HE肝功不全的學(xué)習(xí)資料第1頁/共83頁肝功能不全(Hepaticinsufficiency)第十五章第2頁/共83頁教學(xué)內(nèi)容概述1肝性腦病2肝腎綜合征3第3頁/共83頁概述1肝性腦病2肝腎綜合征3教學(xué)內(nèi)容掌握

概念、

了解

病因和分類

掌握發(fā)病機(jī)制

熟悉

決定和影響肝性腦病發(fā)生的因素

了解

防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)概念及發(fā)病機(jī)制掌握概念、

了解病因和分類

掌握發(fā)病機(jī)制

熟悉決定和影響肝性腦病發(fā)生的因素

了解防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)第4頁/共83頁各種損傷因素肝功能不全概念肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害

（肝實質(zhì)細(xì)胞和kupffer細(xì)胞）肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能嚴(yán)重障礙肝功能不全肝功能衰竭黃疸、出血、繼發(fā)感染、

②腎功能障礙、①肝性腦病

等一系列臨床綜合征。第5頁/共83頁生物因素肝臟病變免疫因素好轉(zhuǎn)、痊愈理化因素營養(yǎng)因素遺傳因素肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能障礙肝功能不全第6頁/共83頁生物因素肝臟病變免疫因素好轉(zhuǎn)、痊愈廣泛肝C壞死重型遷延、進(jìn)展肝功不全肝功衰竭肝功衰竭肝性器質(zhì)性腎衰竭肝昏迷(肝性腦病)肝性功能性腎衰竭肝性腦病肝腎綜合征肝硬變理化因素營養(yǎng)因素遺傳因素肝功能不全第7頁/共83頁第二節(jié)肝性腦?。╤epaticencephalopathy，HE）第8頁/共83頁（一）概念肝性腦病是在排除其他已知腦疾病前提下，繼發(fā)于肝功能紊亂的一系列嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合征。

第9頁/共83頁臨床表現(xiàn)由輕到重：肝昏迷=肝性腦病？性格行為輕微改變

意識錯亂行為異?；杷途皴e亂昏迷撲翼樣震顫第10頁/共83頁肝性腦病的原發(fā)病門脈性肝硬化重型病毒性肝炎原發(fā)性肝癌嚴(yán)重膽道感染晚期血吸蟲?。ǘ┎∫蚝头诸惖?1頁/共83頁肝性腦病的分類1.根據(jù)病程急緩：

肝性腦病急性肝性腦病慢性肝性腦?。ò殚T-體分流）暴發(fā)性肝炎或肝毒性藥物門脈性肝硬化或晚期血吸蟲病第12頁/共83頁A型：急性肝竭相關(guān)的腦病。B型：門體旁路相關(guān)并不伴有肝細(xì)胞疾病的腦病C型：肝硬變伴門脈高壓或門體分流相關(guān)的腦病毒性物質(zhì)→衰竭的肝臟(未有效解毒)→體循環(huán)毒性物質(zhì)→分流繞過肝臟(未經(jīng)解毒)→體循環(huán)毒性物質(zhì)→分流繞過肝臟(未經(jīng)解毒)→體循環(huán)2.根據(jù)肝臟的異常、毒物入血的途徑：第13頁/共83頁圖：門靜脈與腔靜脈之間的交通支胃底、食管下段交通支直腸下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支臍旁V胃冠狀V胃短V腸系膜下V第14頁/共83頁

肝細(xì)胞代謝、功能障礙血液中毒性物質(zhì)解毒、清除↓或經(jīng)側(cè)支循環(huán)肝性腦病CNS代謝、功能障礙

進(jìn)入CNS↑

（腦組織常無明顯的特異性組織學(xué)改變）

（三）發(fā)病機(jī)制第15頁/共83頁（三）發(fā)病機(jī)制

氨中毒學(xué)說

γ-氨基丁酸學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說第16頁/共83頁肝功能嚴(yán)重受損

尿素合成障礙血氨水平↑進(jìn)入腦組織--氨↑腦功能障礙氨來源【基本觀點】

1、氨中毒學(xué)說第17頁/共83頁【學(xué)說依據(jù)】1、氨中毒學(xué)說●

80%-90%的肝性腦病患者血氨↑,降氨治療有效●慢性肝病或門體分流病人，高蛋白飲食或口服含氮物后病情加重，而限制蛋白飲食后好轉(zhuǎn)。●狗門-腔靜脈吻合術(shù)后，喂食肉食或給予大量銨鹽，動物昏迷，血、腦脊液中NH3↑第18頁/共83頁氨的正常代謝氨的來源

氨的清除生成與清除處于平衡狀態(tài)血氨水平≤59μmol/L腸道產(chǎn)氨占75%腎臟、組織產(chǎn)氨肝臟合成尿素(主要）腎臟排出(以銨鹽形式)轉(zhuǎn)化為谷氨酸、谷氨酰胺運輸?shù)?9頁/共83頁2NH3→尿素+

消耗

4ATP2.氨的清除（1）肝臟內(nèi)尿素的合成：機(jī)體主要清除形式鳥氨酸循環(huán)尿素肝腸循環(huán)（2）腎臟排出：以銨鹽的形式鳥氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2NH3尿素2ATPATP第20頁/共83頁氨的正常代謝氨的來源

氨的清除生成與清除處于平衡狀態(tài)血氨水平≤59μmol/L腸道產(chǎn)氨占75%腎臟、組織產(chǎn)氨肝臟合成尿素(主要）腎臟排出(以銨鹽形式)轉(zhuǎn)化為谷氨酸、谷氨酰胺運輸?shù)?1頁/共83頁①②③②腎臟排NH4+氨的清除氨的生成③轉(zhuǎn)化為谷氨酸、谷氨酰胺第22頁/共83頁氨的正常代謝生成與清除處于平衡狀態(tài)血氨水平≤59μmol/L

[NH3]

血液pH值正常范圍（7.35-7.45）1%游離氨99%離子狀態(tài)銨

[NH4+]第23頁/共83頁

（１）血氨升高

(ammoniaintoxicationhypothesis)②氨的產(chǎn)生過多1、氨中毒學(xué)說肝功衰竭：①氨的清除不足（主要原因）第24頁/共83頁

（１）血氨升高(ammoniaintoxicationhypothesis)

①氨的清除不足

—肝臟鳥氨酸循環(huán)障礙A、酶系統(tǒng)受損B、底物缺失C、ATP不足1、氨中毒學(xué)說鳥氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2NH3尿素2ATPATP第25頁/共83頁

（１）血氨升高

(ammoniaintoxicationhypothesis)

①氨的清除不足

—肝臟鳥氨酸循環(huán)障礙

—側(cè)支循環(huán)形成1、氨中毒學(xué)說第26頁/共83頁第27頁/共83頁a.上消化道出血：b.門脈高壓:

②氨的產(chǎn)生過多c.肝硬化晚期→腎功障礙→氮質(zhì)血癥（肝腎綜合征）血液蛋白質(zhì)細(xì)菌氨基酸氧化酶產(chǎn)NH3↑尿素彌散至腸腔↑→產(chǎn)NH3↑細(xì)菌尿素酶

→消化道淤血、水腫→消化、吸收、排空障礙

→未充分消化蛋白質(zhì)↑

+腸內(nèi)細(xì)菌繁殖↑→產(chǎn)NH3↑第28頁/共83頁肝硬化食道靜脈曲張(易破裂出血)第29頁/共83頁d.腎臟產(chǎn)氨↑

肝硬化腹水原尿pH↑

腎小管上皮細(xì)胞排鉀↑(排氫↓)

碳酸酐酶抑制劑NH3彌散入血↑碳酸生成（-）

②氨的產(chǎn)生過多H+－Na+↓(排氫↓)

排鉀利尿藥

e.肌肉收縮、抽搐

→腺苷酸分解↑→產(chǎn)NH3↑第30頁/共83頁

[

NH4+]

[

NH3]

pH對腸道氨吸收的影響H+OH-乳果糖乳酸果糖+第31頁/共83頁第32頁/共83頁（2）氨對腦組織的毒性作用

①干擾腦的能量代謝②使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變③干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能1、氨中毒學(xué)說第33頁/共83頁（2）氨對腦組織的毒性作用

①干擾腦的能量代謝(氨從四個環(huán)節(jié)干擾腦組織有氧氧化)1、氨中毒學(xué)說第34頁/共83頁氨對腦組織的毒性作用

示意圖-能量代謝

（-）①

②

③

④

①干擾腦的能量代謝：腦內(nèi)ATP產(chǎn)生↓、ATP

消耗↑第35頁/共83頁

②使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變興奮性神經(jīng)遞質(zhì):(谷氨酸、乙酰膽堿)↓抑制性神經(jīng)遞質(zhì):(谷氨酰胺、－氨基丁酸)↑(氨干擾腦內(nèi)兩類四種神經(jīng)遞質(zhì)含量)1、氨中毒學(xué)說第36頁/共83頁神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變①

②

③

④

第37頁/共83頁③干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能干擾Na+-K+-ATPase活性NH3K+內(nèi)流減少神經(jīng)沖動的形成、傳導(dǎo)受抑制1、氨中毒學(xué)說NH3第38頁/共83頁細(xì)胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3③干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能1、氨中毒學(xué)說第39頁/共83頁（2）氨對腦組織的毒性作用

①干擾腦的能量代謝②使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變③干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能腦病第40頁/共83頁氨中毒學(xué)說的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出現(xiàn)昏迷有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并無明顯好轉(zhuǎn)。第41頁/共83頁2、GABA學(xué)說(γ-氨基丁酸學(xué)說)

(Theoryofγ-aminobutyricacid)谷氨酸GABA谷氨酸脫羧酶①血中GABA:主要由腸道細(xì)菌合成②神經(jīng)細(xì)胞GABA:來源第42頁/共83頁GABACl血液GABA↑血腦屏障肝衰GABA學(xué)說示意圖GABA腸腦內(nèi)清除受體第43頁/共83頁γ-氨基丁酸(GABA)學(xué)說嚴(yán)重肝病GABA分解減少側(cè)支循環(huán)形成血腦屏障通透性增高血GABA↑GABA對腦的抑制作用腦內(nèi)GABA

↑與受體結(jié)合突觸后（超極化）抑制突觸前（去極化）抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制第44頁/共83頁第45頁/共83頁γ-氨基丁酸(GABA)學(xué)說嚴(yán)重肝病GABA分解減少側(cè)支循環(huán)形成血腦屏障通透性增高血GABA↑GABA對腦的抑制作用腦內(nèi)GABA

↑與受體結(jié)合突觸后（超極化）抑制突觸前（去極化）抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制第46頁/共83頁3、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝功嚴(yán)重障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積神經(jīng)沖動傳遞障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙昏迷【基本觀點】

第47頁/共83頁3、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說臨床依據(jù)爆發(fā)型肝衰昏迷神志恢復(fù)左旋多巴第48頁/共83頁腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識的基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)間腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行神經(jīng)沖動多次更換神經(jīng)元次級神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)突觸第49頁/共83頁第50頁/共83頁假性神經(jīng)遞質(zhì)(NNT)的特點：1.化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似;

(NE、DA)2.可被神經(jīng)元攝取、貯存、釋放;

（與正常神經(jīng)遞質(zhì)競爭）3.其生理效應(yīng)較低

(約為正常神經(jīng)遞質(zhì)的1/10-/100)第51頁/共83頁

假性神經(jīng)遞質(zhì)(FNT)定義：與正常(真性)神經(jīng)遞質(zhì)(NNT)結(jié)構(gòu)相似，但其功能卻遠(yuǎn)較NNT為弱的一類物質(zhì)(遞質(zhì))。來源：第52頁/共83頁脫羧酶第53頁/共83頁脫羧酶第54頁/共83頁假性神經(jīng)遞質(zhì)（FNT）引起腦病機(jī)制：(2)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的NE能N元受過多的FNT干擾

→上行投射纖維維持皮質(zhì)覺醒功能↓（昏迷）(3)中腦黑質(zhì)的多巴胺能N元攝取、釋放FNT→

→撲翼樣震顫（黑質(zhì)多巴胺能N元與運動協(xié)調(diào)、肌緊張控制、本體感覺有關(guān)）(1)FNT可被神經(jīng)元攝取、貯存、釋放，競爭性地取代NNT→神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙；第55頁/共83頁

（1）血漿氨基酸分類

4、血漿氨基酸失衡學(xué)說支鏈氨基酸（branchchainaminoacid,BCAA)

——亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸

芳香氨基酸（aromaticaminoacid,AAA)

——酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸

第56頁/共83頁11氨基酸平衡思考題以上兩圖中哪一個才是正常時氨基酸平衡圖？第57頁/共83頁氨基酸平衡圖第58頁/共83頁支鏈氨基酸（BCAA)血漿氨基酸失衡芳香氨基酸（AAA)=3.0～3.5→0.6～1.2(N)(HE)第59頁/共83頁（2）血漿氨基酸失衡的機(jī)制肝功能嚴(yán)重障礙胰島素↑胰高血糖素↑↑組織利用BCAA

↑血BCAA

↓組織蛋白分解

↑AAA降解↓AAA轉(zhuǎn)為糖↓血AAA↑第60頁/共83頁AAA:酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸

BCAA:亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸

（3）血漿氨基酸失衡與肝性腦病

由同一載體轉(zhuǎn)運而通過血腦屏障

第61頁/共83頁羥化酶脫羧羥化（4）氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制

第62頁/共83頁（4）氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制

第63頁/共83頁肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個致病機(jī)制各個致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要當(dāng)前觀點第64頁/共83頁◆炎癥介質(zhì)◆飲酒、脂肪酸◆高碳酸血癥（四）影響肝性腦病發(fā)生的因素◆上消化道出血◆攝入蛋白過多◆氮質(zhì)血癥◆便秘◆堿中毒作用機(jī)制（1）氮負(fù)荷的增加（2）血腦屏障通透性增加（前提條件）（3）腦的敏感性增加

◆鎮(zhèn)靜劑◆感染、缺氧◆電解質(zhì)紊亂第65頁/共83頁四、防治原則（一）消除誘因

１、防治消化道出血２、控制蛋白質(zhì)攝入３、糾正堿中毒４、防治便秘（二）發(fā)病學(xué)治療

１、降低血氨

①抗菌素②乳果糖③應(yīng)用谷氨酸、精氨酸

第66頁/共83頁通食管氣囊通胃氣囊圖：三腔管壓迫止血法第67頁/共83頁２、應(yīng)用左旋多巴：取代假性神經(jīng)遞質(zhì)３、糾正氨基酸失衡

口服、肌注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液第68頁/共83頁肝腎綜合征

(hepatorenalsyndrome)定義

繼發(fā)于嚴(yán)重肝衰的功能性腎功能衰竭第69頁/共83頁肝硬化失代償肝功能障礙門脈高壓

腹水胃腸道出血血液淤積在腹腔臟器有效循環(huán)血量交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎素一血管緊張素系統(tǒng)內(nèi)毒素血癥激肽釋放酶—激肽

PGE2TXA2LTs腎血管收縮GFR肝腎綜合征第70頁/共83頁肝性腦病概念、發(fā)病機(jī)制

思考題肝腎綜合征概念第71頁/共83頁第72頁/共83頁第73頁/共83頁*

思考題*1．肝性腦病的基本概念？2．肝性腦病的主要發(fā)病機(jī)制？3．假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與血漿氨基酸失衡學(xué)說的聯(lián)系和區(qū)別？4．肝性腦病的病因與誘因的區(qū)別？5．根據(jù)氨中毒學(xué)說，可采用哪些方法治療肝性腦病？6．使用左旋多巴治療肝性腦病的機(jī)制？7．治療肝性腦病時應(yīng)輸注何種氨基酸液？第74頁/共83頁圖No.3：曲張的靜脈呈結(jié)節(jié)息肉樣隆起，酷似胃底腫物。胃底部靜脈曲張活動出血No.3第75頁/共83頁

1．闡述肝性腦病發(fā)生機(jī)理的主要學(xué)說有：①———，②——，③——，④———。2．在肝性腦病的發(fā)生機(jī)理中，氨對腦組織的毒性作用為：①————，②———，③————。

3．引起肝性腦病的假性神經(jīng)遞質(zhì)主要是指①————和②————兩種生物胺。第76頁/共83頁

1．肝性腦病患者氨清除不足的原因主要見于：

A．三羥酸循環(huán)障礙B.谷氨酸合成障礙

C.谷氨酰胺