上消化道出血的護(hù)第1頁/共30頁概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。第2頁/共30頁

病因（一）食管疾病（二）胃、十二疾病（三）肝、膽道疾?。ㄋ模┮认偌膊。ㄎ澹┤硇约膊〉?頁/共30頁最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌第4頁/共30頁第5頁/共30頁第6頁/共30頁第7頁/共30頁第8頁/共30頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象第9頁/共30頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別第10頁/共30頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高第11頁/共30頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。第12頁/共30頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第13頁/共30頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；第14頁/共30頁與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異常或有嘔血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊第15頁/共30頁失血量估計(jì)第16頁/共30頁失血量估計(jì)第17頁/共30頁出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行4、其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像5、剖腹探查第18頁/共30頁黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥出血的病因診斷第19頁/共30頁出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血第20頁/共30頁一般治療

補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或建立中心靜脈通道輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、平衡液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。第21頁/共30頁補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦?。?、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量第22頁/共30頁止血藥物一、常規(guī)止血藥：凝血酶、止血敏、止血芳酸、維生素K1、去甲腎上腺素二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒達(dá)）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施他寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）第23頁/共30頁內(nèi)鏡治療（一）、藥物噴灑法（二）、局部注射法（三）、高頻電凝止血（四）、微波止血（五）、激光止血（六）、熱探頭止血（七）、止血夾止血（八）、氬離子血漿凝固術(shù)第24頁/共30頁上消化道出血患者

三腔二囊管的護(hù)理第25頁/共30頁上消化道出血患者

三腔二囊管的護(hù)理需要分別標(biāo)示，及有無漏氣,胃囊注氣150－200ml，內(nèi)壓為50mmHg，使之壓迫胃底部曲張靜脈，如未能止血，再使用食管囊注氣100ml（40mmHg）壓迫食管下段曲張靜脈，胃管接負(fù)壓抽吸觀察出血。第26頁/共30頁上消化道出血患者

三腔二囊管的護(hù)理

定時(shí)測量氣囊內(nèi)壓力，避免過高壓迫或不足無法止血每12－24小時(shí)，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣15－30分鐘，避免食管胃底粘膜受壓過久糜爛、壞死。避免食管囊或胃囊移動(dòng)阻塞呼吸壓迫止血12-24h后，可放氣觀察24h，若無再出血可考慮拔管。拔管：口服石蠟油23-30ml潤滑食管壁數(shù)分鐘，先后抽盡胃囊、食道囊氣體并封閉管口，緩慢旋轉(zhuǎn)拔出。第27頁/共30頁上消化道出血患者

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