潔凈手術室醫(yī)院感染質量考核標準項目考核內容分值檢查方法扣分標準科室感染管理及持續(xù)改進（12分）1.有健全的科室感染管理小組，成員知曉個人分工、職責2分查看資料小組不健全扣1分；小組成員不知曉個人職責1人扣1分；2.科室醫(yī)院感染管理制度健全，相關資料完善并及時更新。包括：《醫(yī)院感染管理文件匯編》《醫(yī)院感染管理規(guī)章制度》《消毒技術規(guī)范》等各級衛(wèi)生行政部門頒布的新規(guī)范及院感信息等2分資料不全或未及時更新（2個月內），各扣1分；無資料，扣2分3.將醫(yī)院感染管理納入本科室工作計劃和質量安全管理目標，制定實施計劃并落實2分未納入本科工作計劃，扣2分；無制定實施計劃，扣1分；未落實，扣1分4.有本科室感控風險評估表，并有完整科學的風險評估內容，成員知曉評估內容與方法2分無科室風險評估表，扣1分；無風險評估內容，扣1分；成員不知曉方法，扣0.5分5.小組活動依本科室風險評估、工作計劃、督導問題進行學習和改進，并記錄；醫(yī)院感染監(jiān)控小組每月至少活動一次4分對科室自查及他查中發(fā)現的問題無改進，各扣2分；有改進但無記錄，扣1分；無小組活動，扣1分業(yè)務學習（10分）1.醫(yī)務人員參加全院組織的醫(yī)院感染管理業(yè)務學習及院感活動，有記錄2分查看資料隨機提問抽查未參加，1人扣1分；記錄不完整，扣0..5分2.科室內有醫(yī)院感染管理相關知識業(yè)務學習計劃，每月組織學習討論，有記錄3分未按時開展業(yè)務學習扣1分；記錄不完整扣0.5分3.科室人員熟知院感相關制度、工作流程、本科室醫(yī)院感染特點及院感基本知識3分隨機提問2人,1人不合格扣1分4.對本科室的可能醫(yī)院感染風險定期組織防控演練，有計劃，方案，實施后有評價2分無計劃或超過1年未實施扣2分，無記錄或無評價扣0.5分醫(yī)院感染監(jiān)測（10分）1.手術間空氣、.物體表面、外科手消毒、衛(wèi)生手消毒效果等監(jiān)測項目按照要求按時完成，方法正確，結果符合相關標準，監(jiān)測資料保存完整3分查看資料隨機提問監(jiān)測記錄完整；監(jiān)測頻次、方法正確；監(jiān)測回報結果、單位及回報時間正確。一項不合格扣1分，一人次回答錯誤扣1分項目考核內容分值檢查方法扣分標準2.使用中的消毒劑、滅菌劑的消毒、滅菌效果監(jiān)測按照要求按時完成,方法正確,結果符合相關標準，監(jiān)測資料保存完整1分未監(jiān)測扣1分,濃度不合格扣1分3.滅菌器滅菌效果等監(jiān)測項目按照要求按時完成，方法正確，結果符合相關標準，監(jiān)測資料保存完整2分監(jiān)測記錄完整：監(jiān)測頻次、方法正確；一項不合格扣1分，一人次回答錯誤扣1分4.協(xié)助科室對出現的醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例采取預防控制措施，并有記錄。有醫(yī)院感染風險因素監(jiān)測和暴發(fā)監(jiān)測，能進行流行病學調查2分未采取預防控制措施不得分；無記錄扣1分；無監(jiān)測扣1分5.對聚集性的手術部位醫(yī)院感染病例有討論2分無討論扣2分潔凈管理（11分）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》（GB50333-2003）和《空氣凈化管理規(guī)范WS/T368-2012》實地查看現場提問1.根據手術類別選擇等級合適的潔凈手術間1分做不到不得分2.手術間內部溫度、濕度、靜壓差等主要技術指標合格2分一項不合格扣1分3.潔凈手術部衛(wèi)生學要求、醫(yī)療流程和功能平面合格1分做不到不得分4.空氣調節(jié)與凈化符合標準2分一項不合格扣1分5.空氣潔凈技術的維護與保養(yǎng)要按時開展3分一項做不到扣1分6.并有完善的維護、監(jiān)測記錄2分無記錄不得分消毒滅菌管理（33分）1.醫(yī)務人員知曉并嚴格遵守醫(yī)院消毒滅菌管理制度1分實地查看現場提問未做到不得分2.①進入人體無菌組織、器官或者接觸破損皮膚、破損黏膜的內鏡及附件應進行滅菌②與完整黏膜相接觸,而不進入人體無菌組織、器官,也不接觸破損皮膚、破損黏膜的內鏡及附件、器具,應進行高水平消毒③與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的用品宜低水平消毒或清潔2分一項做不到不得分3.被朊毒體,氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品的處理方法正確1分未按要求送消毒供應中心1扣1分；未雙層包裝1扣0.5分；未注明疾病名稱1扣0.5分4.無菌操作時應嚴格遵守無菌操作規(guī)程2分違反無菌原則1人次扣2分項目考核內容分值檢查方法扣分標準消毒滅菌管理（35分）5.環(huán)境(地面、墻面、物體)表面的清潔與消毒符合《醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》的要求1分實地查看隨機提問未做到不得分6.設立每周衛(wèi)生日，對天花板、墻面、地面、物體表面進行全面清潔與消毒1分未設立每周衛(wèi)生日不得分7.不同區(qū)域的地巾、抹布應分開使用1分未分開使用不得分8.手術室應當嚴格限制非手術人員的進入，控制手術間內醫(yī)護人員的人數：Ⅰ級12-14人；Ⅱ級10-12人；Ⅲ、Ⅳ級6-10人1分未做到不得分9.進入手術室人員須換上手術室專用鞋、帽、口罩、工作服，著裝符合要求。專用拖鞋一用一清潔一消毒1分未做到不得分10.手術室工作人員嚴禁穿本室衣服外出1分未做到不得分11.參與手術者應按照規(guī)定進行外科洗手與手消毒，穿無菌手術衣、戴無菌手套?？谡秩舫睗駪皶r更換1分程序錯不得分；洗手方法不正確不得分；口罩潮濕未更換不得分12.手術中若手套破損應立即更換，前臂或肘部受污染應立即更換手術衣1分未做到不得分13.外科洗手后手臂不能接觸未消毒滅菌物品，穿無菌手術衣及戴好無菌手套后，雙手應在胸前區(qū)域活動，不能觸摸腋中線以后、腰部以下和肩部以上區(qū)域1分未做到不得分14.手術時手術人員不能觸及手術臺及無菌器械臺邊緣以下布單,不得使用超過手術床、器械臺邊緣以下的器械、敷料等無菌物品1分未做到不得分15.術中始終保持手術間房門關閉1分未做到不得分16.無菌區(qū)內所有物品都必須是無菌的,若無菌包破損潮濕、可疑污染時均應視為有菌，不得使用1分未做到不得分17.無菌區(qū)域布單若被血液或水沾濕,應加蓋無菌巾或更換1分未做到不得分18.盡量縮短手術器械暴露時間1分未做到不得分19.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶等要一人一用一消毒,用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水,每日更換或消毒1分未一用一消毒扣1分;末終末消毒、未干燥保存、未使用無菌水、未每日更換或消毒各扣0.5分項目考核內容分值檢查方法扣分標準消毒滅菌管理（33分）20.連臺手術之間應當對手術間進行清潔消毒處理，清潔工作完成后，不同級別手術間應運行一定時間達到自凈要求后，方可進行下一臺手術1分實地查看現場提問未處理不得分21.患者由非潔凈區(qū)進入后，應在潔凈區(qū)換潔車，接送病人的推車每日進行清潔消毒；車上物品保持清潔，有污染及時更換；接送隔離患者的推車應專車專用，用后及時清潔消毒并更換車上用品1分未做到不得分22手術人員工作鞋、洗手衣一人一用一清洗1分未做到不得分23,手術結束后,醫(yī)務人員脫下的手術衣、手套等物品應當放入手術間的指定位置,洗手后方可離開手術室1分未做到不得分24.一次性使用醫(yī)療器械、器具的包裝應符合要求，除去外包裝后方可進入限制區(qū),一次性使用醫(yī)療器械、器具不得重復使用1分未做到不得分25.手術器具及物品必須一用一滅菌。情況緊急采用快速壓力蒸汽滅菌時應即滅菌即使用1分未做到不得分26.手術室承擔夜班時間的部分腔鏡手術器械的清洗、消毒、滅菌工作應嚴格按照《消毒供應中心3個規(guī)范》執(zhí)行1分未做到不得分27.取用無菌物品和器械時,檢查外包裝的完整性、包內化學指示卡和滅菌有效日期1分未做到不得分28.植入物和外來器械的醫(yī)院感染管理嚴格執(zhí)行我院《外來器械醫(yī)院感染管理制度》1分未做到不得分29.滅菌物品必須在有效期內1分過期扣1分30.如采用過氧化氫低溫等離子體滅菌時,滅菌流程及監(jiān)測方法嚴格執(zhí)行《醫(yī)院消毒供應中管理規(guī)范》1分滅菌及監(jiān)測方法不正確不得分31.滅菌物品的存放嚴格執(zhí)行《醫(yī)院消毒供應中管理規(guī)范》1分存放不符合規(guī)范不得分隔離（12分）1.布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，流向合理，各區(qū)域管理到位1分實地查看布局不合理不得分；流向不合理扣0.5分；標識一項不明確扣0.5分2.手術室內設隔離手術間，隔離手術間靠近限制區(qū)的入口處1分無隔離手術間扣1分項目考核內容分值檢查方法扣分標準3.根據“標準預防”和“基于疾病傳播途徑預防”原則，對不同的感染患者，采取不同的隔離措施。感染性患者手術根據病情，安排至當日該手術間最后一臺2分未做到不得分4.醫(yī)務人員掌握正確的隔離與防護知識，熟練掌握操作規(guī)程1分回答不正確1人扣0.5分；無防護用品扣1分5.甲類傳染病和按甲類管理的乙類傳染病患者、朊毒體感染患者、氣性壞疽患者、MRSA、VRE等多重耐藥菌感染以及不明原因感染患者的手術應當在隔離手術間進行；患有空氣或飛沫傳播疾病的手術患者應安排在負壓手術間進行1分未做到不得分6.隔離手術間外應有隔離標識1分無標識不得分7.此類手術拒絕參觀1分未做到不得分8.定期查看負壓手術間負壓維持情況，有異常及時通知工程人員1分未做到不得分9.手術人員出手術間時應將隔離衣褲、口罩、帽子、鞋（套）脫在手術間，并消毒雙手后方可離去1分未做到不得分10.保持手術室良好的通風和新風輸入1分一處回風口有物體遮擋扣0.5分11.手術間用物盡量準備齊全，參加手術的人員進入手術間后盡量減少出手術間次數。手術間外配備1名巡回護士，以便傳遞短缺物品1分未做到不得分手衛(wèi)生（6分）1.手衛(wèi)生設施符合《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求2分實地查看現場提問一項設施不符合規(guī)范扣1分2.醫(yī)務人員知曉手衛(wèi)生指征1分提問2人，一人回答不正確，扣0.5分3.洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒方法正確2分一項方法不正確扣1分4..手衛(wèi)生監(jiān)測結果合格1分科室內無監(jiān)測扣1分；無記錄扣0.5分；現場監(jiān)測不合格扣0.5分項目考核內容分值檢查方法扣分標準醫(yī)療廢物（6分）1.工作人員掌握醫(yī)療廢物的分類1分實地查看隨機提問提問2人，1人回答不正確扣0.5分2.科室產生的醫(yī)療廢物嚴格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，不得混裝1分發(fā)現混裝、分類不正確1例扣