第一次上升反應(yīng)存在，第二次上升反應(yīng)消失下丘腦病變者無第一次上升反應(yīng)，可見有第二次上升反應(yīng)（稱延遲反應(yīng)）有些因長(zhǎng)久下丘腦病變而致垂體嚴(yán)重惰性病例，對(duì)GnRH靜滴8h也不出現(xiàn)延遲反應(yīng)，可進(jìn)行延長(zhǎng)GnRH興奮試驗(yàn)下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座25/52CRH興奮結(jié)果：正常人血漿ACTH峰值比基值增加2-4倍，峰值普通出現(xiàn)于注藥后10-15min，可達(dá)4.4-22pmol/L，皮質(zhì)醇注藥后30-60min可升至550-690nmol/L如ACTH和皮質(zhì)醇興奮性反應(yīng)缺乏或很弱，提醒垂體ACTH貯備功效不足，見于病變?cè)诖贵w腺垂體功效減退。大部分異位ACTH綜合征和腎上腺腫瘤所致Cushing綜合征患者因負(fù)反饋抑制ACTH分泌也可無反應(yīng)或反應(yīng)減弱下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座26/52如ACTH反應(yīng)連續(xù)性升高，正常峰值消失，見于病變?cè)谙虑鹉X垂體前葉功效減退垂體ACTH瘤患者可出現(xiàn)過分反應(yīng)也可為正常反應(yīng)，所以CRH興奮試驗(yàn)對(duì)Cushing綜合征病因診療價(jià)值有限，主要用來判別繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減退病因是垂體性或是下丘腦性單獨(dú)做CRH興奮試驗(yàn)時(shí)應(yīng)在下午4點(diǎn)后進(jìn)行，且試驗(yàn)前最少禁食4小時(shí)下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座27/52GHRH興奮結(jié)果：正常人注射GHRH后GH分泌峰值>7ug/L如峰值<5ug/L，需排除垂體惰性后方可診療為垂體本身病變所致GH缺乏方法為每晚7-8時(shí)皮下注射GHRH1ug/Kg，連續(xù)7天，第8天晚入睡后半小時(shí)抽血測(cè)GH，若>7ug/L稱為延遲反應(yīng)，提醒病變?cè)谙虑鹉X，不然考慮垂體疾患引發(fā)GH缺乏下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座28/522、生長(zhǎng)激素分泌動(dòng)態(tài)試驗(yàn)GH興奮試驗(yàn)：除GHRH興奮試驗(yàn)外，還有胰島素耐量試驗(yàn)、精氨酸興奮試驗(yàn)和左旋多巴興奮試驗(yàn)，可判斷患者是否存在GH缺乏，但不能像GHRH興奮試驗(yàn)一樣判別垂體或下丘腦病變GH抑制試驗(yàn)（葡萄糖耐量試驗(yàn)）：垂體GH瘤分泌具自主性，不受急性高血糖狀態(tài)抑制TRH興奮試驗(yàn)：GH腺瘤細(xì)胞膜上有異常TRH受體，GH瘤患者注射TRH后有異常GH增加下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座29/523、PRL動(dòng)態(tài)試驗(yàn)

TRH興奮試驗(yàn)：正常人及非PRL瘤性高PRL血癥患者峰值多出現(xiàn)在注射后30min，峰值/基值大于2PRL瘤者峰值延遲，峰值/基值<1.5下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座30/52氯丙嗪興奮試驗(yàn)：基礎(chǔ)狀態(tài)下肌注或口服氯丙嗪30mg或胃復(fù)安10mg，前30、0、60、90、120、180min抽取血標(biāo)本測(cè)PRL正常人及非PRL瘤性高PRL患者峰值在1-2h，峰值/基值>3PRL瘤無顯著峰值或峰值延遲，峰值/基值<1.5下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座31/52溴隱亭抑制試驗(yàn)：服藥當(dāng)日早8點(diǎn)（空腹）抽血測(cè)PRL水平，夜間10-11點(diǎn)口服溴隱亭2.5mg，次晨8點(diǎn)（空腹）再抽血測(cè)PRL水平抑制率大于50%支持非腫瘤性高PRL血癥診療抑制率小于50%支持垂體腫瘤性高PRL血癥正常人抑制率也大于50%下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座32/52四、神經(jīng)垂體功效檢驗(yàn)垂體后葉又稱神經(jīng)垂體，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及分化而成細(xì)胞及下丘腦無髓鞘神經(jīng)末梢形成垂體束組成，不含腺體細(xì)胞功效是貯存并釋放有下丘腦視上核和室旁核肽能神經(jīng)元分泌AVP和催產(chǎn)素下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座33/521、血漿AVP測(cè)定AVP能增強(qiáng)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水重吸收，阻止自由水排泄，維持血滲透壓恒定。AVP合成降低或排泄障礙可造成尿崩癥正常參考范圍0.5-1.5ng/L中樞性尿崩癥患者血漿AVP水平下降抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征患者AVP水平上升下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座34/522、AVP動(dòng)態(tài)試驗(yàn)禁水加壓試驗(yàn)：禁水前測(cè)體重、血壓、脈搏、尿比重、尿滲透壓及血漿滲透壓。試驗(yàn)開始后嚴(yán)密監(jiān)視，每2h復(fù)測(cè)上述指標(biāo)（除血滲透壓），連續(xù)8-12小時(shí)，如患者出現(xiàn)血壓下降、不安癥狀加劇，應(yīng)隨時(shí)終止試驗(yàn)下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座35/52如患者排尿較多，體重下降3%-5%或血壓顯著下降，或連續(xù)2次測(cè)尿比重相同或尿滲透壓改變<30mOsm/kgH2O，顯示內(nèi)源性AVP分泌已達(dá)最大此時(shí)查血滲透壓，然后皮下注射水劑加壓素5U，2h后留尿，重測(cè)上述指標(biāo)（含血滲透壓），如患者可耐受，1h后再次復(fù)查上述指標(biāo)，不然可終止此試驗(yàn)下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座36/52結(jié)果：正常人及精神性多飲患者禁水后尿量降低，尿比重增加，尿滲透壓升高，而體重、血壓、脈率及血漿滲透壓改變不大下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座37/52尿崩癥患者禁水后反應(yīng)遲鈍，尿量多不顯著降低，尿比重、尿滲透壓不升高，體重下降可>3%，嚴(yán)重者可有血壓下降，脈率增快，伴煩躁不安等精神癥狀。只有在補(bǔ)充加壓素后尿量才降低，尿比重、尿滲透壓才增加。下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座38/52部分性尿崩癥患者血滲透壓最高值<300mOsm/kgH2O，注射加壓素后，尿滲透壓可繼續(xù)上升（>10%）完全性尿崩癥患者血滲透壓>300mOsm/kgH2O，尿滲透壓低于血滲透壓，注射水劑加壓素后尿滲透壓可顯著上升，可至750mOsm/kgH2O下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座39/52水負(fù)荷試驗(yàn)：用于診療抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征高滲尿、血鈉>125mmol/L時(shí)可做此試驗(yàn)血鈉<125mmol/L時(shí)先限水使血鈉上升后再做早晨6時(shí)患者排空膀胱，7:30留取第一次尿標(biāo)本，測(cè)定尿量及滲透壓，同時(shí)給水1L(或200ml/kg)，10-20min內(nèi)飲完，平臥5小時(shí)今后每小時(shí)留尿1次，共5次(含第一次)，留尿間隔期抽血做血漿滲透壓檢驗(yàn)下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座40/52正常人5小時(shí)內(nèi)有80%水分排出，尿滲透壓降至100mOsm/kgH2O（比重1.003左右），比血漿滲透壓低抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征患者尿量少于攝水量40%，且不能排低滲尿，尿滲透壓>血漿滲透壓偶有患者嚴(yán)格限鈉后尿滲透壓可低于血滲透壓，但仍>100mOsm/kgH2O下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座41/52五、影像學(xué)檢驗(yàn)1、MRI檢驗(yàn)：懷疑下丘腦-垂體疾病首選影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)芮宄@示垂體及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)，能夠區(qū)分視交叉和蝶鞍隔膜，清楚顯示腦血管及垂體腫瘤是否侵犯海綿竇和蝶竇、垂體柄是否受壓等情況，較CT檢驗(yàn)更輕易發(fā)覺小病損唯一不足是不能像CT一樣能顯示鞍底骨質(zhì)破壞征象以及軟組織鈣化影下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座42/52慣用Gd-DTPA做增強(qiáng)顯影檢驗(yàn)。正常垂體組織在約30min后可出現(xiàn)增強(qiáng)顯影，腺瘤出現(xiàn)增強(qiáng)顯影時(shí)間不但很慢，而且很持久正常人垂體前葉與大腦白質(zhì)密度相近，密度能夠不均勻，垂體后葉則為高密度影下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座43/52垂體微腺瘤T1加權(quán)相表現(xiàn)為一圓形低密度影，而T2加權(quán)相則為高密度影大腫瘤則常和正常腺組織密度相近，內(nèi)多含出血灶或囊腫除垂體瘤外，MRI尚可很好識(shí)別非垂體鞍內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤等下丘腦與垂體專業(yè)知識(shí)講座44/52垂體MR冠狀位T1增強(qiáng)（7為垂體）

垂體MR冠狀