新生兒黃疸

（NeonatalJaundice）暨南大學第一臨床學院圍產(chǎn)醫(yī)學中心新生兒科

李建文1黃疸見于25%-50%的足月兒和更多的早產(chǎn)兒。血清膽紅素水平在130mol/L（8mg/dl）以上（肉眼可見到黃疸）。新生嬰兒出院時間提前，使黃疸在家中出現(xiàn)，造成門診黃疸病人增多。絕大部分新生兒黃疸為非病理性，但應(yīng)通過仔細、適當?shù)臋z查確定原因。2NeonatalBilirubin

Metabolism膽紅素生成過多

①紅細胞數(shù)相對多且破壞亦多；②紅細胞壽命縮短；③其他來源的膽紅素生成較多；④血紅素加氧酶含量高。聯(lián)結(jié)的膽紅素量少

白蛋白減少及酸中毒，使血液循環(huán)中膽紅素與白蛋白結(jié)合減少。腸肝循環(huán)特殊肝細胞處理膽紅素能力差

①攝取膽紅素功能差（肝細胞內(nèi)Y、Z蛋白含量低）；②形成結(jié)合膽紅素功能差（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）的量及活力不足）。[未結(jié)合（間結(jié)）膽紅素UDPGT結(jié)合（直接）膽紅素。]③排泄未結(jié)合膽紅素減少。3一、診斷和評估

（Diagnosisofneonatalhyperbilirubinemia）病史（History）體格檢查（thephysicalexamination）輔助檢查（Clinicaltests）4病史（History）黃疸或溶血性疾病家族史、圍生期用藥史、母親發(fā)熱和胎膜早破、產(chǎn)傷與窒息史、胎齡、出生體重、母乳喂養(yǎng)史和一般健康狀況。敗血癥的癥狀：嘔吐、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)熱和哭聲尖直。注意是否有未排便、黃疸出現(xiàn)于3天后、尿色深或大便顏色變淺等情況5體格檢查

（thephysicalexamination）敗血癥的癥狀（缺乏特異性）：嗜睡、煩躁、皮膚發(fā)花和肌張力低下。皮膚有無蒼白（與溶血性貧血和血管外血液丟失有關(guān)）、出血點或青腫、心動過速、肝脾腫大或脫水的體征。早產(chǎn)、SGA、泌尿道畸形，皮膚、粘膜、臍帶感染等。6輔助檢查（Clinicaltests）最初的血液學檢查：全血細胞計數(shù)、血涂片、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、間接（UCB）和直接膽紅素（CB）、母親（bloodtype，Rh，andantibodyscreen）和嬰兒的血型（bloodtype，Rh），anddirectCoombs’test。尿液分析可提示感染和代謝性疾病。其他輔助檢查可根據(jù)臨床情況進行。7黃疸的分類新生兒黃疸（Neonatal

jaundice）可分為：生理性黃疸（physiologicjaundice）和病理性高膽紅素血癥（Nonphysiologic

Hyperbilirubinemia

），這種分類使我們能夠進行正確的分析和治療。8生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別特征生理性黃疸病理性黃疸出現(xiàn)時間>24小時<24小時持續(xù)時間：足月兒<2周>2周

早產(chǎn)兒<3-4周>3-4周血清總膽紅素峰值mol/L（mg/dl）

mol/L（mg/dl）足月兒<221（12.9）>221（12.9）

早產(chǎn)兒血清總膽紅素上升速度:<256.5（15）<85mol/L.d

<5mg/dl.d>256.5（15）>85mol/L.d

>5mg/dl.d血清直接膽紅素峰值:<25mol/L<1.5mg/dl>25-34mol/L>1.5-2mg/dl9１．高未結(jié)合膽紅素血癥（unconjugated

hyperbilirubinemia）生理性／良性黃疸（Physiologicjaundice）溶血病（hemolyticdisease）敗血癥（sepsis）消化道梗阻（gastrointestinaltract

obstruction）其他（other）10（１）生理性（Physiologic）／良性黃疸多數(shù)一般情況良好的黃疸患兒屬于此類。黃疸出現(xiàn)于生后２－３天，通常第５天達高峰，一周內(nèi)消退。熱量攝入不足、排便延遲、母親患糖尿病、東方種族、紅細胞增多征（血細胞比容>0.65、血紅蛋白>200g／Ｌ）、大的血腫和吞咽下血液可使黃疸加重。11（２）溶血病（Hemolyticdisease）溶血疾病的特征為the

serumbilirubinlevel迅速升高，黃疸出現(xiàn)于生后24小時之內(nèi)。Acutebilirubinencephalopathy：TerminfantsdyingofRhhemolyticdiseasewithhigh（>20mg/dl）bilirubinlevelswhohavekernicterusonautopsy．最常見的病因為母嬰血型不合（ABO、Rh和其他次要血型），紅細胞結(jié)構(gòu)或代謝異常（球形紅細胞增多癥、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥）相對少見。12膽紅素腦病

足月兒TSB308-342mol/L（18-20mg/dl），早產(chǎn)兒TSB256.5mol/L（15mg/dl）分期表現(xiàn)時間警告期肌張力下降，吸吮力弱。0.5-1.5天痙攣期肌張力增高，發(fā)熱，抽搐，呼吸不規(guī)則。0.5-1.5天重者死亡或慢性膽紅素腦病恢復(fù)期肌張力正常，體溫正常。1周后后遺癥期抬頭乏力，手足徐動癥，牙釉質(zhì)發(fā)育不良，聽力下降，智力落后。AcutebilirubinencephalopathyTSB，totalserumbilirubin13實驗室檢查溶血證據(jù)：紅細胞、血紅蛋白下降；網(wǎng)織紅細胞、有核紅細胞增高；血清未結(jié)合膽紅素上升。母、嬰血型鑒定：ABO和Rh血型。血清特異性血型抗體檢查：⑴患兒直接抗人球蛋白試驗陽性，確診Rh溶血病。測患兒抗體類型：患兒血清+各標準細胞（CCDee、ccDEE、ccDee、CCdEe、ccdee）。以明確RhD、RhE或其他溶血病。ABO溶血病常為弱陽性或陰性。⑵抗體釋放試驗：患兒致敏RBC加熱抗體釋放+成人相應(yīng)RBC（陽性：溶血?。?4（３）敗血癥（sepsis）細菌和病毒感染可發(fā)生于新生兒期任何時間，很少以黃疸為唯一表現(xiàn)。15（４）消化道梗阻

（gastrointestinaltractobstruction）腸閉鎖/腸狹窄常于三天后發(fā)病，病史中嘔吐、不排便常可提示診斷。常見疾病如幽門狹窄、胎糞塞綜合征和先天性巨結(jié)腸。16（５）其他（other）母乳中抑制膽紅素降解的物質(zhì)可使黃疸加重，稱（Breast-milkjaundice）。甲狀腺功能減低常于一周后發(fā)病、半乳糖血癥（已有特異性檢查方法）和Crigler-Najjar綜合征（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶uridinediphosphate

glucuronyl

transferase，UDPG-T

缺乏）。17（２）高結(jié)合膽紅素血癥

（directorconjugatedhyperbilirubinemia）肝炎：肝細胞感染與膽汁郁積有關(guān)。先天性或獲得性感染（巨細胞病毒、皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒、風疹、乙型肝炎病毒、弓形蟲或梅毒）可引起肝炎。其他原因包括細菌感染和藥物。膽道疾?。嚎蓪?dǎo)致肝內(nèi)膽管（肝內(nèi)膽小管缺乏、肝纖維化）或肝外膽管（膽道閉鎖、膽汁粘稠）梗阻。代謝性疾?。喊肴樘茄Y、1抗胰蛋白酶缺乏癥和囊性纖維化。18處理（Management）（1）生理性／良性黃疸

無明確病因且一般狀況良好的黃疸不需任何治療?？勺寢雰撼鲈夯丶遥?4小時內(nèi)隨訪。需開始光療的膽紅素水平；通過光療使血清膽紅素水平維持在340mol/L（<20mg/dl

）以下。有危險因素（胎齡<37周、出生體重<2500g、溶血、黃疸于24小時內(nèi)出現(xiàn)、敗血癥和出生時曾進行復(fù)蘇）應(yīng)提前開始光療（phototherapy）。只有經(jīng)過適當光療后，血清膽紅素水平持續(xù)升高于400-500mol/L

（23-29mg/dl

），才予換血（exchangetransfusion）。多數(shù)病例均不需中斷母乳喂養(yǎng)。19（2）溶血性疾病有活動性溶血、膽紅素水平不斷升高，應(yīng)積極地治療。早期開始光療，控制膽紅素水平在340mol/L

（20mg/dl

）以下，如膽紅素水平仍高，予換血治療。同時注意貧血。20治療⒈阻止膽紅素入腦 ⑴白蛋白 20%白蛋白1g/kg或血漿10-15ml/kg靜滴。 ⑵堿化血液糾正酸中毒，用5%碳酸氫鈉。 ⑶改善缺氧、糾正水、電解質(zhì)紊亂。⒉黃疸的原發(fā)原因的治療。⒊降低血清膽紅素 ⑴光照療法（phototherapy）以不同波長的可見光照射黃疸的新生兒，使其血清膽紅素下降的一種安全而有效的方法。21新生兒黃疸光療、換血的指征出生體重（g）并發(fā)癥TSB（mol/L）（光療指征）TSB（mol/L）（換血指征）1000-1500有無85.2-102.6102.7-136.8171.0-205.2205.3-256.51500-2000有無102.7-136.8136.9-171.0205.3-256.5256.6-307.82000-2500有無171.1-205.2307.9-342.02500-有無>205.2>342.022光療效果取決于 有效的光波長度范圍內(nèi)放射的光能，膽紅素吸收光最大是在藍色范圍(420-720nm)，為最適宜的光波長度：4Z、15Z-膽紅素（藍光）→4Z、15E-膽紅素（有毒的非結(jié)合）（非結(jié)合構(gòu)造的異構(gòu)體）嬰兒與光之間的距離（15-20cm）；皮膚對光暴露的數(shù)量；溶血的速率和膽紅素在人體中的代謝與排泄。23（3）高結(jié)合膽紅素血癥不需進行光療。收住院檢查有否先天性或獲得性感染、代謝性疾病和肝臟結(jié)構(gòu)異常。24新生兒敗血癥

（NeonatalSepticemia）25NeonatalSepticemia新生兒期細菌侵入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而造成的全身感染性疾病。病原菌以細菌為主，也有由霉菌、病毒或原蟲引起。其發(fā)病率約1%-10%，出生體重越低、住院時間越長，其發(fā)病率可以更高。26新生兒期免疫特點屏障功能差-淋巴結(jié)發(fā)育不全，不能將細菌局限。血中的總補體水平低-中性粒細胞的儲備少-體液免疫低下-特異性細胞功能差，而且反應(yīng)速度慢，產(chǎn)生各種淋巴因子及干擾素不足。27皮膚嬌嫩易損、粘膜通透性高，血腦屏障功能不全。使中性細胞、吞噬細胞吞噬、殺菌的調(diào)理素水平低，溶菌酶的含量以及產(chǎn)生干擾素的功能明顯降低。自然殺傷細胞的活性低下；吞噬細胞的吞噬及趨化作用不足。IgG從34周后通過胎盤增加，胎齡越小，IgG水平越低。IgM及IgA不能通過胎盤，（Ig

M

＞0.2g/L考慮宮內(nèi)感染），在新生兒血中水平低。28新生兒敗血癥

感染的主要途徑產(chǎn)前感染（通過胎盤）。產(chǎn)時感染（羊水及產(chǎn)道分泌物、破損的皮膚粘膜）。產(chǎn)后感染（從消化道、呼吸道以及皮膚、臍帶）新生兒敗血癥的病原菌：葡萄球菌最常見，其次是大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌，隨著NICU的建立，機會菌所致的敗血癥也增多。致病菌的種類隨不同地區(qū)和年代有所不同。29臨床表現(xiàn)兩種類型

早發(fā)型（出生7天內(nèi)）：圍產(chǎn)因素、母產(chǎn)道菌群、多器官爆發(fā)型、病死率高15-50%； 晚發(fā)型（出生7天后）：以葡萄球菌和綠膿桿菌多見、病死率10-20%。早期癥狀不典型：反應(yīng)低下（五不:不吃、不哭、(嗜睡)不動、體重不增、(發(fā)燒或體溫不升)體溫不穩(wěn)；

特殊表現(xiàn)：黃疸、肝脾腫大和出血傾向、休克、胃腸道功能紊亂或中毒性腸麻痹、呼吸窘迫；合并腦膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)、深部膿腫。30診斷病史：胎膜早破，羊水混濁、發(fā)臭，不潔接生史；難產(chǎn)、窒息、氣管插管、臍血管及周圍血管插管史；母親發(fā)熱感染史；產(chǎn)后皮膚粘膜損傷或感染史。臨床表現(xiàn)：不典型。精神萎糜、面色欠佳、哭聲異常，嗜睡，體溫異常（低或發(fā)熱）吮奶差，反應(yīng)低下，呼吸暫停，皮膚淤點、硬腫、黃染，肝脾腫大，腹脹，心音低鈍、心率快。嚴重者休克、昏迷、抽搐。31實驗室檢查．血培養(yǎng)：細菌、L型細菌（曾用過抗生素）及厭氧菌（出生時羊水發(fā)臭、消化道穿孔）培養(yǎng)。．直接涂片找細菌：血離心后吸取白細胞層，涂片染色后找細菌，陽性者亦嚴重感染。出生后不久取胃液、外耳道分泌物涂片找細菌。．檢測細菌抗原：以已知抗體測血漿、濃縮尿、腦脊液中的致病抗原。有對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫、放射免疫、熒光抗體、乳膠凝集、血凝抑制、反向血凝等方法。主要用于

流感桿菌、肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌敗血癥的診斷。32．血常規(guī)：WBC<510L，或出生3天后>2010L，桿狀核細胞/中性白細胞總數(shù)，桿核細胞≥20個/100中性粒細胞(I/T≥0.2)提示感染。血小板計數(shù)<10010L

時排除其他因素影響亦提示感染。．急相蛋白：C反應(yīng)蛋白（CRP）感染后6-12小時內(nèi)升高，可達正常100-1000倍，≥15μg/ml提示感染。治療后3-6天內(nèi)恢復(fù)正常，常用于早期診斷。結(jié)合珠蛋白（HP），1酸性糖蛋白（1

AGP）反映較不敏感，但持續(xù)時間長，多用于病情觀察。WBC、I/T、CRP、HP等作為新生兒敗血癥的早期期診斷依據(jù)，其中2種或2種以上陽性，考慮為新生兒敗血癥。33治療抗生素治療： 根據(jù)致病菌和藥物的敏感性來選擇；或根據(jù)發(fā)病時間和臨床特點來選擇。