健康評估件的學(xué)習(xí)課件第1頁/共115頁2

性征與疾病1、腎上腺皮質(zhì)腫瘤或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素，可使女性病人男性化。2、肝硬化引起的雌激素滅活減少及腎上腺皮質(zhì)腫瘤男性患者，可發(fā)生男乳女性化。3、甲型血友病僅發(fā)生于男性。4、甲狀腺疾病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)于女性。第2頁/共114頁第2頁/共115頁3二、年齡年齡可以通過詢問得知,年齡對疾病的發(fā)生與預(yù)后的判斷有密切關(guān)系

年齡與疾病:1、昏迷病人年齡的評估需從患者的皮膚彈性與光澤、面及頸部皮膚的皺紋,毛發(fā)的顏色和分布、肌肉和牙齒的狀態(tài)進行判斷。2、佝僂病、麻疹、白喉多見于幼兒與兒童;

結(jié)核病、風(fēng)濕病多見于少年與青年;

動脈硬化、冠狀動脈疾患則多見于老人。第3頁/共114頁第3頁/共115頁4三、生命征生命征是評估生命活動質(zhì)量的主要征象.包括體溫、呼吸、脈搏、血壓.四、發(fā)育與體型1、發(fā)育評估發(fā)育正常與否通常以年齡、智力和體格成長狀態(tài)(身高、體重及第二性征)之間的關(guān)系來進行判斷。正常成人身高與體重之間有一定的關(guān)系,

簡單的標(biāo)準(zhǔn)體重以體重指數(shù)·BMI﹦體重(K)/體重2(m2),正常值為25左右。正常的發(fā)育與種族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等內(nèi)外因素有密切關(guān)系。

病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌的關(guān)系:（1）巨人癥:在發(fā)育成熟前垂體前葉功能亢進而致體格異常高大。（2）垂體性侏儒癥:在發(fā)育成熟前垂體功能減退而致體格異常矮小。（3）呆小癥:小兒患甲狀腺功能低下而致體格矮小;智力低下。（4）佝僂病:維生素D缺乏導(dǎo)致。第4頁/共114頁第4頁/共115頁52、體型

體型：

是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn),包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)等。臨床上成人的體型分為：無力型、超力型、正力型三種。第5頁/共114頁第5頁/共115頁6五、營養(yǎng)狀態(tài)評估營養(yǎng)狀態(tài)要根據(jù)皮膚、毛發(fā)皮下脂肪肌肉的發(fā)育等情況宗合進行,最簡便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實程度,最佳的部位是前臀的內(nèi)側(cè)或上臂背側(cè)下1/3。

1、營養(yǎng)狀態(tài)分級評估

（1）良好:皮膚粘膜紅潤、彈性好,皮下脂肪豐滿,肌肉結(jié)實,毛發(fā)潤澤,肩胛部和股部肌肉豐滿.

（2）不良:皮膚黏膜干燥、彈性減低,皮下脂肪薄,肌肉松弛,指甲粗糙,毛發(fā)稀疏,肩胛骨和髖骨嶙峋突出.

（3）中等:介于上兩者之間.第6頁/共114頁第6頁/共115頁72、營養(yǎng)狀態(tài)異常的原因

(1)營養(yǎng)不良:

見于長期或嚴(yán)重疾病：如食管、胃腸等內(nèi)臟的疾病攝食、消化和吸收功能障礙;肺結(jié)核、惡性腫瘤、糖尿病、甲狀腺功能亢進等疾病;長期消耗,體重減輕到低于正常的10﹪稱消瘦,極度消瘦稱惡病質(zhì)。

(2)肥胖:

是體內(nèi)中性脂肪過多積聚的表現(xiàn)：超過標(biāo)準(zhǔn)體重20﹪以上者為肥胖。主要由于攝入超過消耗量，過剩營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化為脂肪積存在體內(nèi)所致。內(nèi)分泌、遺傳、生活方式與運動、精神因素等。第7頁/共114頁第7頁/共115頁8六、意識狀態(tài)1、意識狀態(tài)：是指人對周圍環(huán)境及對自身狀態(tài)的識別和觀察能力。健康人意識清晰,反應(yīng)敏銳精確,思維活動正常,語言流暢,表達準(zhǔn)確。2、意識障礙：是指疾病引起不同程度的意識改變,如興奮不安,思維紊亂、語言表達能力減退或失常,情感活動異常,無意識動作增加,意識喪失等。3、意識狀態(tài)評估方法通過與病人的對話來了解其思維、反應(yīng)、情感活動、定向力、計算力。通過痛覺試驗和各種反射（腱反射、瞳孔反射、角膜反射、腹壁反射）進行判斷。第8頁/共114頁第8頁/共115頁9七、語調(diào)與語態(tài)

1、語調(diào)：

是指言語過程中的音調(diào),音調(diào)受神經(jīng)和發(fā)音器官的影響,如聲音嘶啞見于喉返神經(jīng)麻痹,咽喉,聲帶水腫,喉結(jié)核等.

2、語態(tài)異常：

是指語言節(jié)奏紊亂，表達語言不暢、快慢不均、音節(jié)不清，見怕金森病、舞蹈癥、手足徐動癥等。第9頁/共114頁第9頁/共115頁10八、面容與表情健康人表情自然，神態(tài)安怡?；疾『笥捎诓⊥蠢_，常常出現(xiàn)痛苦、憂慮或疲憊的面容與表情。有些疾病可出現(xiàn)特征性面容與表情。

典型的面容：1、急性病容：見于急性發(fā)熱性疾病2、慢性病人：見于慢性消化性疾病3、甲狀腺功能亢進面容:見于甲亢病人4、黏液性水腫面容:見于甲狀腺功能減退癥5、滿月面容:腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者.。滿月臉、皮膚發(fā)紅、痤瘡。第10頁/共114頁第10頁/共115頁11九、體位體位：

是指患者身體在臥床時所處的狀態(tài)。體位對評估某些疾病具有一定意義。

體位與疾病

1、自主體位:身體活動自如,不受限制,見于輕病或疾病早期。2、被動體位:患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置,見于極度衰弱或意識喪失的病人。3、強迫體位:為了減輕疾病的痛苦,病人常被迫采取某種體位。4、強迫蹲位:患者在步行或其他活動的進程中,由于感到呼吸困難和心悸,而采取蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀.見于發(fā)紺性先天性心臟病。5、角弓反張位:患者頸及脊背肌肉強直,以致頭向后仰,胸腹前凸,軀干呈弓形,見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。第11頁/共114頁第11頁/共115頁12十、姿勢

姿勢：是指舉止的狀態(tài)，健康成人軀干端正,肢體動作靈活適度。姿勢受健康狀況和精神狀態(tài)的影響：如疲勞和情緒低落可以出現(xiàn)肩垂,彎背,拖拉蹣跚的步態(tài);

病人因疾病所苦,往往使姿勢發(fā)生改變,如頸部動作受限時提示頸椎疾患;

胃、十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛,發(fā)生于活動狀態(tài)時,病人常捧腹而行.第12頁/共114頁第12頁/共115頁13十一、步態(tài)

步態(tài)：是指走路時所表現(xiàn)的姿態(tài)，健康人的步態(tài)因年齡,健康狀態(tài)和所受訓(xùn)練的影響可表現(xiàn)不同：如小兒喜急行或小跑；輕壯年矯健快速；老年人則常為小步慢行；以上皆屬正常步態(tài)，而某些疾病時步態(tài)改變具有一定特征性。

第13頁/共114頁第13頁/共115頁14步態(tài)與疾病1、搖擺步態(tài):走路時身體左右搖晃.見于佝僂病,大骨節(jié)病,進行性肌營養(yǎng)不良或雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等.2、醉酒步態(tài):行步時重心不穩(wěn),搖晃如醉酒狀.見于小腦疾病,酒精中毒等.3、偏癱步態(tài):由于偏癱側(cè)肢體肌張力增高，病側(cè)上肢屈曲,內(nèi)收,旋前,行走時無正常搖動,下肢伸直并外旋,足跖屈,足尖地,向外花圈樣移步前進.由于急性腦血管疾病等后遺癥.4、跨閾步態(tài):由于踝部肌腱,肌肉松弛,患足下垂,行走時必須高抬下肢才能起步,如跨越舊式門檻的姿勢.見于腓總神經(jīng)麻痹.5、剪刀式步態(tài):由于兩下肢肌張力增高,尤以伸Jist,及內(nèi)收肌張力增高明顯致雙腿向交叉，步態(tài)如剪刀狀，又稱痙攣性截癱步態(tài)。見于先天性痙攣性截癱，雙側(cè)錐體束損傷的患者。6、間歇性跛行：步行中，常因下肢突發(fā)性酸痛乏力，病人被迫停止行進，須稍休息后始能繼續(xù)走動，見于下肢動脈粥樣硬化患者。第14頁/共114頁第14頁/共115頁15

第二節(jié)皮膚、淺表淋巴結(jié)評估一、皮膚評估1、評估皮膚病變的方法：

為視診，有時還須配合觸診才能獲得正確的結(jié)論。2、評估的內(nèi)容：

皮膚的顏色、濕度、彈性、皮疹、皮膚、黏膜出血、水腫及壓瘡等。第15頁/共114頁第15頁/共115頁16

皮疹常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的過程反應(yīng)等，是臨床診斷某些疾病的主要依據(jù)：

蜘蛛痔常見于急、慢性肝硬化，出現(xiàn)在面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處大小不等，直徑小到帽針頭大小，大到數(shù)厘米以上，形似蜘蛛的血管痔，用細(xì)棉簽桿或以火柴桿壓迫蜘蛛痔的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即退色，去處壓力后又復(fù)出現(xiàn)；

壓瘡是局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良所致皮膚損害。常發(fā)現(xiàn)的部位是枕部、耳廓、肩胛部、脊柱、肘部、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、踝部等(評估見書P61表4-2-2）。

水腫評估根據(jù)指壓后有無凹陷，而分為凹陷性與非凹陷性水腫。輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織或脛前、踝部。中度：全身疏松組織可見水腫，指壓后凹陷明顯。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，低部皮膚緊張、甚至液體滲出。第16頁/共114頁第16頁/共115頁17

皮膚、黏膜出血評估常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管疾病、工業(yè)毒物或藥物中毒。出血點：直徑小于2mm.紫癜：直徑為3~5mm.淤斑：直徑大于5mm.血腫：片狀出血伴有皮膚顯著隆起。第17頁/共114頁第17頁/共115頁18二、淺表淋巴結(jié)評估正常淺表淋巴結(jié)不易觸及,直徑多為0.2～0.5Cm,質(zhì)軟,表面光滑,無粘連,亦無壓痛。淺表淋巴結(jié)評估的方法：是以觸診為主,觸診時要一定的順序進行,順序如下:耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下區(qū),頜下,頦下,頸部,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝,蟈窩等。局部炎癥或腫瘤轉(zhuǎn)移時往往引起相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)腫大。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時應(yīng)注意部位,大小,數(shù)目,硬度,壓痛,活動度,有無粘連,局部皮膚有無紅腫,疤痕,瘺管等，并同時注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原因。第18頁/共114頁第18頁/共115頁19問題1、試述皮膚評估的方法和內(nèi)容。2、什么是壓瘡？舉例述壓瘡膀胱內(nèi)容。3、舉例述水腫、皮膚粘膜出血的評估。4、試述淋巴結(jié)腫大的評估。第19頁/共114頁第19頁/共115頁20

第三節(jié)頭部面部和頸部評估一、頭部評估頭部評估的方法：以視診為主。評估內(nèi)容：有頭發(fā),頭皮和頭顱大小(以頭圍來衡量,測量時以軟尺自眉向后方繞到顱后通過枕骨粗隆繞頭一周,記錄其厘米數(shù))及頭部運動。正常的頭發(fā)光滑而質(zhì)地良好。頭發(fā)脫落常見于頭皮癬,傷寒,甲狀腺功能減退,系統(tǒng)性硬化癥,放射治療和抗腫瘤藥物治療后。正常頭皮色白,少許頭皮,無充血,外傷及疤痕等。正常頭圍約53厘米。正常頭部運動自如。頭部活動受限見于頸椎疾患,與頸動脈搏動一致的點頭運動稱Musset征,見于嚴(yán)重的主動脈瓣關(guān)閉不全。第20頁/共114頁第20頁/共115頁21

常見畸形頭顱的評估:

小顱:

是因小兒囟門過早閉合形成,多伴有智力障礙.

方顱:

表現(xiàn)為前額左右突出,頭頂平坦呈方形,常見于小兒佝僂病.

巨顱:

表現(xiàn)為額,頂,顳,枕部突出,頭顱增大,雙目下視,多見于腦積水。第21頁/共114頁第21頁/共115頁22二、面部評估面部評估的內(nèi)容：包括眼、耳、鼻、口、評估時按順序進行。1、眼（1）眼眉正常人眉毛一般內(nèi)側(cè)與中間部分較濃密，外側(cè)較稀疏。外1/3的眉毛明顯稀疏或脫落，見于黏液性水腫和功能減退、麻風(fēng)病。（2）眼瞼常見眼瞼異常狀態(tài)有水腫、內(nèi)翻、下垂和閉合障礙。（3）結(jié)膜結(jié)膜評估時需反轉(zhuǎn)眼瞼才能充分觀察。

異常結(jié)膜評估：結(jié)膜充血：見于結(jié)膜炎蒼白：見于貧血顆粒與濾泡：見于沙眼出血點：可見于亞急性感染性心內(nèi)膜第22頁/共114頁第22頁/共115頁23（4）鞏膜正常鞏膜呈不透明瓷白色。鞏膜黃染是由于血中膽紅素增高出現(xiàn)黃疸的表現(xiàn)。（5）角膜評估時注意角膜的透明度，有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。（6）眼球眼球的異常外型包括：眼球突出、麻痹性斜視、眼球下陷。眼球運動受動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)支配。正常情況下眼球跟隨目標(biāo)移動。評估時由評估者置一目標(biāo)物于被評估者眼前30~40厘米處，固定被評估者的頭部，先水平向左、左上、左下，再水平向右、右上、右下6個方向運動，觀察有無斜視、復(fù)視、或震顫。第23頁/共114頁第23頁/共115頁24（7）瞳孔瞳孔可反應(yīng)中樞神經(jīng)的一般功能，是危重病人的重要監(jiān)測項目。其正常直徑為3～4毫米。評估時應(yīng)注意瞳孔的大小、形狀、雙側(cè)是否等圓等大、對光及集合反射等。瞳孔的評估A瞳孔縮?。阂娪诤缒ぱ装Y、有機磷殺蟲藥或毒蕈中毒、嗎啡或氯丙嗪藥物中毒。B瞳孔擴大：見于外傷、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮、阿托品藥物影響。C瞳孔大小不等：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。D瞳孔對光反射：正常人瞳孔被光照射后立即縮小，移光后迅速復(fù)原。顱內(nèi)病變可出現(xiàn)對光反射遲鈍、消失、或其他改變。雙側(cè)瞳孔散大并有對光反射消失時為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。E集合反射：當(dāng)視力1米以外的目標(biāo)（手指）迅速移近被評估者眼球（距眼球約10厘米處止）時，正常人此時雙眼向內(nèi)聚合，瞳孔逐漸縮小,稱為集合反射。動眼神經(jīng)功能損害時（虹膜麻痹）集合反射消失。第24頁/共114頁第24頁/共115頁25（8）視力

視力檢查:包括遠視力和近視力。遠視力檢查用遠距離視力表，在距視力表5M處，能看清“1.0”行以及以下視力者即屬正常視力。近視力檢查用近距離視力表，在距視力表33厘米處能看清“1.0”行以及以下視力者即屬正常視力。（9）眼底檢查需借助眼底鏡才能進行。第25頁/共114頁第25頁/共115頁262、耳（1）外耳注意外耳有無畸形和溢膿，乳突是否有壓痛。耳廓有痛性小結(jié)，見于痛風(fēng)；耳廓紅腫、熱痛見于感染；局部紅腫、熱痛有牽拉痛，見于癤腫；膿溢出多為急性中耳炎；有血或腦脊液流出提示顱底骨折；有耳悶、耳鳴應(yīng)觀察有無外耳道瘢痕狹窄、耵聹或異物阻塞。（2）聽力一般多用粗測法評估聽力。正常聽力約在1M處可聽到滴答聲和捻指聲。聽力減退見于外耳道瘢痕狹窄、耵聹或異物阻塞，血管硬化，聽神經(jīng)損害。第26頁/共114頁第26頁/共115頁273、鼻（1）外型用視、觸診檢查鼻皮膚和外型。（2）鼻翼扇動（3）鼻出血（4）鼻腔分泌物（5）鼻竇均有竇口與鼻腔相通。鼻竇的評估：額竇、上頜竇、篩竇、蝶竇的壓痛檢查。第27頁/共114頁第27頁/共115頁284、口（1）口唇色、糜爛、皰疹、腫脹、歪斜。（2）口腔黏膜色、出血點、斑點、潰瘍（3）牙齒及牙齦齲齒、缺齒、殘根、義牙、色、牙間距。牙齦的色、出血、腫脹。（4）舌觀察舌質(zhì)、舌苔、舌的運動。（5）咽及扁桃體咽部分鼻咽、口咽、喉咽。其檢查需借助鼻鏡、喉鏡、額鏡。檢查咽、喉部、扁桃體的色、腫脹、淋巴濾泡有無、分泌物。觀察咽喉部運動。（6）口腔的氣味（7）腮腺望診及觸疹第28頁/共114頁第28頁/共115頁29三、頸部1、頸部的外型與運動2、頸部血管：頸V怒張、A搏動增強、V擴張性搏動。3、甲狀腺望診及觸疹、聽診4、氣管觸疹問題:A、簡述頭、面、頸部的評估內(nèi)容。

B、簡述常見的頭顱畸形種類。

C、試述面部評估順序和瞳孔、眼球運動評估。

D、試述扁桃體、甲狀腺、氣管評估的方法。

E、舉例評估頸靜脈怒張。第29頁/共114頁第29頁/共115頁30

第四節(jié)胸部評估

胸部:

是指頸部部以下和腹部以上部分，主要由胸壁、胸廓、乳房、報導(dǎo)管、支氣管、肺、臟、血管、淋巴結(jié)、食管、縱隔等構(gòu)成。評估時被評估者取坐位或臥位，并依次從前胸部、側(cè)胸部、背部順序分別進行視診、觸診、叩診和聽診。第30頁/共114頁第30頁/共115頁31一、胸部的體表標(biāo)志胸部體表標(biāo)志包括骨骼標(biāo)志、自然隱窩和人工劃線與分區(qū)。（一）骨骼標(biāo)志骨骼標(biāo)志包括胸骨、胸骨下角、脊柱棘突、肩胛骨、肋脊角骨骼標(biāo)志評估：（1）胸骨角：位于胸骨柄與胸骨體的交界處，略顯突起，胸骨角兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，是計數(shù)肋骨和肋間隙的主要標(biāo)志。也是標(biāo)志著氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及第4胸椎水平。（2）胸骨下角：為左右第7-10肋軟骨相互連接而成的肋弓在胸骨下端會合而成的夾角。約為70-110度，臨床常以此作為判斷體型的標(biāo)志。（3）鎖骨中線：常作為標(biāo)記心尖搏動位置的標(biāo)志。（4）脊柱棘突：位于戲曲根部的第七頸椎棘突最為突出，為胸椎的起點，作為計數(shù)胸椎的標(biāo)志，亦為后正中線的標(biāo)志。（5）肩胛下角：相當(dāng)于第7或第8肋骨水平，或相當(dāng)于第8胸椎水平，故常作為計數(shù)肋間水平的標(biāo)志。（6）肋脊角：為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角，其前為腎和輸尿管所在區(qū)域。第31頁/共114頁第31頁/共115頁32（二）自然陷窩1、胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷，氣管位于其后正中。2、鎖骨上窩：為左右鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。3、鎖骨下窩：為左右鎖骨下方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。4、腋窩：上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連接的凹陷。第32頁/共114頁第32頁/共115頁33（三）人工劃線與分區(qū)1、前正中線為通過胸骨正中的垂直線。2、左、右鎖骨中線為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端連線的中點向下的垂直線。3、左、右腋前線為通過腋窩前皺壁沿前胸壁向下延伸的垂直線。4、左、右腋后線為通過腋窩后皺壁沿前胸壁向下延伸的垂直線。5、左、右腋中線為通過腋窩頂端于腋前線與腋后線連線中點向下的垂直線。6、后正中線為通過椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線。7、左、右肩胛下角線為兩上臂自然下垂時通過肩胛下角的垂直線。8、肩胛上區(qū)為肩胛岡上方區(qū)域，其外方為斜方肌上緣。9、肩胛上區(qū)為肩胛下角連線至第12胸椎水平線之間的區(qū)域，以后正中線為界分為左右兩部分。10、肩胛間區(qū)兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域，后正中線將其分為兩部分。11、肩胛區(qū)肩胛岡以下的肩胛區(qū)域。第33頁/共114頁第33頁/共115頁34二、胸壁、胸廓與乳房（一）胸壁正常胸壁無明顯可見的靜脈、皮下氣腫，胸壁無壓痛。當(dāng)上、下腔靜脈阻塞致側(cè)支循環(huán)建立時，可出現(xiàn)胸壁靜脈充盈功曲張。當(dāng)氣管、肺、胸膜損傷或病變后，氣體逸出存積于皮下時或產(chǎn)氣桿菌的感染時無法可出現(xiàn)皮下氣腫。當(dāng)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折或急性白血病時，用手指輕壓胸壁、胸骨可有壓痛。若為急性白血病，還可同時有胸骨叩擊痛。第34頁/共114頁第34頁/共115頁35胸廓畸形的評估（1）扁平胸：前后徑短，小于左右徑的一半，常見于瘦長體型者或慢性消耗性疾病者。（2）佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。A、漏斗胸：胸骨劍突處明顯內(nèi)限，呈漏斗狀，可限制肺的活動。B、雞胸：前后徑略長于左右徑，上下距離較短，胸骨下端前突，前側(cè)壁肋骨凹陷。C、佝僂病患珠：沿肋骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處球形隆起形成的患珠狀。D、肋膈溝：下胸部前面的肋骨外翻并沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝。（3）桶狀胸：前后徑與左右徑幾乎相等或超過左右徑,呈圓桶狀，常見于肺氣腫患者。亦可見于老年或矮胖體型者。（4）脊柱畸形：包括有脊柱前突、后突、側(cè)彎所致的胸廓不對稱。第35頁/共114頁第35頁/共115頁36（二）胸廓胸廓兩側(cè)大致對稱，其大小和外形在個體間有一定差異。成人胸廓前后徑較左右徑短，前后徑與左右徑之比為1：1.5，小兒和老年人前后徑略小于左右徑或相等。第36頁/共114頁第36頁/共115頁37（三）乳房正常兒童及男性乳房不明顯，乳頭位于第四肋間鎖骨中線處。婦女乳房在青春期逐漸長大，呈半球形，乳頭呈圓柱形。孕婦及哺乳期婦女明顯增大，向前突出或下垂，乳暈擴大，色素加深，可見淺表靜脈擴張。評估乳房時，被評估者采取坐位、站立位或仰臥位。一般先作視診，然后再作觸診。第37頁/共114頁第37頁/共115頁381、視診視診內(nèi)容包括雙側(cè)乳房的位置、大小、形態(tài)、對稱性及有無潰瘍、疤痕、色素沉著、水腫等。

乳房病理狀態(tài)評估：1）乳房不對稱：多見于一側(cè)乳房發(fā)育不全、囊腫、腫瘤或炎癥等。2）乳房的紅腫熱痛：多為急性炎癥。3）乳房潰瘍：多見于乳腺癌、胸壁結(jié)核等。4）乳房皮膚局限凹陷或輕度皮膚回縮：見于早期乳腺癌。5）乳房皮膚呈“橘色”或“豬皮”樣：見于乳腺的晚期。6）乳頭內(nèi)陷：見于發(fā)痛障礙、慢性炎癥或乳腺腫瘤。7）乳頭分泌物滲出：見于乳腺管病變。第38頁/共114頁第38頁/共115頁392、觸診為了檢查和記錄的方便，通常用通過乳頭的水平線和垂直線將乳房分為4個象限，分別為（內(nèi)上）、（外上）、（內(nèi)下）、（外下）。觸診時必須注意乳房的硬度和彈性、有無壓痛及包塊。

乳房的常見病變有：急性乳腺炎；A、急性乳腺炎B、乳腺腫瘤；C某些內(nèi)分泌疾病，如男性乳房增生、腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥及肝硬化等。

乳房觸診評估：

1）質(zhì)地與彈性：正常乳房柔軟有彈力感，可有顆?；蛉犴g感。2）壓痛：炎癥時有局部壓痛，惡性病變少見壓痛。3）包塊：部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動度。第39頁/共114頁第39頁/共115頁40三、肺和胸膜評估時被評估者取坐位或臥位，充分暴露胸壁，依次按視診、觸診、叩診和聽診的順序進行。視診

1、呼吸運動呼吸運動是借助于膈和肋間肌的收縮和松弛來完成的，胸廓隨呼吸運動的擴大和縮小來帶動肺的擴張和收縮。正常情況下吸氣為主動運動，呼氣為被動運動。吸氣時可見胸廓前部肋骨向上外方移動，膈收縮使腹部向外隆起，而呼氣時則相反。實際上這兩種呼吸運動同時存在。第40頁/共114頁第40頁/共115頁41

呼吸運動常見改變有：1)胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強，見于肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、肺炎、肺不張、胸膜炎、氣胸等；2)腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強，見于大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤等；3)膈反常運動，表現(xiàn)為吸氣時腹部內(nèi)陷，呼氣時腹部外突。見于膈神經(jīng)麻痹。第41頁/共114頁第41頁/共115頁422、呼吸頻率和深度正常人靜息狀態(tài)下呼吸為16-18次/rain,呼吸與脈搏之比為1：4。新生兒為44次/min，隨年齡增長而逐漸減慢。

呼吸頻率和深度的評估（1）呼吸過緩：指呼吸頻率低于12次/min，見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量及顱內(nèi)高壓等。（2）呼吸過速：指呼吸頻率超過24次/min，見于發(fā)熱、貧血、疼痛、甲狀腺功能亢進、心功能不全和肺廣泛性炎癥、胸腔積液、氣胸等。或者劇烈運動、情緒激動時亦可出現(xiàn)。（3）呼吸深度的變化：指呼吸深度大，頻率快的一種呼吸，又稱為Kussmaul呼吸.主要見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等所致的嚴(yán)重代謝性酸中毒，這種深大呼吸的目的是為了排出過多的二氧化碳以調(diào)節(jié)體內(nèi)的酸堿平衡。第42頁/共114頁第42頁/共115頁433、呼吸節(jié)律變化呼吸節(jié)律改變多提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

呼吸節(jié)律的評估（1）潮式呼吸：9ag,Cheyne-Stoakes呼吸。其特點是由淺慢逐漸變?yōu)樯顗K，達到高峰后，再由深快逐漸變?yōu)闇\慢，然后中間經(jīng)過一段呼吸暫停，一般為數(shù)秒，有時達5-30S，又再重復(fù)上述過程的周期性呼吸，整個呼吸周期約30S-2min。見于腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)高壓及某些中毒。（2）間停呼吸：又稱Biots呼吸。其特點是經(jīng)過一段規(guī)則呼吸后，突然出現(xiàn)時間長短不一的呼吸暫停，然后又開始規(guī)則呼吸，如此周而復(fù)始，此種呼吸與潮式呼吸不同之處在于呼吸暫停的時間長，呼吸次數(shù)明顯減少。臨床上出現(xiàn)此種呼吸多在呼吸完全停止前出現(xiàn)。（3）嘆息樣呼吸：表現(xiàn)在一段政黨呼吸中插入一次深大呼吸，常伴有嘆息聲。多見于神經(jīng)衰弱、精神緊張等。第43頁/共114頁第43頁/共115頁44（二）觸診1、胸壁觸診：觸診胸壁時，評估者雙手置于胸廓前、外下方對稱部位，向內(nèi)后方擠壓后放開，評估雙側(cè)胸壁彈性。隨后用手指輕壓胸壁、胸骨、評估有無壓痛、有無捻發(fā)感。2、胸廓擴張度：正常吸氣時肋骨向外上方運動，胸廓擴張。呼氣時肋骨向內(nèi)下方即復(fù)原，稱之為胸廓擴張度。3、語音震顫：又稱觸覺語顫。語音震顫是指被評估者發(fā)出聲音時所產(chǎn)生的聲波振動沿氣管、支氣管及肺泡傳至胸壁引起的共鳴振動，用手掌可觸及。第44頁/共114頁第44頁/共115頁45

語音震顫異常的評估（1）增強：聲波傳導(dǎo)所至。見于：A、肺組織實變：如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死等。B、肺組織內(nèi)大空腔靠近胸壁：如肺膿腫、肺結(jié)核。（2）減弱或消失：氣管或支氣管阻塞以及胸膜臟層與壁層距離加大所致。A、肺組織含氣量增多：如肺氣腫。B、支氣管阻塞：如阻塞性肺不張。C、胸腔積液或積氣、胸膜肥厚粘連。D、皮下積氣4、胸膜摩擦感：胸膜炎早期或晚期，因纖維蛋白沉著于胸膜的表面，使表面變得粗糙，呼吸時兩層胸膜互相磨擦產(chǎn)生胸膜磨擦感。第45頁/共114頁第45頁/共115頁46（三）、叩診的方法及影響叩診音的因素

叩診時被評估者可取坐位或臥位，叩診前胸部時，評估者板指平貼在肋間隙與肋骨平行。叩診肩胛間區(qū)時，板指應(yīng)與脊柱平行，至肩胛下角以下，板指再平貼于肋間隙并與肋骨平行。叩診順序為：雙側(cè)肺尖、前胸、側(cè)胸、背部。從上而下，從外至內(nèi)，左右對比叩診，注意雙側(cè)啊診音的變化。影響叩診音變化的主要因素有胸壁組織的增厚、胸廓骨骼支架的增大和肺泡含氣量、彈性、張力的改變。第46頁/共114頁第46頁/共115頁47

正常胸部叩診音正常胸部叩診，肺野呈清音。由于多種因素影響，存在生理性差異。如肺上葉的體積較下葉小，含氣量較少，且上胸部肌肉較厚，故前胸上部較下部叩診音相對稍濁；右肺上葉較左肺小，且慣用右手者右側(cè)胸大肌較左側(cè)為厚，故右肺上部叩診的影響叩診音稍濁；左側(cè)腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音，又稱為Traube鼓音區(qū)。第47頁/共114頁第47頁/共115頁48（1）肺上界：即肺類的寬度。評估者用指指叩診法自斜方肌前緣的中點開始向外叩，直至清音變?yōu)闈嵋?，?biāo)記該點。然后再從上述中點向頸部方向叩，至清音變濁音，再標(biāo)記該點。兩點間的距離即為肺類的寬度。正常寬度為4-6cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。肺上界變窄或叩診濁音，常見于肺結(jié)核；肺上界變寬多見于肺氣腫。（2）肺前界：肺前界的左緣相當(dāng)于心的絕對濁音界，右緣為胸骨右緣。當(dāng)心臟擴大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結(jié)明顯腫大時，左右肺前界的濁間區(qū)擴大，肺氣種時則縮小。（3）肺下界：通常在兩側(cè)鎖骨中線、腋中線和肩胛線上叩診。正常人在上述3條線上肺下界分別為第6、第8和第10肋間隙。叩診時，囑被評估者平靜呼吸，從肺野的清音區(qū)開始，向下叩至實音即為肺下界。正常人平靜呼吸時，兩側(cè)肺下界大致相同。病理情況下，如肺氣種、腹腔臟器下垂時肺下界下移，肺萎縮、胸腔積液、腹腔積液等肺下界上移。4、肺下界移動度即相當(dāng)于呼吸時膈的移動范圍。叩診時，首先在被評估者平靜呼吸時叩出肺的下界，又囑其在深吸氣后屏住呼吸，立即向下再叩出肺下界，作標(biāo)記；兩個標(biāo)記間的距離為肺下界移動度。正常人肺下界移動度范圍為6-8cm。肺下界移動度減弱見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺炎和肺水腫。而胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛增厚粘連時，其稱動度不能叩出。5、胸部異常叩診音正常肺的清音區(qū)內(nèi)，如現(xiàn)現(xiàn)濁音、實間、過清音或鼓音即為異常叩診音，多提示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改變存在。第48頁/共114頁第48頁/共115頁49（四）聽診肺部聽診時，被評估者取坐位或臥位。聽診順序由肺尖開始，自上而下分別評估前胸部、側(cè)胸部和背部。應(yīng)上下、左右對稱部位進行對比。聽診內(nèi)容包括正常呼吸音、異常呼吸音及附加音。第49頁/共114頁第49頁/共115頁501、正常呼吸音正常呼吸音包括支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音。正常呼吸音1)支氣管呼吸音：分布于喉部、胸骨上窩、背部第6-7頸椎和第1-2胸椎附近的氣管區(qū)域。類似舌頭抬高呼出空氣時所發(fā)出的“哈”音，音調(diào)強而高，呼氣時間較吸氣時間長，吸氣末與呼氣始之間有極短暫間隙。2)肺泡呼吸音：分布在前胸上部、肩胛下部和腋下等肺組織較多、胸壁較薄的部位。類似吸氣時發(fā)出的“夫”音，吸氣的音響比呼氣為強，音調(diào)較高，時間較長。3)支氣管肺泡呼吸音：又稱為混合性呼吸音，分布在胸骨角附近及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平。其吸氣音與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)高且較響亮。呼氣音與支氣管呼吸音相似，但強度弱，音調(diào)低，吸氣和呼氣時相基本相等。

第50頁/共114頁第50頁/共115頁512、異常呼吸音異常呼吸單包括異常肺泡呼吸音、異常支氣管呼吸音和異常支氣管肺泡呼吸音。1)異常肺泡呼吸音：為肺泡呼吸音的增強、減弱或消失及呼氣延長。⑴增強：見于運動、發(fā)熱、酸中毒、貧血等。⑵減弱：見于胸廓運動受限、呼吸肌病變、支氣管阻塞、胸腔積液或氣胸等。⑶呼氣延長：見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘及肺氣腫等。2)異常支氣管呼吸音：又稱管狀呼吸音。為在正常肺泡呼吸音與支氣管肺泡呼吸音聽診區(qū)內(nèi)聽到支氣管呼吸音。見于肺炎、肺梗死和肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌形成空洞及胸腔積液發(fā)生肺膨脹不全時。3)異常支氣管肺泡呼吸音：為在正常肺泡呼吸音聽診區(qū)內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音。見于支氣管肺炎、肺結(jié)核及大葉性肺炎的早期等第51頁/共114頁第51頁/共115頁523、羅音：羅音（rale）是呼吸音以外的附加音，正常人聽不到。羅音按其性質(zhì)的不同可分為以下幾種。⑴干羅音：其產(chǎn)生基礎(chǔ)是由于氣管、支氣管發(fā)生炎癥、黏膜充血、水腫使管腔變窄、或黏稠分泌物增多、或支氣管平滑肌痙攣收縮、或腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫使管腔變窄。當(dāng)氣流通過狹窄的管腔發(fā)生湍流或沖擊管腔內(nèi)的分泌物、腫瘤或異物，使之振動所產(chǎn)生的音響即為干羅音。干、濕羅音的聽診評估干羅音：性質(zhì)、部位、數(shù)量容易發(fā)生變化，持續(xù)的時間較長，吸氣和呼氣時均可聽到，但以呼氣時明顯。濕羅音：常出現(xiàn)于吸氣時，尤其是吸氣末明顯，并在同一吸氣過程中連續(xù)出現(xiàn)，持續(xù)時間長，部位較固定，可同時出現(xiàn)大、中、小水泡音，羅音在咳嗽后可出現(xiàn)或消失。⑵濕羅音：又稱水泡音。是吸氣時氣流通過呼吸道內(nèi)稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。按支氣管口徑的不同和腔內(nèi)滲現(xiàn)物的多少，可分為大、中、小水泡音和捻發(fā)音。肺部出現(xiàn)局限性羅音，常提示該部有病變，如支氣管擴張、肺炎。如發(fā)生在雙側(cè)肺底，可為心功能不合所致的肺淤血等。⑶語音共振：其產(chǎn)生的機制與語音震顫基本相同，但較其更為靈敏。⑷胸膜摩擦音：是胸膜發(fā)生炎癥或纖維滲出時，隨呼吸運動臟層和壁層胸膜相互摩擦所產(chǎn)生的聲音。一般在吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時即消失。第52頁/共114頁第52頁/共115頁53四、呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征呼吸系統(tǒng)常見疾病包括大葉性肺炎、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫、支氣管哮喘、胸腔積液和氣胸。大葉性肺炎與胸腔積液的鑒別主要是觸診（見表4-4-1）。其他疾病有不同的癥狀和體征（見表4-4-2）。第53頁/共114頁第53頁/共115頁54五、心臟評估心臟的評估可以較早地判定有無心臟病，并給予及時的治療。在進行心臟評估時，要有一個安靜、光線充足的環(huán)境，被評估者多采取臥位，有時亦需取多個體位，評估時按視診、觸診、叩診和聽診的順序進行第54頁/共114頁第54頁/共115頁55（一）心臟視診的評估1、心前區(qū)局部隆起：提示心臟增大，見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病。2、心臟疾病所致心尖搏動移位：左下移位：左心室增大。左上移位：右心室增大。左下稱位伴有心界向兩側(cè)擴大：全心增大3、縱隔及氣管移位，胸腔內(nèi)或肺部疾患可致心尖搏動移位。4、心尖搏動變化增強：見于高熱、嚴(yán)重貧血、左心室肥大、甲狀腺功能亢進。減弱：見于急性心肌梗死、擴張型心肌病、心包積液等。5、心前區(qū)異常搏動：胸骨左緣第2肋間搏動：見于肺動脈高壓或肺動脈擴張或正常青年。胸骨右緣第2肋間及胸骨上窩搏動：見于升主動脈瘤及主動脈弓瘤胸骨左緣第3、4肋間搏動：見于右心室肥大或瘦弱者。劍突下搏動：見于右心室的搏動，或腹主動脈搏動。第55頁/共114頁第55頁/共115頁56（二）觸診心臟觸診的內(nèi)容為心尖搏動及心前區(qū)搏動、震顫和心包摩擦感。觸診法是評估者用右手全手掌置于心前區(qū)，然后示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動的位置、范圍，有無抬舉性心尖搏動。用手掌在心底部和胸骨左緣第3、4肋間觸診，注意有無震顫及心包摩擦感。必要時用手掌尺側(cè)（小魚際）確定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒張期。觸診心包摩擦感時，取坐位前傾或呼氣末時較明顯。

1、心前區(qū)搏動通過觸診能更進一步確定心尖搏動或其他搏動的位置、強弱和范圍。當(dāng)用手指觸診時，手指可被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍的外向運動稱為抬舉樣搏動。心前區(qū)搏動的評估抬舉樣搏動為左室肥大的可靠體征。對于確定第一、第二心音或收縮期、舒張期有重要價值。

2、震顫又稱貓喘。是指心臟咣動時，用手觸診而感覺到的一種細(xì)小的震動，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。

3、心包摩擦感心包摩擦感通常在胸骨左緣第4肋間處最易觸及，坐位前傾及呼氣末更明顯。見于心包膜炎。隨心包滲出液增多，心包摩擦感消失。第56頁/共114頁第56頁/共115頁57（三）叩診叩診可確定心界，判定心臟的形狀及其在胸腔內(nèi)的位置。由于心臟不含氣，叩診呈絕對濁音（實音）；心臟兩側(cè)被肺臟遮蓋的部分叩診呈相對濁音。通常所叩的心臟相對濁音界反映心臟的實際大小。1、叩診方法被評估者一般取仰臥位或坐位，評估者左手中指為叩診板指，并與肋間平行。叩診時先叩左界，從心尖搏動最強點外2-3cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)，叩診音由清變濁時翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點用標(biāo)記筆作一標(biāo)記。如此自下而上，叩至第2肋間，分別標(biāo)記。然后叩右界，先沿右鎖骨中線，自上而下，叩診音由清變濁時為肝上界，于其上一肋間開始由外向內(nèi)叩出濁音界，叩至第2肋間，并分別作標(biāo)記。再標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測量左右相對濁音界各標(biāo)記點和左鎖骨中線距前正中線的垂直距離。2、正常心濁音界正常心臟相對濁音界與前正中線的距離見表4-4-4第57頁/共114頁第57頁/共115頁58

3、心濁音界改變的臨床意義

心界大小、形態(tài)和位置的變化可因心臟本身病變所致，也可受心外因素的影響。心外因素主要有肺氣腫、胸腔積液、大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤、胃內(nèi)含氣量增多，均可使心濁音界變小或叩不出心界。心濁音界改變的評估A.左心房增大：左心房顯著增大時，胸骨左緣第一肋間心濁音界向外擴大，使心腰部消失甚或膨出，外形成為梨形。常見于二尖瓣狹窄。B.左心室增大：心左界向左下擴大，心腰加深、心界呈靴形，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病。C.主動脈擴張及升主動脈瘤：第1、2肋間心濁音區(qū)增寬。D.右心室增大：顯著增大時，相對濁間界向兩側(cè)擴大，由于心臟沿長軸同時發(fā)生順時針方向轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著，常見于肺源性心臟病等。E.、左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向左下擴大，呈普大型。常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。F.心包積液：心界向兩側(cè)擴大，其相對濁音區(qū)與絕對濁音區(qū)幾乎相同，坐位時呈三角燒瓶形；仰臥位時，心底部濁音區(qū)明顯增寬。是心包積液的重要特征。第58頁/共114頁第58頁/共115頁59（四）聽診聽診是評估心臟的重要方法。心臟聽診時被評估者可采取坐位或仰臥位，必要時可改變體位，或在深呼氣末屏住呼吸，有助于聽清和辨別心音或雜音?；蛟诓∏樵S可的情況下作適當(dāng)活動，以使某些雜音更易聽到。1、心臟瓣膜聽診區(qū)心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳到胸壁，在聽診時最清楚的部位即心臟瓣膜聽診區(qū)。心臟瓣膜聽診區(qū)A二尖瓣區(qū)位于心尖部，多在第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。B肺動脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第2肋間。C主動脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第2肋間。D主動脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第3、4肋間。F三尖瓣區(qū)：位于胸骨體下端左、右緣第4、5肋間。聽診順序通常是從二尖瓣區(qū)（心尖部）開始，按逆時針方向依次聽診，分別為肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。第59頁/共114頁第59頁/共115頁602、聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音和心臟雜音（1）心率：一般在心尖部聽取第一心音。正常成人心率范圍為60-100次/min，老年人偏慢。

異常心率的評估

A竇性心動過速：成年人>100次/min嬰幼兒>150次/minB竇性心動過緩：成年人<60次/min（2）心律：正常成人心律規(guī)整，青年及兒童的心律可因呼吸的影響稍有不齊，表現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮和心房顫動。心房顫動多為器質(zhì)性心臟病所至，常見于二尖瓣狹窄、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進癥等。

心房顫動的聽診特點

A心室率完全不規(guī)則。

B第一心音強弱不等。

C心率大于脈率。（3）心音：正常心音有四個，分別為第一心音（S1）、第二心間（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。聽診健康心臟時只能聽到S1和S2，某些健康兒童和青少年可聽到S3,S4，但一般聽不到，如能聽到則多為病理性。第60頁/共114頁第60頁/共115頁61心音產(chǎn)生機制及臨床意義

A第一心音（S1）：是因二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動所致。標(biāo)志著心室收縮（收縮期）的開始。

B第二心音（S2）：是肺動脈瓣和主動脈瓣的關(guān)閉引起瓣膜振動，標(biāo)志著心室舒張（舒張期）的開始。

C第三心音（S3）：系心室舒張早期血流自心房突然沖入心室，使心室壁、乳頭肌和腱索振動所致。出現(xiàn)在心室舒張早期，第二心間后0.12-0.18S。

D第四心音(S4):出現(xiàn)在舒張晚期，第一心音前約0.1S處，與心房收縮有關(guān)。

S1、S2聽診特點的評估

S1S2A音調(diào)較低較高B強度較響較低C性質(zhì)較鈍較S1輕D所占時間較長持續(xù)0.1S較短，0.08SE與心尖搏動關(guān)系同時出現(xiàn)之后出現(xiàn)F聽診部位心尖部最響心底部最響第61頁/共114頁第61頁/共115頁62心音的變化:

心音的變化包括心音強度,性質(zhì)的改變和心音分裂.

影響心音強度的主要原因：有心室充盈程度、瓣膜位置、瓣膜的完整性和活動性、心肌收縮力與收縮速訂等。此外，胸壁厚度、胸壁與心臟間的距離也可影響聽診時心音的強度，如肥胖、肺氣腫、胸腔積液、心包積液等情況下，由于聲音傳導(dǎo)的損失，心音可以減弱甚至聽不見。

S1改變的評估A增強：見于二尖瓣狹窄、運動、發(fā)熱等B減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等。C強弱不等：見于心房顫動、頻發(fā)性室性期前收縮及三度房室傳導(dǎo)阻滯。

S2改變的評估A增強：肺動脈瓣第二心音（P2）增強于肺淤血、肺氣腫、左至右分流的先天性心臟??；主動脈瓣第二心音（A2）增強見于高血壓、主動脈粥樣硬化。B減弱：P2減弱見于肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全等。A2減弱見于主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣粘連或鈣化。第62頁/共114頁第62頁/共115頁63心音分裂

A第一心音分裂是指心室收縮時二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉不完全同步產(chǎn)生的一個聲音。

B第二心音分裂在臨床上較常見，肺動脈瓣區(qū)聽診最明顯。生理情況下見于大多數(shù)正常人，尤其是兒童和青年；病理情況見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、房間隔缺損。心音性質(zhì)的改變

A鐘擺律：是指心尖部第一心音失去原有的特征，轉(zhuǎn)而與第二心音相似，同時心率加快。收縮期與舒張期時間幾乎相等時，心音酷似鐘擺之“di-da”聲。

B是心肌嚴(yán)重受損的重要體征之一。

C多見于急性心肌梗死、重癥心肌炎等。第63頁/共114頁第63頁/共115頁64（5）額外心音：指在原有的心音外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音，即第三心音。主要有奔馬律、開瓣音和心包叩擊音。舒張早期奔馬律是心肌嚴(yán)重受損的重要體征之一。奔馬律可隨心功能的好轉(zhuǎn)而消失，可作為病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。（6）心臟雜音：雜音是指心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動所致的持續(xù)時間較長的異常聲音。雜音對于某些心臟病的診斷具有重要的價值。第64頁/共114頁第64頁/共115頁65雜音產(chǎn)生的機制：包括①血流加速：血流速度越快，越容易產(chǎn)生漩渦，雜間也越響；②瓣膜口或血管腔狹窄：是形成雜音的常見原因之一，如二尖瓣狹窄，或由于心臟擴大或大血管（肺動脈或主動脈）擴張所產(chǎn)生的瓣膜口相對狹窄，血流通過時可產(chǎn)生漩渦而出現(xiàn)雜音；③瓣膜關(guān)閉不全：如主動脈瓣關(guān)閉不全，或由于大血管或心臟擴大使瓣膜口擴大引起相對性關(guān)閉不全，血液返流形成漩渦，產(chǎn)生雜音；④異常通道：在心臟內(nèi)或大血管間有不正常的通路如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等。血流經(jīng)異常通道分流形成漩渦，產(chǎn)生雜音；⑤心臟腔內(nèi)漂流物：乳頭肌或腱索斷裂，斷端在心腔內(nèi)擺動，積壓液被干擾而產(chǎn)生漩渦，出現(xiàn)雜音；⑥動脈瘤：動脈壁由于病變或外傷發(fā)生局限性擴張，形成動脈瘤。血流自正常的動脈管腔流經(jīng)擴張的部位時，可產(chǎn)生漩渦而引起雜音。第65頁/共114頁第65頁/共115頁66雜音的臨床評估：雜音按心動周期可分為收縮期雜音、舒張期雜音和連續(xù)性雜音三種。一般認(rèn)為，舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性雜音；音樂樣雜音為高調(diào)具有音樂性質(zhì)的雜音，多由于瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂所致，見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等。雜音的強度通常采用Levine6級分級法，共分為6級，標(biāo)記時用雜音級別為分子，6為分母。一般認(rèn)為1/6和2/6級收縮雜音多為功能性的；3/6和3/6級以上雜音則多為器質(zhì)性，具有病理意義。功能性與器質(zhì)性收縮期雜音的評估鑒別點功能性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣和心尖部不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙、多種性質(zhì)持續(xù)時間短促較長、甚至全收縮期強度1/6或者/6級3/6及格/6以上震顫無3/6級以上常伴有傳導(dǎo)局限，傳導(dǎo)不遠沿血流方向傳導(dǎo)遠而廣第66頁/共114頁第66頁/共115頁674、臨床上常見雜音的評估（1）心尖部收縮期：功能性雜音聽診特點為吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，短而弱（1/6或者2/6級），多局限在收縮中期，不向他處傳導(dǎo)，心尖收縮期雜音臨床意義A功能性：常見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進、妊娠、劇烈運動或健康人。B相對性雜音：見于擴張型心肌病、高血壓性心臟病等。C器質(zhì)性雜音：見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。（2）主動脈瓣區(qū)收縮期：主動脈瓣區(qū)收縮期雜音意義A器質(zhì)性雜音：主要見于主動脈瓣狹窄B相對性雜音：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓等。（3）肺動脈瓣區(qū)收縮期：

A功能性雜音：見于健康兒童、青少年。B器質(zhì)性雜音：見于先天性肺動脈瓣狹窄。（4）三尖瓣區(qū)相對性雜音：多因右室腔擴大，三尖瓣相對性關(guān)閉不全所致。（5）其他部位：室間隔缺損時，在胸骨左緣第3、4肋間可聞及粗糙而響亮的收縮期雜音，響度常在此/6級以上，并可傳導(dǎo)至心前區(qū)其他部位，常伴震顫。（6）心尖部舒張期雜音：

A器質(zhì)性雜音：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。B相對性雜音（AustinFlint雜音）：見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。第67頁/共114頁第67頁/共115頁68（7）主動脈瓣區(qū)舒張期雜音：主要見于風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣關(guān)閉不全及先天性二葉主動脈瓣畸形等器質(zhì)性心臟病變。（8）肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音：器質(zhì)性病變少見，多由肺動脈擴張引起肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音，稱為GrahamSteel雜音。肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音臨床意義AGrahamSteel雜音：常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、房間隔缺損、原發(fā)性肺動高壓等。（9）連續(xù)性雜音：在第一心音后不久開始，持續(xù)整個收縮期和舒張期，期間不間斷，高峰在第二心音處，第二心音被遮蓋，呈大菱形雜音。動脈導(dǎo)管未閉時，可在胸骨左緣第2肋間處聞及粗糙、響亮而嘈雜的類似舊式機器轉(zhuǎn)動時的噪音，故又稱機器樣雜音或Gibson雜音,向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo),常伴有連續(xù)性震顫.主動脈瘤所在部位、動靜脈瘺及主動脈竇瘤破裂等也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音。第68頁/共114頁第68頁/共115頁69六、血管評估血管評估包括動脈、靜脈和毛細(xì)血管的評估。（一）視診1、肝頸靜脈回流征肝頸靜脈回流征陽性是評估體循環(huán)淤血的重要體征之人。2、毛細(xì)血管搏動征評估者用手指輕壓被檢者指甲末端，或用清潔的玻片輕壓被檢者口唇黏膜，引起局部變白，如出現(xiàn)隨心臟搏動而有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象，稱之為毛細(xì)血管搏動征。見于脈壓增大的疾病，如主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進等。第69頁/共114頁第69頁/共115頁70（二）觸診脈搏脈搏通常用三個手指（示指、中指和環(huán)指）的指腹進行觸診。多是觸診淺表的橈動脈，特殊情況下亦可檢查其他動脈（如頸動脈、股動脈、足背動脈等）的搏動。1、脈率增快或減慢增快可見于發(fā)熱、貧血、心功能不全、休克等；減慢可見于顱內(nèi)高壓、傷寒、阻塞性黃疸、房室傳導(dǎo)阻滯等。2、脈率不整脈搏的節(jié)律反映了心臟搏動的節(jié)律3、強弱改變脈搏的強弱取決于心搏量、脈壓和周圍血管的阻力大小。4、波形異常常見的異常波形有水沖脈、交替脈和奇脈。（1）水沖脈：脈搏迅速上升又突然下降，有如潮水沖涌，故名水沖脈水沖脈主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲關(guān)腺功能亢進、嚴(yán)懲貧血、動脈導(dǎo)管未閉等；（2）交替脈：指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈膊?？赡芟敌募∈湛s力強弱交替所致，為左心衰竭的重要體征之一；（3）奇脈：指吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。見于大量心包積液、縮窄性心包炎；（4）脈搏消失：主要見于嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動脈炎或大動脈閉塞。第70頁/共114頁第70頁/共115頁71（三）聽診1、動脈雜音多見于周圍動脈。如甲狀腺功能亢進癥時，在甲狀腺上下極有時可聞及連續(xù)性雜音；多發(fā)性大動脈炎致血管狹窄，在累及部位，如兩側(cè)鎖骨上、頸后三角區(qū)或背部等部位可聞及收縮期雜音；腎動脈狹窄時，可在上腹部及腰背部聽到收縮期雜音；在動靜脈瘺的病變部位可聽到連續(xù)性雜音。另外，在主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進、嚴(yán)重貧血時，股動脈可聽到Duroziez雙重雜音。2、槍擊音搶擊音是指在四肢動脈處聽到的一種短促的如同開槍時的聲音，故又稱身槍音。主要見于脈壓增大的病人，如主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進、嚴(yán)重貧血等。第71頁/共114頁第71頁/共115頁72（四）血壓測量測量血壓是身體評估的一個重要項目。1、血壓標(biāo)準(zhǔn)健康人的血壓隨著年齡的增長而升高，且隨性別、種族、職業(yè)、生理情況和環(huán)境條件的不同而有差異。2、血壓變動的評估（1）高血壓：血壓高于正常標(biāo)準(zhǔn)即為高血壓。包括原發(fā)性高血壓或高血壓病和癥狀性高血壓或繼發(fā)性高血壓，前者占臨床上所見高血壓病人的絕大多數(shù)，后者約占高血壓的5%以下，可繼發(fā)于腎實質(zhì)病變、腎動脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠中毒癥、大動脈疾病等。（2）低血壓:指血壓低于90/60mmHg，常見于各種原因所致休克、急性心肌梗死等，也見于極度衰弱者。（3）脈壓增大或減?。好}壓>40mmHg為脈壓增大，主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全，動脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進、嚴(yán)重貧血和老年主動脈硬化等。脈壓<30mmHg為脈壓減小，主要見于主動脈瓣狹窄、心力衰竭、心包積液、縮窄心包炎等。第72頁/共114頁第72頁/共115頁73七、循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征（一）二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全（二）主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全（三）心包積液第73頁/共114頁第73頁/共115頁74問題1、舉例述胸部體表標(biāo)志在身體評估中的應(yīng)用。2、簡述常見胸廓畸形的類型。3、簡述乳房評估的要點。4、舉例述肺部視觸叩聽評估要點及注意事項。5、常見呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀、體征的區(qū)別。6、舉例述心尖搏動、心界異常的評估。7、舉例述心音改變的評估。8、舉例述臨床常見雜音的評估。9、舉例述血壓的評估。第74頁/共114頁第74頁/共115頁75第五節(jié)腹部評估

一、

腹部由腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟器組成，上起橫膈、下至骨盆，上以兩側(cè)肋弓下緣和胸骨劍突也胸部國界，下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合，前面和側(cè)面為腹壁，后面為脊柱和腰肌。腹部評估中，為了避免觸診引起胃腸蠕動增強，腸鳴音變化，按視、聽、觸、叩的順序進行。第75頁/共114頁第75頁/共115頁76(一）腹部的體表標(biāo)志與分區(qū)體表標(biāo)志1、肋弓下緣：肋弓由第8-10肋軟骨和第11、12浮肋構(gòu)成。肋弓下緣是腹部的上界，用于腹部分區(qū)、肝脾測量及膽囊定位。2、劍突：胸骨下端的軟骨，是腹部外表的上界。3、腹上角：兩側(cè)肋弓的交角，用于判斷體型和肝臟測量。4、臍：為腹部的中心，平第3-4腰椎之間，為腹部分區(qū)和腰椎穿刺、闌尾壓痛點的定位標(biāo)志。5、髂前上棘：髂嵴前上方突出點，為腹部九區(qū)分法標(biāo)志及常用骨髓穿刺部位。6、腹直肌外緣：鎖骨中線的延續(xù)，當(dāng)患者抬頭抬肩時可明顯辨認(rèn)，常為手術(shù)切口位置。7、腹中線：為前正中線的延續(xù)，是腹部四區(qū)分法的垂直線。8、腹股光溝韌帶：是腹部體表的下界，為尋找股動靜脈的標(biāo)志，是腹股溝疝的通過部位。9、恥骨聯(lián)合：兩恥骨間的纖維軟骨連接，為腹部體表的下界。10、肋脊角：背部兩側(cè)第12肋骨與脊柱的交角，是檢查腎臟叩擊痛的位置。第76頁/共114頁第76頁/共115頁77（二）腹部分區(qū)常用的有以下兩種方法：1、四區(qū)分法：通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)：右上腹、右下腹、左上腹和左下腹部。各區(qū)包含的主要臟器如下：（1）右上腹部：肝、膽囊、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈。（2）右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、膨脹的膀胱、男性右側(cè)精索、右輸尿管、增大的子宮、女性右側(cè)卵巢和輸卵管。（3）左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈。（4）左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分隆結(jié)腸、小腸、膨脹的膀胱、增大的子宮，男性左側(cè)精索、左輸尿管、女性左側(cè)卵巢和輸卵管。2、九區(qū)分法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)，兩側(cè)肋弓下緣連線為上部水平線，兩側(cè)髂前上棘的連線為下部水平線，通過左右髂前上棘至前正中線連線的中點劃兩條垂直線，四線相交將腹部分為九區(qū)：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、臍部、下腹部。臨床上常用四區(qū)分法，不足之處以九區(qū)分法補充。第77頁/共114頁第77頁/共115頁78二、腹部評估方法（一）視診腹部視診時，患者取仰臥位，充分暴露腹部，上自劍突、下至恥骨聯(lián)合，注意保暖、暴露時間不宜過長，以免腹部受涼。光線應(yīng)充足，從前側(cè)方射入視野，評估者站立于患者右側(cè)，自上而下觀察腹部，必要時評估者應(yīng)將視線隆至腹平面進行觀察。1、腹部外形：正常成年人平臥時，前腹壁處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面或略低，稱腹部平坦，坐位時臍以下部位稍突。肥胖者或小兒前腹壁可高于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面，稱腹部飽滿。消瘦者腹部下陷，稱腹部低平。觀察腹部外形有無膨隆或凹陷，是否對稱，有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。第78頁/共114頁第78頁/共115頁79（1）腹部膨?。浩脚P位時前腹壁隆起，明顯高于上述平面，稱腹部膨隆。全腹膨隆A見于大量腹水（平臥位時腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)致腹壁扁而寬，稱為蛙腹）；腹內(nèi)積氣；腹內(nèi)巨大腫塊；巨大卵巢囊腫和畸胎瘤等。B觀察腹部膨隆的程度與變化，需測量腹圍。方法為讓患者排尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍繞腹一周，測得的周長即為腹圍（臍周腹圍）以厘米為單位，定期在同樣條件下測量。局部膨隆A見于臟器腫大、腹內(nèi)或腹壁腫瘤、胃腸脹氣。B觀察膨隆的部位、外形。C腹壁腫塊引起局部膨隆者，可囑患者仰臥抬頭抬肩，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯說明腫塊位于腹壁上，若不明顯或消失，說明腫塊位于腹腔內(nèi)。（2）腹部凹陷：仰臥時前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面，稱腹部凹陷。全腹凹陷常見于脫水和消瘦者。嚴(yán)重時前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱、肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合，腹部外形呈舟狀，稱舟狀腹，見于惡病質(zhì)等。局部凹陷少見，常由于手術(shù)后瘢痕收縮所致。第79頁/共114頁第79頁/共115頁802、呼吸運動政黨人腹壁隨呼吸而上下起伏，吸氣時上抬，呼氣時下陷，即腹式呼吸，男性及小兒以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸減弱常見于腹膜炎、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠、劇烈腹痛；腹式呼吸消失見于胃腸道穿孔致急性腹膜炎或膈肌麻痹等；腹式呼吸增強見于胸腔積液等。3、腹壁靜脈正常人腹壁靜脈不顯露，觀察有無腹壁靜脈曲張，并判斷其血流方向。腹壁靜脈曲張常見于門靜脈高壓主或上、下腔靜脈回流受阻導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成。腹壁靜脈曲張評估

A門靜脈高壓時曲張以臍為中心向四周放射，如水母頭狀，血液經(jīng)再通的臍靜脈進入腹壁淺靜脈而流向四周。

B下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈分布在腹壁兩側(cè)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向為自下而上。

C上腔靜脈阻塞時，胸壁或上腹壁的淺靜脈曲張血流方向為自上而下。血流方向判斷方法應(yīng)用：

4、骨腸型和蠕動波：正常人一般不會看到胃腸型和蠕動波，但腹壁菲薄或松馳的老年人、極度消瘦者可能會看到。胃腸道梗阻時，梗阻近端的胃或腸道飽滿而隆起，可從肋緣下開始，緩慢向右推進，至右腹直肌旁（幽門）消失。小腸梗阻時，蠕動波多見于臍周，嚴(yán)重時可見橫行的多層梯形排列的腸型及方向不一致的蠕動波。結(jié)腸梗阻時其寬大的腸型及蠕動波多位于腹部周邊。第80頁/共114頁第80頁/共115頁81（二）觸診1、觸診：是腹部評估的主要方法。從左下腹開始逆時針方向依次檢查全腹，先觸診健側(cè)，再移向患側(cè)，同時觀察患者的表情與反應(yīng)。1、腹壁緊張度：正常腹壁有一定張力，觸之柔軟，易壓陷，稱腹壁柔軟。

（1）腹壁緊張度增加：全腹緊張度增加A急性腹膜炎：腹肌緊張、腹壁明顯緊張，硬如木板，稱板狀腹。B結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎：腹膜增厚與腸管、腸系膜粘連使腹壁柔韌具有抵抗感，不宜壓陷，稱揉面感或柔韌感。局部腹壁緊張A右上腹肌緊張見于急性膽囊炎B右下腹肌緊張見于急性闌尾炎C上腹或左上腹肌緊張見于急性胰腺炎

（2）腹壁緊張度減弱：腹壁松軟無力，失去彈性，由于腹肌張力降低或消失所致。見于慢性消耗疾病、年老體弱、嚴(yán)重脫水患者。第81頁/共114頁第81頁/共115頁822、壓痛及反跳痛（1）壓痛：正常腹部觸診時不引起壓痛，腹腔內(nèi)臟器炎癥、腫瘤、淤血、破裂、扭轉(zhuǎn)以及腹膜的刺激等均可引起腹部壓痛，根據(jù)壓痛部位可推測受累部位，位置固定的壓痛點常反映特定的疾病。如右鎖骨中線與肋緣交界處的膽囊壓痛點提示膽囊病變；臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處麥?zhǔn)宵c的壓痛提示闌尾病變。（2）反跳痛：當(dāng)觸診腹部出現(xiàn)壓痛后