冠心病合并高血糖第1頁/共39頁冠心病合并高血糖

現(xiàn)狀與診治原則

心內(nèi)科教授第2頁/共39頁冠心病合并高血糖的流行病學冠心病合并高血糖的診治原則主要內(nèi)容第3頁/共39頁高血糖與心血管疾病關(guān)系密切2型糖尿病是冠心病的等危癥芬蘭East－West研究冠心病患者高發(fā)高血糖Navigator研究GAMI研究歐洲心臟調(diào)查（EuroHeartSurvey）中國心臟調(diào)查（ChinaHeartSurvey)第4頁/共39頁糖尿病-,心肌梗死-

冠心病累積生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年HaffnerS,LehtoS,R?nnemaaT,Py?r?l?K,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.EAST-WEST研究：

5年觀察時間2型糖尿病患者冠心病的死亡情況與有或沒有MI病史的非糖尿病患者死亡情況對比第5頁/共39頁糖尿病-,心肌梗死-

冠心病累積生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年HaffnerS,LehtoS,R?nnemaaT,Py?r?l?K,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.EAST-WEST研究：

20年觀察時間2型糖尿病患者冠心病的死亡情況與有或沒有MI病史的非糖尿病患者死亡情況對比第6頁/共39頁2/3Navigator研究顯示：

高血糖與心血管病之間的2/3比例關(guān)系在43,509例心血管高危人群中進行OGTT檢測：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿?。┑娜巳杭s占總?cè)藬?shù)的“2/3”（62.5%）亞組分析表明：下述疾病狀態(tài)中高血糖占合并任一心血管疾病合并急性冠脈綜合征史接受過冠狀動脈血管重建治療合并周圍血管疾病史因周圍血管疾病接受血管重建治療或截肢合并卒中病史僅合并心血管危險因素的患者中第7頁/共39頁Navigator研究：

心血管高危人群高發(fā)高血糖（近2/3）NGTI-IFGIGTT2DM心血管高危人群

n=43,509

Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005相對比例(%)第8頁/共39頁Navigator研究：

僅合并心血管危險因素患者高發(fā)高血糖僅合并心血管危險因素的患者

n=31,047相對比例(%)61.5%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DM第9頁/共39頁Navigator研究：

合并任一心血管疾病患者高發(fā)高血糖合并任一心血管疾病的患者

n=9,125相對比例(%)Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.200565.7%NGTI-IFGIGTT2DM第10頁/共39頁Navigator研究：

合并急性冠脈綜合征患者高發(fā)高血糖合并急性冠脈綜合征史的患者n=6,641相對比例(%)NGT

I-IFGIGTDM65.9%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DM第11頁/共39頁Navigator研究：

接受冠脈再血管化治療患者高發(fā)高血糖接受冠脈再血管化治療的患者,n=2,830相對比例(%)67.7%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DM第12頁/共39頁IGT34%DM33%NGT33%GAMI研究：

AMI患者伴發(fā)高血糖（近2/3）IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3個月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心?；颊逴GTT結(jié)果NorhammarA,etal.Lancet.2002Jun22;359(9324):2140-4BartnikM,etal.JInternMed.2004Oct;256(4):288-97第13頁/共39頁GAMI研究結(jié)論2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實，急性心肌梗死患者中大約2/3同樣存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分別在出院時、出院3個月和12個月時接受OGTT檢測，高血糖人群的比例分別占總?cè)藬?shù)的67％、66％和65％急性心肌梗死時診斷的高血糖，有（近2/3）相當比例是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應激狀態(tài)引起的一過性高血糖第14頁/共39頁25個國家110個中心n=4961中心類型：

47%醫(yī)院心內(nèi)科病

45%以門診部為基礎(chǔ)的醫(yī)院

8%

門診部每中心觀察2-6周2003年2月到2004年1月Bartniketal.EuropHeartJ.2004;25:1880歐洲心臟調(diào)查

（EuroHeartSurvey）第15頁/共39頁n=5377未確診CAD(75)已確診糖尿病

(341)4961TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart,EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890急性入院(n=2,107)門診患者(n=2,854)總數(shù)(n=4961)已診斷DM6648601524僅測FPG5209971517OGTT9239971920不滿足調(diào)查設(shè)計要求

n=416調(diào)查設(shè)計第16頁/共39頁45%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病

(OGTT)OGTT人群

(n=1,920)全部入組人群

(n=3,444)超過1/2存在高血糖3/4存在高血糖45%10%20%25%BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.冠心病患者常合并高血糖，且多被漏診第17頁/共39頁WHO1999標準(FPG<6.1mmol/l)ADA2003標準(FPG<5.6mmol/l)Bartnik,Malmberg,RydenetalDataonfile5%21%27%5%8%8%020406080100%OGTTOGTTFPGADAFPGWHO糖尿病糖耐量受損空腹血糖受損血糖正常%OGTT試驗歐洲心臟調(diào)查（EHS）：

根據(jù)FPG/OGTT對糖代謝狀況分類第18頁/共39頁BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.空腹血糖受損0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院患者比例(%)正常血糖糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診不進行OGTT檢查，

使2/3的糖尿病及糖尿病前期的患者漏診第19頁/共39頁TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–18902004ESC，Munich歐洲心臟調(diào)查結(jié)論高達2/3

的冠心病患者合并糖尿病前期及糖尿病（IGR或DM）冠心病患者是糖尿病的高危人群第20頁/共39頁中國心臟調(diào)查中國7城市52家醫(yī)院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征中國心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌和代謝2006;22:7–19.第21頁/共39頁OGTT：口服葡萄糖耐量試驗了解冠心病患者高血糖的情況目的:確定冠心病患者糖代謝狀況應用病例記錄表(CRF)收集數(shù)據(jù)未診斷過糖尿病的患者均進行OGTT檢查中國心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌和代謝2006;22:7–19.第22頁/共39頁已知糖尿病新診斷糖尿?。崭寡牵┬略\斷糖尿?。崭寡牵?73OGTT檢查420已知糖尿病411,234急診入院2,279擇期入院3,513隨機3,687篩選733561,490

OGTT檢查入組人群中國心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌和代謝2006;22:7–19.第23頁/共39頁已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病

(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT人群

(n=2,263)全部入組人群

(n=3,513)大約2/3存在高血糖大約3/4存在高血糖Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診第24頁/共39頁OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院患者比例(%)

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579不進行OGTT檢查，

使81%的糖尿病與87%糖尿病前期人群漏診第25頁/共39頁空腹血糖<6.1mmol/L，仍有2/3患者血糖異常Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579第26頁/共39頁HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.中國心臟調(diào)查結(jié)果在冠心病患者中：53%合并糖尿病，37%屬于糖尿病前期在上述這些患者中，41%的血糖異常被漏診僅檢測空腹血糖，將漏診80%的血糖異常OGTT對于診斷冠心病患者的血糖異常十分重要第27頁/共39頁中國心臟調(diào)查結(jié)果的意義與西方研究結(jié)果一致的是：

多數(shù)冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診既往單純檢測FPG（空腹血糖），大多數(shù)高血糖個體漏診與西方研究結(jié)果不一致的是中國冠心病人群的高血糖比例更高中國患者負荷后高血糖的比例更高第28頁/共39頁冠心病合并高血糖的流行病學冠心病合并高血糖的診治原則主要內(nèi)容第29頁/共39頁所有未診斷過糖尿?。―M）的CAD檢測空腹及口服葡萄糖后2小時血漿血糖有DM癥狀者一次空腹血糖≥7.0mmol/L可確診為DM血糖檢查方法：穩(wěn)定型冠心病無DM癥狀者兩次空腹血糖≥7.0mmol/L可確診為DM余者常規(guī)OGTT檢查注：對于血糖正常者，半年一次的OGTT檢查第30頁/共39頁出院后3個月病情穩(wěn)定時

進行OGTT復查重新評價糖代謝狀況入院一周后至出院前未診斷糖尿病者

病情穩(wěn)定時進行OGTT檢測血糖檢查方法：急性冠脈綜合征（總結(jié)）第31頁/共39頁高血糖處理原則：穩(wěn)定型冠心?。ūO(jiān)測）控制目標1：餐前血糖5.0-7.2mmol/l（90-130mg/dl）平均5.6mmol/L(100mg/dl)餐后小于10mmol/l(180mg/dl)監(jiān)測方式：糖尿病住院病人常規(guī)行血糖監(jiān)測1.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl

1:S4-S36.

第32頁/共39頁高血糖處理原則：穩(wěn)定型冠心?。ǜ深A）對于IGR（IGT和/或IFG）人群：心內(nèi)科醫(yī)生可選擇生活方式干預如為IGT，可適當藥物治療以控制血糖對于糖尿病患者：必要時可應用胰島素治療心內(nèi)科醫(yī)生也可建議患者去內(nèi)分泌科就診第33頁/共39頁高血糖處理原則：急性冠脈綜合征（監(jiān)測）控制目標1：血糖接近6.1mmol/l（110mg/dl）必須小于10mmol/l（180mg/dl）

監(jiān)測方式：最初監(jiān)測血糖至少3小時一次隨病情穩(wěn)定，可相應延長血糖監(jiān)測的時間1.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl1:S4-S36.第34頁/共39頁高血糖處理原則：急性冠脈綜合征（干預）治療：靜脈應用胰島素控制血糖應注意循序漸進，劑量個體化和血糖監(jiān)測避免低血糖發(fā)生必要時請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl1:S4-S36.第35頁/共39頁冠心?。–AD）已診斷糖尿?。―M）未診斷糖尿?。―M）每個月至少檢測一次：空腹血糖與餐后2小時血糖每三個月檢測一次：HbA1c急性冠脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時，行常規(guī)OGTT檢測出院三個月后，病情穩(wěn)定時，復查OGTT，穩(wěn)定型冠心病有DM癥狀，一次測空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM無DM癥狀，兩次測空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM穩(wěn)定型冠心病除左側(cè)指出的患者，其余皆常規(guī)行OGTT檢測急性期后治療同穩(wěn)定型冠心病患者急性期血糖目標：6.1mmol/L靜脈應用胰島素咨詢內(nèi)分泌科IGR：生活方式干預IGT：可藥物干預，如拜唐蘋?，必要時內(nèi)分泌科會診新診斷DM：內(nèi)分泌會診正常者半年查一次OGTT冠心病患者合并高血糖診治

中國專家共識診療流程圖第36頁/共39頁ESC/EASD新指南診療流程圖

冠心病（CAD）與糖尿病（DM）主要診斷DM±CAD主要診斷CAD±DMCAD未明確ECG、心臟超聲、運動試驗CAD明確ECG、心臟超聲、運動試驗如為陽性結(jié)果應咨詢心內(nèi)科DM未明確OGTT血糖和血脂HbA1c若有心肌梗死或急性冠脈綜合征，應力求將血糖控制至正常水平DM明確篩查