第十三章工傷社會(huì)保險(xiǎn)

一、工傷社會(huì)保險(xiǎn)的概念及原則（一）概念工傷保險(xiǎn)是指勞動(dòng)者在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中或在規(guī)定的某些特殊狀況下所遭遇的意外損害、職業(yè)病，以及因這兩種狀況造成的死亡、勞動(dòng)者短暫或永久丟失勞動(dòng)實(shí)力時(shí)，勞動(dòng)者及其遺屬能夠從國(guó)家、社會(huì)得到的必要的物質(zhì)補(bǔ)償。（二）原則補(bǔ)償不究過失原則：無責(zé)任補(bǔ)償原則個(gè)人不繳費(fèi)原則：全部由雇主繳納風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，互助互濟(jì)原則；統(tǒng)籌基金補(bǔ)償、預(yù)防、康復(fù)相結(jié)合的原則區(qū)分因公受傷與非因公原則一次性補(bǔ)償與長(zhǎng)期相結(jié)合的原則：待遇高確定傷殘和職業(yè)病等級(jí)原則二、工傷保險(xiǎn)的建立與發(fā)展（一）第一階段：工傷民事賠償（二）其次階段：雇主責(zé)任制（三）第三階段：工傷社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立和完善1884年7月6日，德國(guó)頒布了《工傷保險(xiǎn)法》，這是世界上第一部工傷保險(xiǎn)法，是特地涉及工業(yè)事故和職業(yè)病及其預(yù)防與補(bǔ)償問題的法規(guī)。（四）第四階段：工傷保險(xiǎn)制度的漸漸完善和發(fā)展三、工傷保險(xiǎn)的范圍（一）職業(yè)損害的認(rèn)定范圍國(guó)際勞工組織《社會(huì)保障（最低標(biāo)準(zhǔn)）公約》確定的職業(yè)損害范圍是：身體處于疾病狀態(tài)者；由于職業(yè)損害丟失勞動(dòng)實(shí)力而造成工資收入中斷者；由于永久或短暫失去勞動(dòng)實(shí)力者而完全失去生活費(fèi)來源者《職業(yè)損害補(bǔ)貼建議》規(guī)定，把工作場(chǎng)所與雇員的居住、用膳等處所之間的直線路途上發(fā)生的事故作為工傷事故處理。（二）受保人的范圍建立初期，緊緊包括那些靠工資收入、從事有危急工作的人目前各國(guó)有擴(kuò)大工傷保險(xiǎn)范圍的趨勢(shì)比如把紅十字會(huì)救援和其他救援人員、消防人員、家庭雇工、家庭保姆等四、工傷保險(xiǎn)基金籌集（一）雇主責(zé)任制下的工傷保險(xiǎn)基金籌集1、企業(yè)自保方法2、由企業(yè)向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保的方法3、由政府征收工傷保險(xiǎn)準(zhǔn)備基金的方法（二）社會(huì)保險(xiǎn)制度下的工傷保險(xiǎn)基金籌集1、社會(huì)統(tǒng)籌的方法2、由政府規(guī)定統(tǒng)一的待遇項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)，由企業(yè)行政自行支付的方法（三）工傷社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率的確定1、統(tǒng)一費(fèi)率制2、差別費(fèi)率制工傷保險(xiǎn)差別費(fèi)率=行業(yè)或企業(yè)預(yù)料工傷保險(xiǎn)費(fèi)用需求*調(diào)整系數(shù)/支配期行業(yè)或企業(yè)工資總額3、浮動(dòng)費(fèi)率制是在差別費(fèi)率制的基礎(chǔ)上，每年對(duì)各行業(yè)或企業(yè)的平安衛(wèi)生狀況和工傷保險(xiǎn)費(fèi)支出狀況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，由主管部門確定該行業(yè)或企業(yè)的工傷保險(xiǎn)費(fèi)率的上浮或下浮。五、工傷保險(xiǎn)待遇的給付（一）勞動(dòng)實(shí)力鑒定指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。目前國(guó)際上有兩種評(píng)價(jià)體系：一種是勞動(dòng)實(shí)力測(cè)試。另一種是致殘程度測(cè)試。（二）待遇給付1、工傷保險(xiǎn)的醫(yī)療護(hù)理2、短暫失能補(bǔ)助金3、永久性殘疾年金和一次性殘傷補(bǔ)助金4、工傷保險(xiǎn)的遺屬津貼六、工傷預(yù)防與康復(fù)德國(guó)工傷保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介早在1884年，德國(guó)政府就通過立法頒布了《德國(guó)工傷保險(xiǎn)法》，建立了無責(zé)任保險(xiǎn)制度。德國(guó)有一個(gè)既不是完全商業(yè)化，也不是完全政府化的高度自治的組織——雇主同業(yè)公會(huì)，德國(guó)的工傷保險(xiǎn)制度就是以“雇主同業(yè)公會(huì)”為載體的。企業(yè)按所在行業(yè)加入相應(yīng)的雇主同業(yè)公會(huì)，公會(huì)自負(fù)盈虧，由成員公司供應(yīng)資金來源。因有法律明確的授權(quán)和規(guī)定，工傷保險(xiǎn)由同業(yè)公會(huì)負(fù)責(zé)，主要職責(zé)是：1.依據(jù)國(guó)家平安生產(chǎn)法律法規(guī)制定有關(guān)規(guī)定；2.監(jiān)督事故隱患整改；3.平安詢問；4.供應(yīng)培訓(xùn)服務(wù)；5.職業(yè)病預(yù)防；6.健康危害監(jiān)測(cè)與調(diào)查；7.產(chǎn)品平安標(biāo)準(zhǔn)鑒定。

德國(guó)工傷保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)按行業(yè)劃分，全國(guó)共有34個(gè)，實(shí)行行業(yè)統(tǒng)籌。工傷保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)雖屬社團(tuán)組織，由董事會(huì)和公會(huì)代表大會(huì)自治（兩會(huì)代表雇主、雇員各占50%）管理，由國(guó)家平安生產(chǎn)監(jiān)察部門負(fù)責(zé)監(jiān)督，但具有特定的行政執(zhí)法權(quán)。為了促進(jìn)企業(yè)的平安生產(chǎn)，削減工傷事故，各工傷保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)遵循：權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則、社會(huì)平均原則、工傷保險(xiǎn)費(fèi)雇主交納原則，并在全國(guó)自上而下設(shè)立了平安技術(shù)監(jiān)察部門，配備專職平安監(jiān)督員，始終深化到廠（礦）密集的工業(yè)區(qū)，形成了能夠?qū)γ總€(gè)企業(yè)進(jìn)行有效監(jiān)督檢查的管理網(wǎng)絡(luò)體系。監(jiān)督人員在工作中發(fā)覺企業(yè)存在平安生產(chǎn)問題時(shí)，一是能夠剛好提出指導(dǎo)性看法，督促企業(yè)整改；二是可提請(qǐng)國(guó)家平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門監(jiān)督企業(yè)整改。此外，同業(yè)公會(huì)內(nèi)還設(shè)有技術(shù)支援機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和探討室。技術(shù)支援機(jī)構(gòu)可幫助企業(yè)培訓(xùn)和檢測(cè)分析，指導(dǎo)企業(yè)改進(jìn)工作，醫(yī)院可醫(yī)治一些較輕的傷員和職業(yè)病患者，探討機(jī)構(gòu)可對(duì)一些影響職工平安與健康的危害因素作一些前瞻性的專題探討。德國(guó)工傷保險(xiǎn)運(yùn)行狀況：參保企業(yè)達(dá)300多萬個(gè)，參保人數(shù)為4300多萬人，工傷保險(xiǎn)費(fèi)按行業(yè)差別費(fèi)率由雇主繳納，約占企業(yè)工資總額的1%，每年總收入約200億馬克。為促進(jìn)企業(yè)平安生產(chǎn)，保費(fèi)還可依據(jù)企業(yè)的平安生產(chǎn)狀況上下浮動(dòng)，浮動(dòng)幅度最高達(dá)30%。如礦業(yè)工傷保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)2000年收入約16億馬克，支付15多億馬克，支付率在95%以上，他們費(fèi)率逐年下降，而用于事故預(yù)防工作方面的費(fèi)用占總收入的5％左右卻始終不變。由于工傷保險(xiǎn)在事故預(yù)防工作方面發(fā)揮了主動(dòng)作用，德國(guó)全行業(yè)工傷死亡人數(shù)年年下降，2001年已降低到了1975年總量的75%。日本工傷保險(xiǎn)制度在勞動(dòng)衛(wèi)生省內(nèi)，工傷保險(xiǎn)與平安生產(chǎn)監(jiān)督管理為同一部門負(fù)責(zé)，全國(guó)實(shí)行三級(jí)機(jī)構(gòu)垂直管理模式，第一級(jí)是勞動(dòng)衛(wèi)生省勞動(dòng)基準(zhǔn)局，其次級(jí)是各都道府縣設(shè)勞動(dòng)基準(zhǔn)局（47個(gè)），第三級(jí)是廠（礦）區(qū)勞動(dòng)基準(zhǔn)監(jiān)督署（340多個(gè)），全國(guó)共有平安監(jiān)督官3000多名。工傷保險(xiǎn)管理的主要職責(zé)是負(fù)責(zé)制訂不同行業(yè)的年度費(fèi)率、收繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并負(fù)責(zé)工傷鑒定和補(bǔ)償?shù)?。思索：結(jié)合德國(guó)日本制度，思索我國(guó)工傷保險(xiǎn)制度改進(jìn)？尤其是工傷保險(xiǎn)應(yīng)如何與平安生產(chǎn)相結(jié)合？鏈接：瑞典工傷預(yù)防與康復(fù)考察報(bào)告國(guó)際勞工標(biāo)準(zhǔn)中的工傷預(yù)防與工傷康復(fù)七、我國(guó)工傷社會(huì)保險(xiǎn)制度（一）制度建立目的2003年4月16日國(guó)務(wù)院通過《工傷保險(xiǎn)條例》自2004年1月1日起施行。我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》明文規(guī)定：“為了保障因工作遭遇事故損害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，制定本條例?！?/p>

（二）工傷保險(xiǎn)惠及人群《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定：“中華人民共和國(guó)境內(nèi)的各類企業(yè)的職工和個(gè)體工商戶的雇工，均有依照本條例的規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利?！薄豆ｋU(xiǎn)條例》第六十三條做出了如下規(guī)定：“無營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者未經(jīng)依法登記、備案的單位以及被依法吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的單位的職工受到事故損害或者患職業(yè)病的，由該單位向傷殘職工或者死亡職工的直系親屬賜予一次性賠償，賠償標(biāo)準(zhǔn)不得低于本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇；用人單位不得運(yùn)用童工，用人單位運(yùn)用童工造成童工傷殘、死亡的，由該單位向童工或者童工的直系親屬賜予一次性賠償，賠償標(biāo)準(zhǔn)不得低于本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇。具體方法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定?！?/p>

（三）工業(yè)損害和職業(yè)病的范圍1、工傷范圍依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，職工有下列情形之一，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（１）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作緣由受到事故損害的；（２）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故損害的；（３）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外損害的；（４）患職業(yè)病的；（５）因工外出期間，由于工作緣由受到損害或者發(fā)生事故下落不明的；（６）在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故損害的；（７）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

職工有下列情形之一的，視同工傷：（１）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在４８小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（２）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到損害的；（３）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因工負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊病復(fù)發(fā)的。職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：（１）因犯罪或者違反治安管理死亡的；（２）醉酒導(dǎo)致死亡的；（３）自殘或者自殺的。案例2、職業(yè)病的認(rèn)定2002年《職業(yè)病書目》10類115種

（四）因工傷殘等級(jí)鑒定勞動(dòng)實(shí)力鑒定是在勞動(dòng)者因工或非因工負(fù)傷及患病后，經(jīng)勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，組織專家運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的方法和手段，確定勞動(dòng)者傷殘程度和丟失勞動(dòng)實(shí)力程度的一種綜合評(píng)價(jià)制度。評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)是指各級(jí)勞動(dòng)力鑒定委員會(huì)進(jìn)行工傷鑒定所應(yīng)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，即《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》，該標(biāo)準(zhǔn)是我國(guó)第一部評(píng)定工傷殘費(fèi)等級(jí)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，１９９６年１０月１日正式實(shí)施。

（五）工傷保險(xiǎn)待遇（1）工傷醫(yī)療及康復(fù)待遇。包括工傷治療及相關(guān)補(bǔ)助待遇，康復(fù)性治療待遇，協(xié)助器具的安裝、配置待遇等。（2）停工留薪期盼遇。職工因工傷需暫停工作接受治療的，原工資福利待遇不變；生活不能自理的還可享受護(hù)理待遇。（3）傷殘待遇。依據(jù)不同的傷殘等級(jí)，工傷職工可享受一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金以及生活護(hù)理費(fèi)等。（4）工亡待遇。職工因工死亡，其直系親屬可以按規(guī)定領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供給親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。案例一：參與私人活動(dòng)后遭遇事故損害能否認(rèn)定為工傷2007年11月19日上午，我縣某公司財(cái)務(wù)人員尹某一行5人專車從公司到縣城（距離50多公里）銀行、稅務(wù)部門辦事。當(dāng)日下午4時(shí)左右辦完公務(wù)事項(xiàng)后，因公司一副經(jīng)理當(dāng)晚在縣城酒樓舉辦生日宴會(huì)，尹某等人依據(jù)約定于下午5時(shí)許進(jìn)入酒樓參與宴會(huì)，晚7時(shí)50分左右，又到一歌舞廳消遣。晚11點(diǎn)40分左右離開歌廳乘車返回公司。車行至距縣城7公里處時(shí)，因大霧導(dǎo)致追尾事故，造成5人重傷1人輕傷。他們能否認(rèn)定為工傷？案例二：保險(xiǎn)代理人工作受傷是否屬于工傷案例程某系某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)代理人，2007年6月15日在外出開展業(yè)務(wù)時(shí)遭歹徒搶劫身亡。其父向勞動(dòng)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，勞動(dòng)保障局經(jīng)調(diào)查認(rèn)定其死亡屬于工傷。保險(xiǎn)公司不服該認(rèn)定，向當(dāng)?shù)厝嗣裾暾?qǐng)行政復(fù)議，人民政府維持了勞動(dòng)保障局的工傷認(rèn)定確定。保險(xiǎn)公司仍不服，向法院提起行政訴訟，要求撤銷勞動(dòng)保障局的工傷認(rèn)定確定。案例三：下班回家途中違反交規(guī)撞車致死能認(rèn)定為工傷嗎？案例2004年4月28日傍晚，李某下班騎自行車回家，途中與一輛大貨車相撞，當(dāng)場(chǎng)死亡。交警部門認(rèn)定李某違反了交管條例，負(fù)事故次要責(zé)任。事后不久，李某生前所在單位向當(dāng)?shù)氐纳绫＞稚暾?qǐng)工傷認(rèn)定，社保局依據(jù)本省工傷保險(xiǎn)管理方法的規(guī)定，即“因違反治安管理傷亡的不得認(rèn)定為工傷”，認(rèn)定李某不得享受工傷待遇。李某家屬不服認(rèn)定，馬上向當(dāng)?shù)氐膮^(qū)政府申請(qǐng)行政復(fù)議，該區(qū)政府經(jīng)復(fù)議認(rèn)為，因違反治安管理傷亡，當(dāng)然不得享受工傷待遇，但死者霍某違反治安管理的行為只能由縣級(jí)以上公安機(jī)關(guān)認(rèn)定和懲罰，社保局以此為由認(rèn)定李某之死不屬于工傷，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，確定撤銷社保局的認(rèn)定結(jié)論，當(dāng)?shù)氐纳绫＞蛛S后重新認(rèn)定李某之死屬于工傷。案例四：上班途中與工作中同被狗咬誰屬工傷？王某和陳某系某服飾公司的職工。2007年5月25日下午3時(shí)，王某騎自行車從家里去單位上班途中被狗咬傷右腿。該日下午4時(shí)，同廠職工陳某在車間上班時(shí)，被廠里放養(yǎng)的狗沖進(jìn)車間咬傷左腿。2007年6月初，用人單位向工傷認(rèn)定部門提出申請(qǐng)，要求認(rèn)定王某和陳某為工傷。案例五：過勞死算不算工傷？李華是江蘇省東臺(tái)市南沈灶小學(xué)的優(yōu)秀老師，在其教學(xué)過程中，因工作精彩曾多次榮獲二、三等功。49年的短暫人生中，有30年她靜默地奉獻(xiàn)給了教化事業(yè)。日復(fù)一日、年復(fù)一年，她做著自己的分內(nèi)事，直到病倒在自己的崗位上。2005年12月25日上午9時(shí)許，李老師在自己的辦公室備課時(shí)突然暈倒，后送南沈灶衛(wèi)生院、東臺(tái)市中醫(yī)藥、東臺(tái)市人民醫(yī)院、上海復(fù)旦高校附屬華山醫(yī)院全力搶救無效，于2006年3月2日逝世。留給50歲丈夫徐語貴的是巨額的債務(wù)、年邁的老人和一個(gè)正在外地讀高校的女兒。據(jù)悉，在李華病倒期間，幾家醫(yī)院始終未能查清她究竟得了什么病。在其生前的幾份病歷中，本報(bào)記者留意到，幾家醫(yī)院都明確注明“暈厥、神智不清”等診斷字眼。據(jù)徐語貴說，李華在復(fù)旦高校附屬華山醫(yī)院治療期間，該院負(fù)責(zé)主治李華的專家告知徐語貴，李華的病情有可能是受長(zhǎng)時(shí)間的勞累所致。李華是在工作期間暈倒在辦公室的，工作細(xì)致、操勞過度、積勞成疾是導(dǎo)致李華突然暈倒搶救無效的緣由。對(duì)這份申請(qǐng)報(bào)告，南沈灶小學(xué)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也表示了同意，并在申請(qǐng)報(bào)告上簽了字。然而，就當(dāng)徐語貴認(rèn)為為妻子進(jìn)行工傷認(rèn)定有了一線希望時(shí)，隨后的奔跑過程讓他感到了悲觀和無助。

“南沈灶小學(xué)的主管部門東臺(tái)市教化局不同意認(rèn)定?！毙煺Z貴說，2007年2月25日，東臺(tái)市教化局就他的申請(qǐng)賜予答復(fù)，此答復(fù)稱：比照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，李華同志的這種狀況不屬于工傷(亡)認(rèn)定范圍……外來工宋青云在車間工作時(shí)突然暈倒，被送到醫(yī)院搶救。醫(yī)生診斷，宋青云入院時(shí)已經(jīng)腦死亡，在家屬的要求下醫(yī)院用呼吸機(jī)等醫(yī)療儀器幫宋青云維持了呼吸和心跳。4天后，宋青云心跳停止，院方出具了死亡證明。這樣，宋青云的“死亡”時(shí)間似乎就有了兩個(gè)：一個(gè)是入