人工膠體液體復(fù)蘇利與弊第1頁/共36頁患者男性，75歲，近5天發(fā)熱，T39°C，有咳嗽，咳白色粘痰，量多，胃納差，2天前出現(xiàn)胸悶氣促，血?dú)夥治觯簆H7.32，PCO227.5mmHg，PO256mmHg，BE-9mmol/l，SO288%，血常規(guī)：WBC17.5×10^9/L,N90.2%,PLT98×10^9/L,胸片:兩肺散在炎癥，入院時(shí)血壓89/40mmHg，測得CVP5cmH2O，在擴(kuò)容時(shí)選擇：＿＿＿＿A萬汶500ml

B20%人血白蛋白10g

C乳酸林格式液500ml

D10%GS500ml

E血漿200ml第2頁/共36頁患者男性，21歲，因“腹部刀刺傷后腹痛2小時(shí)”入院，血壓90/50mmHg，血常規(guī)：WBC11.5×10^9/L,N80.1%,Hb68g/l，PLT109×10^9/L,B超提示腹腔積液，急診剖腹探查提示右肝破裂，予以輸血及肝修補(bǔ)術(shù)后送入ICU。如ICU時(shí)患者血壓102/50mmHg，測得CVP5cmH2O，HB86g/l，PLT51×10^9/L,Cr120umol/l，凝血功能提示PT21s，APTT57s，在擴(kuò)容時(shí)選擇：＿＿＿A萬汶500ml

B20%人血白蛋白10g

C乳酸林格式液500ml

D10%GS500ml

E血漿200ml第3頁/共36頁患者女，41歲，環(huán)衛(wèi)工人，因“意識淡漠2小時(shí)”入院，查體：T41°C，昏迷，皮膚無出血點(diǎn)，血壓90/50mmHg，血常規(guī)：WBC9.5×10^9/L,N78.9%,Hb118g/l，Hct39%，電解質(zhì)：K3.3mmol/l，Na132mmol/l，B超、胸片、凝血功能、腎功能無明顯異常，此時(shí)擴(kuò)容時(shí)選擇：＿＿＿＿A萬汶500ml

B20%人血白蛋白10g

C乳酸林格式液500ml

D10%GS500ml

E血漿200ml第4頁/共36頁人工膠體的分類明膠海脈素（聚明膠肽）、琥珀酰明膠（佳樂施、血定安）右旋糖酐

低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70羥乙基淀粉HES200/0.5（賀斯）、HES130/0.4（萬汶）、HES200/0.5（盈源）第5頁/共36頁人工膠體的優(yōu)點(diǎn)快速補(bǔ)充血容量，有效增加心輸出量在血管內(nèi)停留時(shí)間長有效改善微循環(huán)和組織灌注第6頁/共36頁人工膠體與復(fù)蘇效果Lobo等對健康受試者lh內(nèi)靜脈注射1L生理鹽水、4%明膠和6%HES第7頁/共36頁2008年膿毒癥治療指南Fluid-resuscitateusingcrystalloidsorcolloids(1B)Givefluidchallengesof1000mLofcrystalloidsor300–500mLofcolloidsover30mins.

Morerapidandlargervolumesmayberequiredinsepsis-inducedtissuehypoperfusion(1D)SuvingSepsisCampaign:internationalguidelinesformangagementofseveresepsisandesepticshock:2008.IntensiveCareMed,2008第8頁/共36頁2012年膿毒癥治療指南initialfluidresuscitationwithcrystalloid(1B)andconsiderationoftheadditionofalbumininpatientswhocontinuetorequiresubstantialamountsofcrystalloidtomaintainadequatemeanarterialpressure(2C)andtheavoidanceofhetastarchformulations(1C)SuvingSepsisCampaign:internationalguidelinesformangagementofseveresepsisandesepticshock:2012.CriticalCare,2013第9頁/共36頁2013FDA對HES黑框警告第10頁/共36頁FDA給醫(yī)生提出的建議不要給成人危重患者使用羥乙基淀粉（HES)，這包括敗血癥和ICU患者腎功能不全的患者避免使用患者一旦出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)停用HES使用羥乙基淀粉之后90天，仍然存在需要腎臟替代治療的可能性，因此對于使用羥乙基淀粉的所有患者，均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者的腎功能至少90天一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)立即停用羥乙基淀粉第11頁/共36頁人工膠體與預(yù)后PerelP等分析膠體液與晶體液對患者病死率的影響，共收集74項(xiàng)RCT研究，統(tǒng)計(jì)結(jié)果：HESvs晶體（1385名患者）

PRR=1.10（95%CI，0.91~1.32）明膠vs晶體（506名患者）

PRR=0.91（95%CI，0.49~1.72）右旋糖酐vs晶體（834名患者）

PRR=1.24（95%CI，0.94~1.65）PerelP,RobertsI.CochraneDatabaseSystRev,2012第12頁/共36頁HES對膿毒癥患者的預(yù)后P=0.014BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.NEnglJMed,2008P<0.001(48ml/Kgover21days)(136ml/Kgover21days)第13頁/共36頁HES對腦外傷患者的預(yù)后2225名成人創(chuàng)傷患者，在有腦損傷患者中使用6%HES450/0.7相對于不使用可以明顯增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)（OR2.5；95%CI1.77～3.54）。LissauerME,ChiA,KramerME,etal.AmJSurg,2011第14頁/共36頁HES對心臟手術(shù)患者的預(yù)后一項(xiàng)回顧性分析：

20,000名使用體外循環(huán)的心臟手術(shù)患者白蛋白vs羥乙基淀粉和明膠OR=0.80,95%CI0.67-0.96SedrakyanA,GondekK,PalielD,etal.Chest,2003第15頁/共36頁人工膠體之間比較白蛋白vsHES（1768名患者）PRR=1.07（95%CI，0.87~1.32）白蛋白vs明膠（824名患者）PRR=0.89（95%CI，0.65~1.21）白蛋白vs右旋糖酐（360名患者）PRR=3.75（95%CI，0.42~33.09）明膠vsHES（1756名患者）PRR=1.03（95%CI，0.84~1.26）BunnF,TrivediD.CochraneDatabaseSystRev,2012第16頁/共36頁人工膠體的不良反應(yīng)HES發(fā)生腎衰竭的比例高于RL組。BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.NEnglJMed,2008第17頁/共36頁人工膠體的不良反應(yīng)相比RL，HES使膿毒癥患者接受腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且存在劑量相關(guān)性，而RL不存在這種劑量相關(guān)。BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.NEnglJMed,2008第18頁/共36頁人工膠體的不良反應(yīng)2012年在NEnglJMed發(fā)表的一篇包括了26個(gè)ICU，798例膿毒癥患者的多中心臨床隨機(jī)對照研究，比較了HES130/0.4與RL在液體復(fù)蘇中的安全性及有效性，發(fā)現(xiàn)HES組患者出血風(fēng)險(xiǎn)高于RL組。PernerA,HaaseN,GuttormsenAB,etal.NEnglJMed,2012第19頁/共36頁人工膠體的不良反應(yīng)其它：過敏皮疹皮膚瘙癢第20頁/共36頁是否摒棄？如何割舍？第21頁/共36頁推薦1：對于嚴(yán)重膿毒癥患者不要使用大分子/高分子取代級的HES，以200/0.4為界（1B）。對于存在急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，不要使用大分子/高分子取代級的HES，以200/0.4為界（1C）。第22頁/共36頁推薦2：HES130/0.4可以用于膿毒癥患者、存在急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者和存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，但僅僅是在臨床試驗(yàn)中，而非常規(guī)臨床實(shí)際中（2C）。第23頁/共36頁推薦3：嚴(yán)重膿毒癥患者的液體復(fù)蘇治療應(yīng)該考慮使用白蛋白（2B）。第24頁/共36頁推薦4：對于顱腦外傷和顱內(nèi)出血的患者，不要使用人工膠體（1C）。第25頁/共36頁推薦5：對于存在急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，不要再臨床試驗(yàn)之外使用明膠（2C）。第26頁/共36頁推薦6：對于器官供體，不要再臨床試驗(yàn)條件之外使用HES或明膠（1C）。第27頁/共36頁推薦7：對于將來任何新型膠體，只能在其患者安全性得以確認(rèn)后方可進(jìn)入臨床使用，而非僅基于血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的小型基礎(chǔ)研究（1C）。第28頁/共36頁推薦8：人工膠體的劑量限定：應(yīng)對現(xiàn)有的HES劑量限制進(jìn)行重新評估，應(yīng)對現(xiàn)有的明膠是否需要?jiǎng)┝肯薅ㄟM(jìn)行評估（1C）。第29頁/共36頁“bestguessthresholds”日劑量：HES200/0.410ml/KgHES130/0.410～15ml/Kg累積總量：HES200/0.40～30ml/KgHES130/0.414～50ml/Kg第30頁/共36頁患者男性，75歲，近5天發(fā)熱，T39°C，有咳嗽，咳白色粘痰，量多，胃納差，2天前出現(xiàn)胸悶氣促，血?dú)夥治觯簆H7.32，PCO227.5mmHg，PO256mmHg，BE-9mmol/l，SO288%，血常規(guī)：WBC17.5×10^9/L,N90.2%,PLT98×10^9/L,胸片:兩肺散在炎癥，入院時(shí)血壓89/40mmHg，測得CVP5cmH2O，在擴(kuò)容時(shí)選擇：＿＿＿＿A萬汶500ml

B20%人血白蛋白10g

C乳酸林格式液500ml

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E血漿200ml第31頁/共36頁患者男性，21歲，因“腹部刀刺傷后腹痛2小時(shí)”入院，血壓90/50mmHg，血常規(guī)：WBC11.5×10^9/L,N80.1%,Hb68g/l，PLT109×10^9/L,B超提示腹腔積液，急診剖腹探查提示右肝破裂，予以輸血及肝修補(bǔ)術(shù)后送入ICU。如ICU時(shí)患者血壓102/50mmHg，測得CVP5cmH2O，HB86g/l，PLT51×10^9/L,Cr120umol/l，凝血功能提示PT21s，APTT57s，在擴(kuò)容時(shí)選擇：＿＿＿A萬汶500ml

B20%人血白