各專業(yè)委員會職責(zé)和工作制度（討論稿）一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會：【】主任委員成 員：各位院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門負(fù)責(zé)秘 書：三甲辦副主任/評估辦副主任醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)辦公室，掛靠三甲辦/評估辦，由三甲辦/評估辦副主任兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全的日常管理工作。【工作職責(zé)】1．貫徹有關(guān)部門制定的各類各項質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度。建立健全本院的各項質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度。審定醫(yī)院年度質(zhì)量管理目標(biāo)和工作計劃。督促有關(guān)部門做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。定期開展質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識。領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會的工作，督促各管理委員會，按照醫(yī)院總相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)?！竟ぷ髦贫取?．步整改措施。定期開展形式多樣的質(zhì)量教育活動。據(jù)全院質(zhì)量管理運行中的關(guān)鍵指標(biāo)，采取科學(xué)的方法（圖等）進(jìn)行定期分析。按要求對有關(guān)部門進(jìn)行全面質(zhì)量的評價、考核、獎懲。不斷完善醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度。行督查、考核，二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會【人員組成】主任委員： 副主任委員成 員：秘 書：辦公室掛靠醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理日常工作?！竟ぷ髀氊?zé)】1．開展全員醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量意識。負(fù)責(zé)制定和修改醫(yī)療質(zhì)量管理方案及各種質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)責(zé)制訂各種質(zhì)量管理措施，并檢查落實。并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。內(nèi)處理意見。認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。【工作制度】1．定期業(yè)務(wù)查房，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見，并追蹤整改落實情況。定期核心制度檢查，落實醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況。1每月對全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行督查，并提出整改建議。定期向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)療質(zhì)量狀況。做好質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。三、醫(yī)學(xué)倫理委員會【人員組成】主任委員：副主任委員：成員：秘 書：醫(yī)學(xué)倫理委員會辦公室掛靠醫(yī)務(wù)部。負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)倫理審核的日常管理工作?！竟ぷ髀氊?zé)】1、審核涉及人體的藥品臨床試驗、醫(yī)療新技術(shù)、新儀器設(shè)備、器官移植、是否符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求。2、審核臨床科研、教學(xué)醫(yī)療或其成果的醫(yī)學(xué)倫理道德問題。3、定期審查和監(jiān)視上述項目的醫(yī)療科技行為，審查上述情況（條件）下所出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件。4、通知沒有預(yù)見的安全問題，并監(jiān)督缺陷的整改。5、定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教育和培訓(xùn)；6、對病人及家屬提出的有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問題提供咨詢和建議；【工作制度】11做出準(zhǔn)予或不予進(jìn)行器官移植的決定；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，就醫(yī)學(xué)倫理問題為病人提供咨詢和建議。1四、醫(yī)院病案管理委員會：【人員組】主任委員：副主任委員成 員：秘 書：提供復(fù)印服務(wù)?！竟ぷ髀氊?zé)】制定醫(yī)院病案管理的具體方案、措施，并提出改進(jìn)意見。標(biāo)準(zhǔn)以及評判細(xì)則。病案以及門診病歷的質(zhì)量檢查。討論和確定疾病的診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)計命名。督促檢查病案的編碼工作。90%以上，杜絕丙級病案。完善病案管理的管理網(wǎng)絡(luò)。會議，研究存在問題，提出改進(jìn)意見；使醫(yī)院的病案管理逐步正規(guī)化、科學(xué)化。【工作制度】1．每月對全院病歷進(jìn)行抽查，并對全院病歷存在的問題進(jìn)行歸納、總結(jié)；1關(guān)規(guī)定；1—21質(zhì)量；五、醫(yī)療技術(shù)管理委員會【】主任委員：成 員：秘 書：【工作職責(zé)】1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的申報和管理。2、醫(yī)院應(yīng)積極做好各類醫(yī)療技術(shù)審核申請準(zhǔn)備工作。根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳工作。3、建立或完善醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的相關(guān)制度、規(guī)范及流程。4、協(xié)調(diào)相關(guān)部門或人員參與醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的申報和管理。5審核。6檔案。7應(yīng)用質(zhì)量和安全?！竟ぷ髦贫取苛⑤斞|(zhì)量管理委員會【人員組】主任委員：副主任委員成 員：秘 書：副主任。醫(yī)務(wù)部、輸血科共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作?！竟ぷ髀氊?zé)】1、制定臨床安全用血的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；2、評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程。協(xié)調(diào)輸血科與相關(guān)科室有關(guān)工作事宜；3、定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；4、分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；5、舉辦輸血知識講座及新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班，指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；6、承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)?！竟ぷ髦贫取?．12組織分析、評估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸血病例；5．結(jié)論；6．指導(dǎo)和督促輸血科開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，完成日常業(yè)務(wù)工作。七、醫(yī)院生物安全委員會【人員組成主任委員：副主任委員：成 員：【工作職責(zé)】門和負(fù)責(zé)人。章制度。決定。批準(zhǔn)和發(fā)布實驗室生物安全手冊、生物危害評估等重要文件。對本單位上報的二級生物安全實驗室備案材料進(jìn)行審核。要求進(jìn)行合理布局。毒、不散毒，確保實驗室生物安全。【工作制度】1健治療措施，并報上級有關(guān)管理部門。理和改進(jìn)意見。案。八、醫(yī)療保險管理委員會【人員組成】主任委員：副主任委員：委 員：兩名醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，由護(hù)士長和主治以上（含主治醫(yī)師）職稱醫(yī)師擔(dān)任?！竟ぷ髀氊?zé)】1、在主任委員的領(lǐng)導(dǎo)下，全面指導(dǎo)并負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展。2、做好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)工作，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行醫(yī)保政策的自覺性。3、督查醫(yī)保管理工作具體事務(wù)的執(zhí)行是否符合醫(yī)保政策的規(guī)定，討論決定對醫(yī)保政策的理解、掌握和具體執(zhí)行落實。4、組織醫(yī)療保險“醫(yī)療循證專家組”成員對醫(yī)保審核拒付項目進(jìn)行循證審核，對“醫(yī)療循證專家組”成員的履職進(jìn)行監(jiān)督考核。5、針對醫(yī)保反饋的剔除情況，分析醫(yī)保管理工作中存在問題，商討解決方案，針對醫(yī)保費用的控制情況制定調(diào)控方案。6、組織制定醫(yī)院醫(yī)保管理評審制度和督查醫(yī)保管理制度，并負(fù)責(zé)制度的實施與監(jiān)督。7、為保證醫(yī)保政策的貫徹落實，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)部、設(shè)備科、藥劑科、物價科、信息科制定相應(yīng)的醫(yī)療管理政策，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為?！竟ぷ髦贫取?、醫(yī)保管理委員會每季度開會一次，由醫(yī)保管理委員會主任主持召開。對徹落實醫(yī)保管理的獎懲決定，傳達(dá)學(xué)習(xí)新的醫(yī)保政策法律法規(guī)。2、審議醫(yī)?？茢M定的各醫(yī)保險種管理條例、規(guī)章制度、實施方案及獎懲細(xì)則并頒布實施。3、總結(jié)分析每季度各臨床科室醫(yī)保狀況、存在問題、控費方案及特殊案例分析，提出整改措施。九、醫(yī)院感染管理委員會【人員組成】主任：副主任：委員：辦公室掛靠感控科，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染日常工作。【工作職責(zé)】和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；價；原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；藥物的指導(dǎo)意見；其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜?！竟ぷ髦贫取?．措施并指導(dǎo)實施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；指導(dǎo)；2對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；關(guān)部門進(jìn)行處理；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；十、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會：【人員組成】主任委員：成 員：辦公室掛靠護(hù)理部，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理日常工作?！竟ぷ髀氊?zé)】院實際情況，制定全院護(hù)理質(zhì)量管理工作計劃，并組織實施。全質(zhì)量控制組織網(wǎng)絡(luò)，確立質(zhì)量控制方法，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。負(fù)責(zé)患者滿意度調(diào)查，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。對護(hù)理管理人員的工作績效進(jìn)行考核評估。對護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行分析、討論、鑒定，向護(hù)理部提交處理意見。質(zhì)量的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價等職責(zé)。【工作制度】導(dǎo)、咨詢工作。組活動，指導(dǎo)工作。務(wù)工作。十一、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會【人員組成】主任委員：副主任委員委 員：秘 書：任段早紅兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品的日常管理工作。放射源管理領(lǐng)導(dǎo)小組”六個分支機(jī)構(gòu)（人員組成及工作職責(zé)見附件?！竟ぷ髀氊?zé)】1．藥事工作的規(guī)定；2．施；根據(jù)國家《基本用藥目錄本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種；審核各種申請購入新藥和新制劑，并按有關(guān)規(guī)定報上級備案或批準(zhǔn)；審查藥品采購計劃及實際執(zhí)行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案；定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質(zhì)量；藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥；況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進(jìn)與完善管理意見?！竟ぷ髦贫取?．審定醫(yī)院用藥計劃，制（修）每周參加醫(yī)院業(yè)務(wù)查房，嚴(yán)格控制抗生素的使用；11意見；加強(qiáng)麻醉藥物和特殊藥品的使用，保存管理；指導(dǎo)臨床用藥及組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應(yīng)；及時研究解決本院醫(yī)療用藥的重大問題；十二、科研教學(xué)管理委員會【人員組成】主任委員：委 員：秘 書：【工作職責(zé)】1．研方案；負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)助各科室開展科研工作；負(fù)責(zé)安排單位科研立項、初評推薦工作；作；負(fù)責(zé)院級重點學(xué)科、學(xué)術(shù)科研成果獎的初評工作；負(fù)責(zé)醫(yī)療新技術(shù)、新項目的申報、論證、評價和管理工作；負(fù)責(zé)本單位其他學(xué)術(shù)方面的工作?！竟ぷ髦贫取?．指導(dǎo)科室進(jìn)行科研課題的選擇、申報、立項工作；1-2督促各科室科研進(jìn)展情況；統(tǒng)計學(xué)術(shù)論文的發(fā)表情況；負(fù)責(zé)新技術(shù)、新項目的申報、論證和評價；評工作。十三、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會【人員組成】主任委員：副主任委員委 員：秘 書：【工作職責(zé)】程及規(guī)范并監(jiān)督執(zhí)行；負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和年度計劃的組織、制訂、實施等工作；全程管理；保障醫(yī)學(xué)裝備正常使用；收集相關(guān)政策法規(guī)和醫(yī)學(xué)裝備信息，提供決策參考依據(jù)；組織本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理相關(guān)人員專業(yè)培訓(xùn)；完成衛(wèi)生行政部門和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。【工作制度】任辦公室主任，用安全管理規(guī)范（試行過程管理及相關(guān)制度制定，并監(jiān)督執(zhí)行。醫(yī)院決策提供合理意見。臨床合理使用提供技術(shù)支持和咨詢服務(wù)。負(fù)責(zé)建立醫(yī)院保障設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制、閑置設(shè)備調(diào)撥（含捐贈）殊設(shè)備院內(nèi)租賃機(jī)制，確保醫(yī)院設(shè)備使用安全及利用充分。題。十四、后勤質(zhì)量與安全管理委員會【人員組成】主任委員：委 員：主任，張宇為聯(lián)絡(luò)員。各臨床醫(yī)技科室設(shè)一名后勤聯(lián)絡(luò)員?！竟ぷ髀氊?zé)】1、在后勤質(zhì)量安全管理委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面指導(dǎo)并負(fù)責(zé)醫(yī)院后勤質(zhì)量安全管理工作的開展。2、組織制定后勤質(zhì)量安全管理評審制度和督查管理制度，并負(fù)責(zé)制度的實施與監(jiān)督。做好后勤精細(xì)化管理的質(zhì)量安全監(jiān)管工作。3、做好后勤質(zhì)量安全管理的宣傳培訓(xùn)工作，增強(qiáng)全院工作人員對后勤質(zhì)量安全的理解和執(zhí)行力度。3、討論并完善后勤質(zhì)量安全管理制度，督查全院各部門后勤質(zhì)量安全管理工作具體事務(wù)的具體執(zhí)行落實情況。4、針對工作中存在問題，商討解決措施，制定調(diào)控方案?！竟ぷ髦贫取?、后勤質(zhì)量安全管理委員會每季度開會一次，由委員會主任主持召開。對理的各項工作方案，貫徹落實獎懲決定，傳達(dá)學(xué)習(xí)新的政策法律法規(guī)。2細(xì)則并頒布實施。3并落實整改措施。十五、消防安全管理委員會【人員組成】主任委員：副主任委員委 員：秘 書：負(fù)責(zé)消防安全的日常管理工作?！竟ぷ髀氊?zé)】1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的安全質(zhì)量目標(biāo)，工作計劃；1．督促檢查上級部門頒發(fā)的醫(yī)療、科研、生產(chǎn)等安全法規(guī)落實情況；組織實施醫(yī)療、科研、生產(chǎn)安全保衛(wèi)責(zé)任制和崗位責(zé)任制；建立健全安全保衛(wèi)工作的制度和安全操作常規(guī)；把安全工作列入醫(yī)療、科研、生產(chǎn)管理的內(nèi)容；督促保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、后勤科等職能部門，作好安全管理、防范工作；施；任者進(jìn)行處理。【工作制度】