關(guān)于硬膜外麻醉并發(fā)癥的防治第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五硬膜外麻醉是我國(guó)麻醉界最常用的一種麻醉技術(shù)，但仍然有硬膜外麻醉中出現(xiàn)意外的報(bào)道，且占到手術(shù)中與麻醉相關(guān)并發(fā)癥或意外的主要因素。第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五硬膜外麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)1975-1985年1541例病人的回顧性調(diào)查：并發(fā)癥為病人的死亡、術(shù)后頭痛、術(shù)中感到疼痛、神經(jīng)損傷、腦損傷或死亡、情感抑制、背部疼痛、局麻藥誤入血管、全脊麻、感染（局部和CNS）第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

據(jù)國(guó)內(nèi)目前的資料表明：椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率最高的仍是由于局麻藥毒性反應(yīng)，其次包括脊神經(jīng)根損傷、全脊麻、拔管困難和導(dǎo)管折斷、硬膜外血腫和截癱等第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五全脊麻防治第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五硬膜外麻醉的穿刺判斷不清楚是否在硬膜外腔時(shí)，宜退針，進(jìn)針方向的調(diào)整。平面的測(cè)定試探用藥的目的第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五硬膜外血腫第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五發(fā)生出血約10%左右，從硬膜外麻醉應(yīng)用于臨床以來就有發(fā)生硬膜外血腫的報(bào)道，其發(fā)生率無明確的統(tǒng)計(jì)資料。也有自發(fā)性硬膜外出血的報(bào)道，這些病人未接受硬膜外麻醉。Vandermeule等分析了80多年的資料，確定61例發(fā)生硬膜外或珠網(wǎng)膜下腔血腫，其中46例為硬膜外麻醉。23/46例使用了抗凝藥，4/46例患者有血小板減少癥，19/46例無明確危險(xiǎn)相關(guān)原因。第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五硬膜外血腫的發(fā)生原因操作因素，因困難而反復(fù)穿刺血小板、凝血功能障礙和抗凝治療可引起腹內(nèi)壓增高的疾?。喝焉?、腹內(nèi)巨大腫瘤等，硬膜外腔靜脈怒張老年人患有動(dòng)脈硬化等疾病難以控制的高血壓病人第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五血小板、凝血功能障礙和抗凝治療用于椎管內(nèi)麻醉的問題

血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥80-100×109/L，同時(shí)測(cè)定PT及纖維蛋白原水平完成抗凝是硬膜外麻醉的絕對(duì)禁忌癥，硬膜外血腫發(fā)生的幾率增加，存在其它凝血性疾病，反復(fù)穿刺或穿刺損傷，在肝素應(yīng)用1小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行穿刺術(shù)中暫時(shí)性抗凝：椎管內(nèi)麻醉操作完成后應(yīng)在1小時(shí)以上的時(shí)間一過性使用抗凝藥物第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五血小板、凝血功能障礙和抗凝治療用于椎管內(nèi)麻醉的問題

部分抗凝：術(shù)前服用抗血小板藥，不增加發(fā)生血腫幾率，而在使用小分子肝素情況下進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，則認(rèn)為是高危因素拔除導(dǎo)管也必須在任何劑量用藥后2-4小時(shí)以上第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五發(fā)生硬膜外血腫的危險(xiǎn)因素：穿刺困難、穿刺出血、術(shù)前存在凝血性疾病、使用抗凝藥物病人、老年人動(dòng)脈硬化。在局麻藥作用消失后，感覺與運(yùn)動(dòng)功能未恢復(fù)，或恢復(fù)后又消失，或伴有大小便失禁與腰背部疼痛表現(xiàn)，應(yīng)懷疑發(fā)生硬膜外血腫。最明確的是CT診斷。第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五與局麻藥毒性相關(guān)的并發(fā)癥局麻藥毒性引起的神經(jīng)損傷：所有的局麻藥都有潛在的神經(jīng)毒性，特別是使用濃度過大或時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)易發(fā)生。在正常情況下，一次注射的局麻藥會(huì)擴(kuò)散至周圍組織，被組織間液稀釋并吸收，從而降低濃度大劑量或高濃度應(yīng)用或持續(xù)給藥作用時(shí)間很長(zhǎng)時(shí)，可能發(fā)生神經(jīng)損害第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)損傷椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為神經(jīng)根刺激癥狀、神經(jīng)根性病變、馬尾綜合征和截癱等。操作因素有關(guān)外局麻藥因素也是主要原因。神經(jīng)根刺激癥狀主要表現(xiàn)為：麻醉消失后有短期的神經(jīng)癥狀，臀部、大腿疼痛，感覺遲鈍神經(jīng)根性病變的常見臨床表現(xiàn)：感覺減退和該神經(jīng)支配區(qū)域的功能減退，感覺障礙多于運(yùn)動(dòng)障礙第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五馬尾綜合征：指L2-S5的神經(jīng)功能受損，會(huì)陰部感覺消失，下肢感覺運(yùn)動(dòng)減退，膀胱張力喪失Freedman等發(fā)現(xiàn)利多卡因引起神經(jīng)根癥狀的發(fā)生率最高，其次為的卡因和布比卡因。截石位和膝關(guān)節(jié)彎曲的體位發(fā)生率較高，腰骶部神經(jīng)受牽拉所致。第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五硬膜外麻醉引起馬尾綜合征的原因穿刺針誤入珠網(wǎng)膜下腔直接損傷馬尾神經(jīng)，使之水腫、粘連誤傷硬膜外脈絡(luò)叢形成硬膜外血腫，壓迫馬尾神經(jīng)局麻藥的毒性第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五硬膜外麻醉引起暫時(shí)性癱瘓0.1%，永久性癱瘓0.02%。原因?yàn)椋鹤疃嘁娛怯材ね庋[，其余原因是局麻藥損害，硬膜外置管壓迫，硬膜外腔注入空氣過量，操作粗暴損傷脊髓，脊髓缺血，老年人硬膜外麻醉或腎上腺素過量第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五缺血性損害：脊髓的血供較差，前脊髓動(dòng)脈供應(yīng)脊髓前2/3區(qū)域，后脊髓動(dòng)脈供應(yīng)脊髓后1/3區(qū)域。前脊髓動(dòng)脈發(fā)生病變表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙，引起運(yùn)動(dòng)功能障礙。后脊髓動(dòng)脈供血不足，造成感覺障礙、皮膚、腱反射消失第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)損傷多與操作技能的熟悉程度相關(guān)。穿刺點(diǎn)疼痛是相對(duì)禁忌第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五化學(xué)毒性可引起粘連性珠網(wǎng)膜炎和馬尾綜合癥，5%利多卡因用于腰麻，局麻藥濃度過高也可引起馬尾綜合癥第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五避免神經(jīng)損傷的方法避免在深度鎮(zhèn)靜和全麻狀態(tài)下穿刺置管如果在注藥過程中病人出現(xiàn)疼痛立即停止注藥。避免出現(xiàn)異感。避免使用小于0.2mA的電流使用短斜面針頭低壓注射局麻藥的毒性隨藥物濃度增加而增加使用超聲引導(dǎo)第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)后頭痛第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五硬膜外穿刺后頭痛誘發(fā)因素：穿刺針的粗細(xì)患者性別：女性多年齡：年輕易發(fā)生，而老年則少（10%），20-29歲為高峰，60歲以后減少藥物種類：8%GS+布比卡因比單純布比卡因約高30%第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五硬膜外穿刺時(shí)穿破硬脊膜的比率為1.7%，多發(fā)生于住院醫(yī)師心理因素：慢性頭痛者易發(fā)生、易加重穿刺路徑：側(cè)正中法不易發(fā)生，側(cè)入硬膜外形成活瓣不易漏出針的形態(tài)：鉛筆型的針不易發(fā)生脫水狀態(tài)加重之第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五典型頭痛在第二天開始，也有在第3-6天發(fā)生，持續(xù)時(shí)間24小時(shí)（19%）、2天（22%）、3天（27%）、4天（14%）、5天以上（18%）其它癥狀：惡心嘔吐、畏光、視力減退、耳鳴、眩暈第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五診斷施行腰椎穿刺的病史頭部的被動(dòng)或彎曲會(huì)使頭痛加重咳嗽和頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重視、聽癥狀與頭痛可同時(shí)或單獨(dú)發(fā)生壓迫頸外靜脈時(shí)加重站立加重，半躺則減輕第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理生理由于腦脊液漏產(chǎn)生，CSF腰部壓力水平位為5-15cmH2O，站立位為45cmH2O。硬膜外腔0-5cmH2O。CSF丟失20ml就開始頭痛第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療增加CSF的方法：補(bǔ)充水分：不科學(xué)，脫水病人可用抗利尿激素：使水分滯留體內(nèi)，療效不佳吸入CO2咖啡因靜脈滴注有縮血管作用，500mg+1000LR，于1小時(shí)內(nèi)滴完，第二瓶用量在2小時(shí)內(nèi)滴完，如仍未改善，于第4小時(shí)可重復(fù)第1小時(shí)的治療，此法報(bào)道效果佳第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五減少CSF漏失的方法：減小壓力差平臥是否有效存在差異腹帶不確切止痛藥效果不佳激素?zé)o滿意結(jié)果Dextran40注入硬膜外腔療效奇佳，每10公分身高給予2ml注入生理鹽水于硬膜外（平均80ml或60ml，必要時(shí)12小時(shí)后重復(fù)60ml）第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五注入血液（EBP）速度1ml血液/3秒，如病人感到疼痛則停止，與CSF混合形成膠質(zhì)填塞物，促進(jìn)纖維母細(xì)胞的活動(dòng)，覆蓋針孔（5-7ml治療）（2.5ml預(yù)防）第32頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氣管導(dǎo)管拔管的注意事項(xiàng)考慮拔管時(shí)，缺乏緊急開放氣道準(zhǔn)備會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果過早拔管的常見并發(fā)癥包括通氣不足、呼吸暫?；蚝粑枞Ｐg(shù)后即刻出現(xiàn)呼吸暫?；蛲獠蛔愕某Ｒ娫蚴俏肼樽硭幒桶⑵愃幬锏臍堄嘧饔谩⑸窠?jīng)肌肉阻滯藥物逆轉(zhuǎn)不完全或存在多余的口腔內(nèi)容物時(shí)刻警惕喉痙攣。如