流行性腦脊髓膜炎目的要求熟悉發(fā)病機(jī)理，尤其是暴發(fā)型流腦發(fā)病機(jī)理熟悉實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷要點(diǎn)掌握典型流腦、暴發(fā)型流腦臨床表現(xiàn)，搶救原則熟悉流腦預(yù)防措施概述由腦膜炎球菌引起的化膿性腦膜炎冬春季發(fā)病高峰，具有傳染性常見(jiàn)6月-2歲小兒起病急，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑為特點(diǎn)重者發(fā)生敗血癥休克、DIC、腦膜腦炎4鼻咽部定植和傳播人是腦膜炎奈瑟菌的唯一宿主，成人攜帶率高達(dá)25%，是重要傳染源。252005.01～2014.02，我國(guó)流腦報(bào)告病例及病死率病死率病例數(shù)2012年流腦報(bào)告發(fā)病率為0.015/10萬(wàn)2病原學(xué)

（etiology）腦膜炎奈瑟菌（Neisseriameningitidis）革蘭陰性菌血清群：基于莢膜多糖結(jié)構(gòu)，13個(gè)血清群：A、B、C、W135、Y、X、Z、D、29E、H、I、K、L,不能分群菌株（Nongroupable）血清型：基于主要外膜蛋白（PorB）血清亞型：基于主要外膜蛋白（PorA）序列型（sequencetype，ST)：基于保守的管家基因72流腦流行具有明顯的地域性Asad，Globalpracticesofmeningococcalvaccineuseandimpactoninvasivedisease，2014，

PathogensandGlobalHealth82血清組流行特征A群全球最流行尤其是非洲和中國(guó)歐美少見(jiàn)B群歐美流行C群歐洲和北美流行我國(guó)2005年流行學(xué)校和社區(qū)暴發(fā)Y群美國(guó)1990s以后增加在嬰幼兒和青少年日漸常見(jiàn)W-135群2000年以后在Hajj教徒暴發(fā)腦膜炎球菌常見(jiàn)血清型發(fā)病機(jī)理和病理

(pathogenesisandpathology)11腦膜炎奈瑟菌感染過(guò)程細(xì)菌黏附和穿透粘膜細(xì)菌血中生存細(xì)菌穿過(guò)血腦屏障112腦膜炎球菌鼻咽部帶菌狀態(tài)

上呼吸道上呼吸道炎血液敗血癥細(xì)菌栓塞,毛細(xì)血管壁受損皮膚粘膜上有瘀點(diǎn)或瘀斑暴發(fā)型敗血癥中毒性休克（華佛氏綜合癥）血腦屏障中樞神經(jīng)系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜，軟腦膜滲出炎癥腦血管周圍炎變出血壞死

腦實(shí)質(zhì)炎癥

顱神經(jīng)受損顱內(nèi)高壓

流行性腦膜炎的發(fā)病機(jī)理

內(nèi)毒素血管內(nèi)皮損傷全身小血管痙攣直接作用心肌腎上腺?gòu)V泛出血

血小板聚集

激活凝血因子心肌收縮無(wú)力腎上腺皮質(zhì)

功能不足有效循環(huán)量減少微循環(huán)灌注不足促成血管內(nèi)、外凝血一系列反應(yīng)組織缺氧、酸中毒微循環(huán)障礙回心血量減少DIC消耗血小板及多種凝血因子纖維溶解系統(tǒng)被激活組織出血心搏出量減少

休克流腦中毒性休克的發(fā)病機(jī)理病理腦膜炎癥軟腦膜和蛛網(wǎng)膜化膿性炎癥腦室膜炎感染累及腦室內(nèi)膜腦膜腦炎

大腦表面和腦室附近的腦實(shí)質(zhì)

發(fā)生炎性改變顱神經(jīng)顱神經(jīng)損害腦積水炎癥粘連導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受

阻或吸收障礙臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）普通型暴發(fā)型慢性敗血癥型輕型臨床分型上呼吸道炎期 上呼吸道炎癥狀敗血癥期 發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)、 全身乏力等癥狀 皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑腦膜炎期 高熱持續(xù)不退、頭痛、 頻繁嘔吐、意識(shí)改變、 抽搐、腦膜刺激征陽(yáng)性普通型敗血癥休克型起病急，中毒癥狀嚴(yán)重短期內(nèi)迅速出現(xiàn)廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑循環(huán)衰竭、DIC的表現(xiàn)暴發(fā)型腦膜腦炎型腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)為主 劇烈頭痛，反復(fù)驚厥，昏迷腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝呼吸衰竭混合型兼上述二型表現(xiàn)暴發(fā)型并發(fā)癥及后遺癥硬腦膜下積液或積膿<1歲內(nèi)前囟未閉嬰兒經(jīng)治療后腦脊液己好轉(zhuǎn)，持續(xù)發(fā)熱或熱退又升，顱內(nèi)壓增高的癥狀硬膜下穿刺 液體>2ml，蛋白>400mg/L頭顱B超和CT可助診subduraleffusionSubduralempyema腦室管膜炎新生兒、小嬰兒持續(xù)發(fā)熱、反復(fù)抽搐、呼吸衰竭腦室液:

白細(xì)胞數(shù)≧50×106/L，蛋白>400mg/L頭顱B超、CT并發(fā)癥及后遺癥腦膿腫顱神經(jīng)受損（聽力障礙）腦積水癲癇abscesshydrocephalus并發(fā)癥及后遺癥實(shí)驗(yàn)室檢查血象

WBC升高中性粒細(xì)胞為主腦脊液檢查（腰椎穿刺）腦脊液(CSF)正常值外觀清亮壓力690-1960pa細(xì)胞數(shù)（淋巴細(xì)胞）0-10106/L蛋白定性（pandy’stest）陰性蛋白定量<400mg/L葡萄糖2.8-4.4mmol/L氯化物118-128mmol/Lcerebrospinalfluid化膿性腦膜炎時(shí)腦脊液改變

壓力明顯升高外觀混濁或膿樣

WBC數(shù)明顯增高，中性為主數(shù)百-數(shù)千或上萬(wàn)蛋白↑糖↓氯化物↓細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)腦脊液：陽(yáng)性率70~85%血培養(yǎng)咽拭子革蘭氏染色準(zhǔn)確度60~90%特異度>97%與csf細(xì)菌濃度有關(guān)抗生素治療降低陽(yáng)性率乳膠凝集實(shí)驗(yàn)檢測(cè)細(xì)菌莢膜多糖抗原快速簡(jiǎn)便敏感性好Hib：78~100%Sp：67-100%GBS：69~100%Men:50~93%PCR方法敏感度和特異度>90%實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查csf乳酸濃度>4.0mmol/L，預(yù)測(cè)細(xì)菌性腦膜炎：敏感度88%，特異度98%血CRP升高前降鈣素（PCT）頭顱CT臨床疑似并發(fā)癥以下成人在LP之前建議先做CT免疫抑制狀態(tài)個(gè)體、有CNS疾病史、頻繁驚厥、視乳頭水腫、意識(shí)障礙、顱神經(jīng)受累征象診斷與鑒別診斷早期診斷是治療成功與否的關(guān)鍵臨床癥狀、體征及腦脊液檢查不規(guī)則抗生素治療后,腦脊液檢查結(jié)果可不典型病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎

診斷與鑒別診斷幾種常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液比較病種壓力外觀白細(xì)胞數(shù)蛋白糖氯化物化膿性腦膜炎↑混濁或膿樣數(shù)百至數(shù)千中性為主升高減少減少病毒性腦膜炎正常/↑清亮或微濁0-數(shù)百淋巴細(xì)胞為主正常/輕度升高正常正常結(jié)核性腦膜炎↑毛玻璃樣50-500*106/L淋巴細(xì)胞為主明顯升高明顯減少明顯減少隱球菌腦膜炎↑清或混濁10-150*106/L早期中性為主晚期淋巴為主升高減少減少治療原則選擇抗菌藥物原則早期足量有效殺菌劑易通過(guò)血腦屏障療程足首選青霉素、第3代頭孢菌素類磺胺類、氯霉素療程7-10天病因治療降溫降顱壓 20％甘露醇、速尿止痙魯米那、安定抗休克治療擴(kuò)容、改善微循環(huán)、血管活性藥物抗DIC治療早期肝素應(yīng)用維持水電介質(zhì)、酸堿平衡等腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用 對(duì)癥支持治療硬膜下積液 穿刺放液、局部抗生素應(yīng)用、外科腦室炎 腦室內(nèi)局部抗生素應(yīng)用

并發(fā)癥治療預(yù)防

一般預(yù)防保持室內(nèi)空氣新鮮，流行季節(jié)避免到人群擁擠處去藥物預(yù)防流腦密切接觸者疫苗預(yù)防流腦A/A+C多糖疫苗

病例1---病史女，11歲，陜西人，生活在上海，2011.5.30

0am~2011-5-30,12:17am住我院，死亡現(xiàn)病史：“咳嗽4天，發(fā)熱12小時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)7小時(shí)”入院，5.2910am因發(fā)熱在青浦醫(yī)院急診發(fā)現(xiàn)：PLT56*109/L5.2916:30來(lái)我院急診:WBC8.2*109/L,N38.0%,PLT48*109/LCRP<8mg/L予維生素C和炎琥寧?kù)o滴

5.2917:30補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)出血點(diǎn)，瘀點(diǎn)，瘀斑，逐漸增多5.2911pm出現(xiàn)休克表現(xiàn)既往史:無(wú)殊，部分預(yù)防針未接種（具體不詳）體檢：5.300amT35.5℃，P147次/分鐘，BP77/46mmHg，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3s神智不清，反應(yīng)差，全身散在紅色、暗紅色瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不退色雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，兩肺呼吸音粗，可及少許干羅音，心律齊，心音有力頸軟，巴氏征（-），布氏征（-），克氏征（-）

流腦Yes√N(yùn)o病例1----實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)

5.29（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）:WBC6.9*109/L，N67.3%,PLT56*109/L，Hb120g/L，CRP<1mg/L5.29（我院急診）:WBC8.2*109/L,N38.0%,PLT48*109/L，Hb128g/L，CRP<8mg/L5.30（我院PICU）:WBC4.5*109/L,N32.5%,PLT8*109/L

，Hb103g/L，CRP28mg/L5.30（我院PICU）:WBC6.9*109/L,N28.6%,PLT9*109/L

，Hb84g/L，CRP42mg/L5.30（我院PICU）