糖尿病診療和圍手術(shù)期處置參考資料1.BYRONJ.HOOGWERF.Perioperativemanagementofdiabetesmellitus:Howshouldweactonthelimitedevidence?ClevelandClinicJournalofMrdicine73:S95-S99,2006.2.MiraLoh-Trivedi,DavidMRothenberg.PerioperativeManagementoftheDiabeticPatient.,Jul15,2009.3.NozariN,NozariN.ClinicalGuidelinesforPerioperativeManagementofDiabeticPatients.ShirazE-MedicalJournal,Vol.12,No.1,January2011.4.1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)5.2010.11.20中國2型糖尿病防治指南6.2011.1.1美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置2一、糖尿病診斷分型二、糖尿病人圍手術(shù)期處理2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置3一、糖尿病診斷與分型1.世界衛(wèi)生組織（WHO)1999年標(biāo)準(zhǔn)2.中國2型糖尿病防治指南（2010.11.20蘇州）3、美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2011年標(biāo)準(zhǔn)2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置4什么人容易得糖尿病—高危人群糖尿病家族史年齡40歲以上肥胖，特別是腰圍或WHR增加者缺少運(yùn)動(dòng)多次妊娠及分娩，曾生產(chǎn)巨大胎兒有妊娠糖尿病史IGT及IFG者有高血壓、脂代謝紊亂或冠心病及其家族史2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置5一、糖尿病癥狀（典型：多飲、多尿和不明原因的體重下降）+三者之一1.任意時(shí)間靜脈BG≥11.1mmol/l2.空腹（至少8小時(shí)未進(jìn)食熱量）BG≥7.0mmol/l3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），2hPG水平≥11.1mmol/l二、無糖尿病癥狀另日重測(cè)BG≥11.1mmol/l2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置診斷62023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置7分型一、臨床階段2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置（mmol/L）空腹OGTT2小時(shí)正常血糖<6.1<7.8空腹血糖受損6.1≤<7.0<7.8糖耐量減退<7.07.8≤<11.1糖尿病≥7.0≥11.1二、病因分型1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)、特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型(8種)：B細(xì)胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷…….妊娠期糖尿病8二、糖尿病人圍手術(shù)期處理1、流行病學(xué)2、糖尿病與外科2、圍手術(shù)期處理2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置9流行病學(xué)（1）美國：8%為DM，其中25%(2%)直到出現(xiàn)并發(fā)癥才去就診；住院患者12-25%為DM。（2）中國20歲以上DM為9.7%，糖尿病前期為15.5%，60.7%DM未被診斷；DM90%為2型，5%為1型，其他5%。2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置10糖尿病與外科一、相關(guān)率：15-20%外科病人為DM.糖尿病的一些并發(fā)癥需要外科某些疾病或手術(shù)可能誘發(fā)糖尿?。骸毙孕募」Ｋ?、腦血管意外、嚴(yán)重外傷、大手術(shù)2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置112、麻醉和手術(shù)對(duì)糖尿病的影響大手術(shù)可使非糖尿病病人血糖增高麻醉和手術(shù)可使原有代謝紊亂惡化麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重手術(shù)復(fù)雜性增加住院期延長、死亡率高2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置123、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響(1)糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒--腹痛、血WBC、N升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療(2)糖尿病增加手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程長、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）

——白細(xì)胞吞噬功能降低2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置13（3）微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等（4）大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等（5）營養(yǎng)代謝失衡應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生?！悄虿』颊呷狈μ窃瓋?chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置14圍手術(shù)期處理一、術(shù)前二、術(shù)中三、術(shù)后2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置15一、術(shù)前1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）心血管糖尿病性心臟病的臨床表現(xiàn)不典型，約1/3以上的病人發(fā)生無痛性心?！聊墓谛牟?/p>

風(fēng)險(xiǎn)因素：脂質(zhì)代謝異常、高血壓沉默的心肌病——在無明顯冠狀血管病時(shí)發(fā)生充血性心力衰竭

可疑癥狀：自主神經(jīng)病變（神經(jīng)病變、低血壓、胃癱）2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置16（2）高血壓糖尿病患者高血壓患病率為20~40%伴高血壓增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加處理難度（3）腎病糖尿病腎病發(fā)生率高：Ⅰ型約為35%～50%，Ⅱ型約20%左右增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加處理難度檢查尿蛋白,腎功能2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置17（4）自主神經(jīng)病變自主病變涉及各系統(tǒng)容易漏診和誤診可致猝死增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（5）感染潛在嚴(yán)重感染術(shù)后容易發(fā)生感染術(shù)前積極處理已知的感染（6）創(chuàng)傷不愈血糖控制差,營養(yǎng)不良者,肥胖者2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置182、飲食（1）總能量：

消瘦(BMI<18.5):30*4.18kJ/kg;正常(BMI為18．5-23.9):20～25*4.18kJ/kg;肥胖(BMI≥24):15*4.18kJ/kg（2）脂肪：

供能≤總能量30%37.66kJ/g脂肪

飽和脂肪酸/反式脂肪酸(動(dòng)物脂肪:豬牛羊油、奶油):≤總能量10%

不飽和脂肪酸(降低膽固醇)(植物油脂:芝麻、花生、菜籽油):≤總能量20%

膽固醇(蛋黃,動(dòng)物腦,墨斗魚(烏賊),蟹黃,蟹膏,肝腎等):＜300mg/天2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置19(3)碳水化合物供能：占總能量50-60%;16.74kJ/g糖

低血糖指數(shù)食物：面條、通心粉、黑米粥、大麥粥、玉米面粥、玉米糝粥、粉條、藕粉、魔芋、豆腐及豆類食物、牛奶及奶制品適量攝入糖醇（將糖分子上的醛基或酮基還原成羥基而成糖醇）和非營養(yǎng)性甜味劑(NutraSweet(阿斯巴特)、SweetOne(AK糖)、Splenda(蔗糖素)和Sweet’NLow(糖精))三餐定時(shí)(4)蛋白質(zhì)供能：10-15%16.74kJ/g蛋白增加胰島素分泌反應(yīng)2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置中大型手術(shù)進(jìn)行術(shù)前禁食203、血糖控制（1）監(jiān)測(cè)方法：測(cè)四點(diǎn)血糖和測(cè)七點(diǎn)血糖（2）手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)（3）血糖控制水平擇期手術(shù)：空腹6～8mmol/L，空腹8～11mmol/L急診手術(shù)：有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測(cè)血糖2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置2123GlucoseAdiposetissueIntestinesLiverSulphonylureasandmeglitinides1Metformin1MusclePancreasInsulina-glucosidaseinhibitors1Thiazolidinediones4DPP-4inhibitors2DPP-4GLP-1GLP-1agonists31AdaptedfromKrentzAandBaileyC.Drugs2005;65:358–411.2AhrenB.ExpertOpinEmergDrugs2008;3:593–607.3ToddJF,

etal.

DiabetMed2007;24:223–232.4NattrassM,etal.

BaillieresBestPractResClinEndocrinolMetab1999;13:309–329.5JabbourSandGoldsteinB.IntJClinPract2008;62:1279–1284.

Primarysitesofactionofanti-diabeticagentsSodiumglucosetransporter-2inhibitors5

dapagliflozin,sergliflozinKidney23糖尿病診療和圍手術(shù)期處置需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a．胰島素泵b．短效胰島素三餐前，中效胰島素睡前c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置224附：胰島素一、分類1.短效：胰島素(豬)、單峰中性胰島素(豬)、諾和靈R(人)、優(yōu)必林-常規(guī)(人)(R)2.中效：中性精蛋白鋅胰島素(豬或牛)(NPH)、諾和靈N(人)、單峰中效胰島素(豬)、優(yōu)必林-中效(人)3.長效：精蛋白鋅胰島素(豬)(PZI)、特慢胰島素鋅懸液(豬或牛)、單峰PZI(豬)、諾和靈UL(人)4.預(yù)混：短效占30%(諾和靈30R、優(yōu)必林70/30)、短效占50%(諾和靈50R)2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置252023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置開始高峰持續(xù)給藥時(shí)間諾和靈R0.5h1-3h6-8h餐前30min諾和靈N1.5h4-12h18-24h睡前用法：0.2U/kg/次早餐前>晚餐前>午餐前

每次調(diào)整1-4U26二、術(shù)中（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a.根據(jù)血糖情況：葡萄糖ivgtt，并靜脈給短效胰島素b.血糖宜控制在7～11mmol/L，不宜<3.0或>14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)臨時(shí)追加d.術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每小時(shí)一次2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置27三、術(shù)后處理（一）小型手術(shù)監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8～11mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置28（二）中、大型手術(shù)1．監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)血糖控制（后述）2．糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置29全腸外營養(yǎng)（TPN）血糖控制在7-11mmol/L，按照4g糖∶1U胰島素每3～4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整葡萄糖輸注速率為3.5—4.5g／(kg·d)，蛋白質(zhì)0.8-1.2g/(kg·d)，脂肪0.6-1.08/(kg·d)，相當(dāng)于70kg病人每天攝人葡萄糖250-300g,蛋白質(zhì)56-84g及脂肪42-76g。進(jìn)食后：改為皮下注射胰島素方法初始用量為術(shù)前的一半，根據(jù)BG調(diào)整劑量(空腹4～8mmol/L，空腹8～11mmol/L)出院前：請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診出院后：自測(cè)血糖（四點(diǎn)/七點(diǎn)），定期內(nèi)分泌科門診2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置30附：低血糖一、定義：非糖尿病者≤2.8mmol/L，糖尿病者≤3.9mmol/L；二、誘因及措施胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量。未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備。運(yùn)動(dòng)量增加：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入。酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。低血糖反復(fù)發(fā)生者，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)。三、診治流程2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置312023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置32腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）【商品名】瑞代【包裝】500ml/袋(500ml/瓶1000ml/袋）【成分】蛋白質(zhì)17g脂肪16g飽和脂肪酸2.5g必需脂肪酸9.5g碳水化合物60g糖17.5g膳食纖維7.5g鈉315mg鉀535mg氯化物320mg鈣300mg鎂100mg磷235mg鐵5mg鋅3.75mg銅0.5mg錳1mg碘化物50μg鉻25μg鉬50μg氟化物0.5mg硒18.75μg37.5μg維生素A0.3mg維生素D31.75μg維生素E3.75mg維生素K125μg維生素B10.5mg維生素B20.65mg煙酰胺4.5mg維生素B60.6mg維生素B121μg泛酸1.75mg生物素50μg葉酸50μg維生素C22.5mg膽堿100mg滲透壓320mosm/L能量1890KJ（450kcal）能量來源:53%-碳水化合物32%-脂肪15%-蛋白質(zhì)【適應(yīng)癥】適用于糖尿病患者，可為有以下癥狀的糖尿病患者提供全部腸內(nèi)營養(yǎng)：-咀嚼和吞咽障礙-食道梗阻-中風(fēng)后意識(shí)喪失-惡病質(zhì)，厭食或疾病康復(fù)期-糖尿病合并營養(yǎng)不良也可用于其他糖尿病患者補(bǔ)充營養(yǎng)?！居梅ㄓ昧俊客ㄟ^管飼或口服使用1.以本品作為唯一營養(yǎng)來源的患者：推薦劑量為按體重一日30ml/kg，平均劑量為一日2000ml（1800kcal）。2.以本品補(bǔ)營養(yǎng)的患者：根據(jù)患者需要使用，推薦劑量為一日500ml（450kcal）。3.管飼給藥時(shí)，應(yīng)逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時(shí)20ml，以后逐日增加一小時(shí)20ml，最大滴速一小時(shí)125ml，通過重力或泵調(diào)整輸注速度2023/3/6糖尿病診療和圍手術(shù)期處置33附：糖尿病