人工流產(chǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則第1頁(yè)/共39頁(yè)一、中國(guó)人工流產(chǎn)現(xiàn)狀第2頁(yè)/共39頁(yè)（一）數(shù)量大人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救措施。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年全球人工流產(chǎn)４８００萬(wàn)人次，而我國(guó)每年約行１３００萬(wàn)人次人工流產(chǎn)術(shù)。有報(bào)道指出，在人工終止妊娠中約９０%為終止早期妊娠，因此人工流產(chǎn)所引發(fā)的并發(fā)癥也有所增加。第3頁(yè)/共39頁(yè)（二）年輕化20～29歲北京66％1，上海62％

2未生育:北京56.1%

3未婚人工流產(chǎn)率有不斷增高的趨勢(shì)：

2001年上海未婚婦女的人工流產(chǎn)率上升至57.7‰

41第4頁(yè)/共39頁(yè)（三）重復(fù)率高北京55.2%，上海44.1%

1≤25歲人流女性重復(fù)流產(chǎn)率32.4%-34.9%

2,3這已經(jīng)是第3次了人工流產(chǎn)“黃金周”門診這是第幾次了？1第5頁(yè)/共39頁(yè)（四）高?；?996年，北京10家大醫(yī)院調(diào)查（8846例）1高危人工流產(chǎn)率14.54%首位高危因素：半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)占36%

2008年，北京海淀區(qū)婦幼保健院3.5年內(nèi)50874例調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果1高危人工流產(chǎn)26.34％前三位因素：多次人工流產(chǎn)半年內(nèi)重復(fù)流年齡≤20歲(10.69%),較2005年(4.19%)增加一倍高發(fā)人群：未婚，流動(dòng)人口

第6頁(yè)/共39頁(yè)人工流產(chǎn)高危因素年齡<20歲或>50歲者半年內(nèi)有終止妊娠或1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者或總計(jì)3次以上人流史剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)或順產(chǎn)后3月內(nèi)；產(chǎn)后1年之內(nèi)哺乳者生殖道畸形或有盆腔腫物者子宮位置高度傾屈或暴露宮頸困難者既往妊娠有胎盤粘連及大出血者有子官穿孔史或陰道宮頸穿破史者脊柱、下肢、盆腔病變不能采取膀胱截石臥位者帶器妊娠、IUD嵌頓、變形、斷裂、異位稽留流產(chǎn)、可疑異位妊娠、可疑滋養(yǎng)細(xì)胞病變第7頁(yè)/共39頁(yè)（五）流動(dòng)化人工流產(chǎn)女性：流動(dòng)人口61.9%-75.1%1,2

年份本市戶口外地戶口P值2005年21.63％28.19％<0.0012008年25.07％34.18％<0.0011北京本市戶口與外地戶口高危人流發(fā)生率比較3第8頁(yè)/共39頁(yè)二、人工流產(chǎn)并發(fā)癥的影響因素第9頁(yè)/共39頁(yè)重復(fù)流產(chǎn)（特別是短期內(nèi)多次流產(chǎn)）健康狀況妊娠月份大小操作者技術(shù)熟練程度個(gè)體高危因素第10頁(yè)/共39頁(yè)三、人工流產(chǎn)的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理第11頁(yè)/共39頁(yè)（一）出血一般正常手術(shù)出血量10—50ml；出血量﹥200ml為術(shù)中出血。手術(shù)流產(chǎn)發(fā)生出血的原因：多見(jiàn)于妊娠超過(guò)１０周、子宮收縮遲緩、過(guò)期妊娠不全流產(chǎn)（妊娠物未完全吸凈）、宮頸創(chuàng)傷、子宮穿孔、子宮肌瘤、凝血系統(tǒng)疾病等，罕見(jiàn)于宮頸妊娠或子宮下段妊娠剖宮產(chǎn)疤痕妊娠。第12頁(yè)/共39頁(yè)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)為：

宮腔、宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠組織妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄后者用于與宮頸峽部妊娠鑒別第13頁(yè)/共39頁(yè)CSP的認(rèn)識(shí)與治療方法的演變治療方法的分類藥物治療手術(shù)治療I型：超聲介入+人流術(shù)：備UAEII型：UAE+超聲介入+人流術(shù)III型：UAE+LAP/開(kāi)腹妊娠物清除+疤痕修補(bǔ)術(shù)第14頁(yè)/共39頁(yè)一般處理原則流血一旦發(fā)生，迅速清除宮內(nèi)殘留組織（為最有效的止血方法），應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，使用宮縮劑，有宮頸裂傷者進(jìn)行縫合止血，若出血量﹥400ml，應(yīng)及呼救、合血、必要時(shí)輸血。術(shù)中出血的預(yù)防應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練操作技術(shù)，選擇適宜的吸管，同時(shí)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行血、尿常規(guī)、凝血機(jī)制的檢查，同時(shí)細(xì)心詢問(wèn)病史，對(duì)于有多次人工流產(chǎn)史的患者，更要嚴(yán)格操作技術(shù)。第15頁(yè)/共39頁(yè)求助必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室協(xié)助處理。保持氣道通暢吸氧，必要時(shí)氣管插管。開(kāi)放二通道給予生理鹽水或其他晶體液。監(jiān)測(cè)生命體征

BP，HR，R，PO2，CVP等。準(zhǔn)確估計(jì)出血量

記尿量針對(duì)出血原因處理（特異性處理）

第16頁(yè)/共39頁(yè)積極處理第三產(chǎn)程按摩子宮宮縮劑使用宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎縫合裂傷清除直徑>3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮等補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等出血量：>1500ml繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測(cè)生命體征和尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理產(chǎn)后2h內(nèi)出血>400ml預(yù)警線：一級(jí)急救處理出血量：500～1500ml抗休克治療擴(kuò)容給氧監(jiān)測(cè)出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙病因治療處理線：二級(jí)急救處理危重線：三級(jí)急救處理第17頁(yè)/共39頁(yè)按摩子宮第18頁(yè)/共39頁(yè)宮腔水囊填塞注入30—250---500---1000ml液體，24—48h取出。需防脫落抗感染。第19頁(yè)/共39頁(yè)宮縮劑縮宮素催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)．能刺激子宮上段有節(jié)律地收縮，減少子宮血流量合理使用量5%GS500ml+5—10u，但直接5---10u靜推，有時(shí)會(huì)有血壓下降，不純的縮宮素還可引起冠狀動(dòng)脈收縮，不可使用。當(dāng)催產(chǎn)素受體位點(diǎn)飽和后，增加藥量將不會(huì)起作用。每天最大劑量80u第20頁(yè)/共39頁(yè)前列腺素此類藥物通常是在前述方法使用不能控制產(chǎn)后出血的情況下使用。因其副作用多，故應(yīng)慎用。掌握禁忌證，如過(guò)敏，哮喘，活動(dòng)性心肺肝腎疾病等?？ㄇ傲邢偎囟∪迹ㄐ滥概妫?50ug/次，肌注或靜注可15min重復(fù)，總量可達(dá)2mg，或８次。米索可口服或直腸給藥可減少產(chǎn)后出血，較安全。研究顯示直腸用藥可替代縮宮素解決其貯存和注射問(wèn)題（縮宮素必須保存在4度來(lái)維持藥效，而米索即便在很高的溫度下仍可保存幾年甚至更久），但有副作用（發(fā)抖、惡心、嘔吐、腹瀉）和藥效較低，不適合常規(guī)使用預(yù)防產(chǎn)后出血。

第21頁(yè)/共39頁(yè)（二）子宮穿孔多發(fā)生在受術(shù)者存在高危因素，如子宮過(guò)度前傾或后屈、哺乳期或長(zhǎng)期口服避孕藥、子宮畸形、子宮疤痕、孕周過(guò)大、宮頸發(fā)育不良、年齡﹥50或﹤20者（子宮頸和陰道彈性差，子宮收縮力較弱）。穿孔部位常在子宮峽部及角部，多發(fā)生于后位子宮損傷器械常見(jiàn)：探針、吸管、擴(kuò)張器第22頁(yè)/共39頁(yè)子宮損傷的信號(hào)探針進(jìn)入宮腔的深度與孕周和婦科檢查不相符手術(shù)中有落空感或無(wú)底感，器械超過(guò)原有的深度吸宮時(shí)空虛、軟滑、吸不出東西吸出脂肪樣或異樣組織患者感劇烈腹痛、出汗或休克術(shù)后劇烈腹痛、腹膜刺激征術(shù)后出血，子宮收縮好仍有活動(dòng)性出血失血性休克第23頁(yè)/共39頁(yè)一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)，根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)處理。如手術(shù)已經(jīng)完成、穿孔小，無(wú)內(nèi)出血或臟器損傷，嚴(yán)密觀察患者生命體征并給予抗感染、止血、宮縮劑，留院觀察３天無(wú)異?？沙鲈?。如手術(shù)未完成，患者情況良好，估計(jì)穿孔小、無(wú)內(nèi)出血，可留院觀察３天后行藥物流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后抗感染治療。如穿孔大或部位不明確，可疑或發(fā)生腹腔臟器損傷或有內(nèi)出血，應(yīng)立即腹腔鏡或剖腹探查，并在直視下完成人工流產(chǎn)術(shù)和修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)仔細(xì)檢查有無(wú)內(nèi)臟器官損傷以便及時(shí)修補(bǔ)。第24頁(yè)/共39頁(yè)（三）感染不全流產(chǎn)或流產(chǎn)前患有生殖道炎癥時(shí)容易發(fā)生感染。目前醫(yī)源性感染正逐步減少，而以吸宮不全、宮內(nèi)殘留物未得到及時(shí)消除而引起的感染較多。除了嚴(yán)格無(wú)菌操作外，對(duì)于人流術(shù)后的患者，要進(jìn)行細(xì)致的觀察。感染多于術(shù)后1-7天以內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、分泌物增多及白帶異味等，主要由于細(xì)菌感染及過(guò)早性生活所致。致病菌的種類很多，多數(shù)患者為幾種細(xì)菌的混合感染。主要是厭氧鏈球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌等。有泌尿生殖道感染者，必須進(jìn)行抗生素治療后各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，才可以進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)，同時(shí)要掌握手術(shù)適應(yīng)征。第25頁(yè)/共39頁(yè)文獻(xiàn)調(diào)查1顯示，在曾進(jìn)行人工流產(chǎn)的婦女中，８種生殖道感染的發(fā)生率均高于未曾行人工流產(chǎn)者，人工流產(chǎn)可明顯增加?jì)D女生殖道感染的危險(xiǎn)。另有研究２發(fā)現(xiàn)盆腔感染與輸卵管不孕密切相關(guān)。炎癥使輸卵管通暢障礙和運(yùn)動(dòng)功能紊亂、宮頸功能不全和子宮內(nèi)膜損傷而致繼發(fā)不孕。1第26頁(yè)/共39頁(yè)（四）人工流產(chǎn)綜合征人工流產(chǎn)綜合征又稱人流綜合反應(yīng)或心腦綜合征，是指受術(shù)者本無(wú)心血管系統(tǒng)疾病，在人工流產(chǎn)時(shí):突然出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、胸悶、嘔吐、氣短、心律不齊、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、大汗淋漓等一系列癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生昏厥和抽搐。注意與下列疾病相鑒別失血性休克羊水栓塞心血管疾病第27頁(yè)/共39頁(yè)造成該并發(fā)癥的原因很多，主要由于人工流產(chǎn)時(shí)，對(duì)子宮或?qū)m頸的局部刺激引起迷走神經(jīng)自身反射，從而出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮的典型癥狀?？赡芘c患者的精神因素和心理因素、負(fù)壓過(guò)高、宮頸擴(kuò)張困難等也有關(guān)。一般停止手術(shù)后，平臥、吸氧、心率過(guò)緩時(shí)，可用阿托品0.5mg肌內(nèi)注射、10%葡萄糖靜脈滴注或地塞米松5mg靜脈給藥即可緩解。術(shù)前進(jìn)行精神安慰、術(shù)中操作輕柔，特別對(duì)于年輕患者應(yīng)提倡無(wú)痛人流術(shù)。第28頁(yè)/共39頁(yè)（五）人流不全原因主要是手術(shù)者的操作技術(shù)不熟練，其次是受術(shù)者具有高危因素，如多次宮腔手術(shù)史，子宮肌瘤或子宮畸形等造成宮腔形態(tài)異常、稽留流產(chǎn)者等。由于殘留的絨毛仍然具有生物活性，侵蝕子宮壁或造成子宮內(nèi)膜修復(fù)不良引起持續(xù)出血，局部壞死組織伴有感染也會(huì)加重子宮出血，嚴(yán)重者可引起遠(yuǎn)期的月經(jīng)失調(diào)、盆腔炎或不孕癥。第29頁(yè)/共39頁(yè)術(shù)后應(yīng)及時(shí)復(fù)查，超聲檢查結(jié)合血β－HCG測(cè)定可明確診斷。一旦確診應(yīng)盡早再次清宮，必要時(shí)在超聲或?qū)m腔鏡輔助下清宮，手術(shù)前后抗感染治療。宮腔鏡下可視無(wú)痛人工流產(chǎn)可明顯減少不全流產(chǎn)的發(fā)生。另有報(bào)道，手術(shù)流產(chǎn)術(shù)后口服米非司酮者人工不全流產(chǎn)發(fā)生率明顯低于未服藥者。考慮米非司酮是孕酮受體拮抗劑，可使殘留的妊娠組織物及時(shí)排出，起到了藥物性刮宮的目的。第30頁(yè)/共39頁(yè)（六）宮腔粘連宮腔粘連是指在雌激素缺乏的情況下，創(chuàng)傷和感染導(dǎo)致的子宮前后壁之間形成粘連和宮頸管粘連。有個(gè)體差異，粘連程度是一個(gè)多因素的結(jié)果，包括手術(shù)次數(shù)、手術(shù)損傷、感染因素及內(nèi)分泌因素等。有學(xué)者提出神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)，認(rèn)為流產(chǎn)操作時(shí)宮頸內(nèi)口反射性痙攣，使無(wú)完整上皮的裸露部分有易于粘連的傾向。第31頁(yè)/共39頁(yè)宮腔鏡已廣泛運(yùn)用到宮腔粘連的診斷與治療中。治療原則：去除粘連，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)防止粘連的再形成。國(guó)外應(yīng)用最多的預(yù)防手段是宮腔鏡術(shù)后放置節(jié)育環(huán)及人工周期激素治療３個(gè)月的方案，來(lái)預(yù)防粘連復(fù)發(fā)和促進(jìn)內(nèi)膜再生與修復(fù)，與此同時(shí)重視無(wú)菌操作和術(shù)后抗炎，減少術(shù)后感染。第32頁(yè)/共39頁(yè)（七）繼發(fā)不孕據(jù)臨床觀察，在因不孕就診的病例中，繼發(fā)不孕約占50%，其中有人工流產(chǎn)史者約占60%-80%。大量報(bào)道顯示，人流次數(shù)越多，繼發(fā)性不孕的風(fēng)險(xiǎn)越高。第33頁(yè)/共39頁(yè)繼發(fā)不孕的原因內(nèi)生殖器炎癥子宮內(nèi)膜異位癥抗精抗體、抗內(nèi)膜抗體等較高檢出率內(nèi)膜損傷、宮腔粘連內(nèi)分泌紊亂第34頁(yè)/共39頁(yè)預(yù)防并及時(shí)處理并發(fā)癥，尤其是感染，這是降低人工流產(chǎn)后繼