淺表食管癌的分層治療蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科史冬濤當(dāng)前1頁，總共38頁。世界食管癌發(fā)病率及死亡率當(dāng)前2頁，總共38頁。世界食管癌發(fā)病率及死亡率當(dāng)前3頁，總共38頁。中國食管癌發(fā)病率及死亡率當(dāng)前4頁，總共38頁。定義早期食管癌位于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——JapaneseSocietyforEsophagealDiseasesguidelines,1969.黏膜下層食管癌5年生存率—69%JapanEsophagealSociety.April2007.當(dāng)前5頁，總共38頁。MakuuchiH,etal.Clin.Gastroenterol,1997當(dāng)前6頁，總共38頁。早期食管癌最新定義位于黏膜層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——JapanEsophagealSocietyguidelines,2007.當(dāng)前7頁，總共38頁。淺表食管癌定義淺表食管癌位于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——InternationalUnionAgainstCancerTNMclassification當(dāng)前8頁，總共38頁。淺表食管癌大體分型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系27%20%10%10%50%OyamaT,etal.ICho(StomachIntestine),2002.當(dāng)前9頁，總共38頁。淺表食管癌內(nèi)鏡診斷EUS：深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移染色內(nèi)鏡

碘染色：定性診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法NBI+放大：性質(zhì)、深度Endocytoscopy：性質(zhì)——活體細(xì)胞檢查當(dāng)前10頁，總共38頁。EUSm1m2m3sm1sm2當(dāng)前11頁，總共38頁。EUSMeta分析：19篇文獻(xiàn)，996例淺表食管癌患者超聲內(nèi)鏡判斷食管黏膜內(nèi)癌的敏感度、特異度為0.86，0.86食管黏膜下癌的敏感度、特異度為0.87，0.85早期食管癌N分期的敏感度、特異度為0.71，0.78當(dāng)前12頁，總共38頁。NBI當(dāng)前13頁，總共38頁。IPCL當(dāng)前14頁，總共38頁。Type

Ⅰ正常TypeⅡ食管炎Type

Ⅲ低級別上皮內(nèi)瘤變褐色隨訪或EMR/ESDTypeⅣ高級別上皮內(nèi)瘤變或原位癌褐色EMR/ESDTypeⅤ-1m1癌褐色EMR/ESDTypeⅤ-2m2癌褐色EMR/ESDTypeⅤ-3m3-sm1癌褐色ESD/手術(shù)TypeⅤ-Nsm2以深癌褐色手術(shù)當(dāng)前15頁，總共38頁。當(dāng)前16頁，總共38頁。Inoue’sIPCL分型準(zhǔn)確度：82.9%敏感度：97.3%特異度：66.2%陽性預(yù)測值：77.0%陰性預(yù)測值：95.4%MinamiH,etal.DiseasesoftheEsophagus,2012.當(dāng)前17頁，總共38頁。Endocytoscopy200320052009當(dāng)前18頁，總共38頁。Endocytoscopy——ECA分型診斷食管癌準(zhǔn)確率：91.3%敏感度：91.7%特異度：91.0%陽性預(yù)測值：90.6%陰性預(yù)測值：92.0%InoueH,etal.Endoscopy,2006.ECA-1:normalECA-2:inflammatoryorreactivechangeECA-3:inflammatorychangeorLGINECA-4:stronglysuggestsamalignantlesionECA-5:malignantlesion當(dāng)前19頁，總共38頁。Endocytoscopy——ECA分型ECA-2m2ECA-5當(dāng)前20頁，總共38頁。Endocytoscopy——Kumagai’s分型KumagaiY,etal.Dis.Esophagus,2009.診斷食管癌的敏感性94.7%，特異性84.2%當(dāng)前21頁，總共38頁。Type0Type1Type2Type3正常LGINHGINSCC當(dāng)前22頁，總共38頁。Endocytoscopy優(yōu)勢：放大倍數(shù)高，最大可達(dá)1000倍為活檢精確制導(dǎo)，部分代替活檢缺陷：只能觀察黏膜表層，不能觀察深層次結(jié)構(gòu)，無法判斷病變深度未上市當(dāng)前23頁，總共38頁。食管癌內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢微創(chuàng)恢復(fù)快經(jīng)濟(jì)保持器官完整性，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量診斷價(jià)值當(dāng)前24頁，總共38頁。EMRvsESDGeorgeSgourakis,WorldJGastroenterol2013當(dāng)前25頁，總共38頁。GuidelinecriteriaforEMRExpandedcriteriaforESDSurgeryGotoda,etal.GastricCancer,2000Hirasawa,etal.GastricCancer,2009DepthHistology

IntramucosalCancerSubmucosalCancerUl(-)Ul(+)SM1SM2≦20>20≦30>30≦30anysizeDifferentiatedUndifferentiated胃癌ESD適應(yīng)癥當(dāng)前26頁，總共38頁。NCCN食管癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥當(dāng)前27頁，總共38頁。淺表食管癌的內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥？核心問題：浸潤深度：m1、m2、m3、sm1、sm2、sm3有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前診斷無有效分子生物學(xué)標(biāo)記物，臨床難題當(dāng)前28頁，總共38頁。淺表食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和浸潤深度有關(guān)0%0%9%4.7-19%36%52%黏膜層固有層黏膜肌層Sm1Sm2Sm3固有肌層外膜層JapanEsophagealSocietyguidelines,2007.當(dāng)前29頁，總共38頁。淺表食管癌的分層治療ESDESDESD?ESD?手術(shù)手術(shù)黏膜層固有層黏膜肌層Sm1Sm2Sm3固有肌層外膜層當(dāng)前30頁，總共38頁。黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)綜述，包含105篇文獻(xiàn)，7645例手術(shù)病人總體黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率-37%Overall(n=7645)Sm1(n=663)Sm2(n=942)Sm3(n=1493)Nodemetastasis2870（37%）148（27%）303（38%）699（54%）Lymphovascularinvasion852（53%）90（46%）114（63%）190（69%）Microvascularinvasion629（40%）22（20%）78（38%）125（47%）GOCKELI,etal.ExpertRevGastroenterolHepatol,2011當(dāng)前31頁，總共38頁。黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)Sm1鱗癌腺癌Sm2鱗癌腺癌Sm3鱗癌腺癌Nodemetastasis60/224(27%)4/65(6%)107/296(36%)10/44(23%)300/544(55%)33/57(58%)Lymphovascularinvasion58/111(52%)2/23(9%)88/135(65%)4/15(27%)118/184(64%)19/25(76%)Microvascularinvasion19/97(20%)1/7(14%)67/183(37%)0/2(0%)114/239(48%)0/12(0%)GOCKELI,etal.ExpertRevGastroenterolHepatol,2011Sm1食管鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高于腺癌當(dāng)前32頁，總共38頁。淺表食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測因子系統(tǒng)綜述，38篇文獻(xiàn)，2149例手術(shù)病人

由強(qiáng)到弱依次為：分化差、Sm3、淋巴血管侵犯、微血管侵犯、Sm2、Sm1鱗癌最好的預(yù)測因子：Sm3、微血管侵犯腺癌最好的預(yù)測因子：淋巴血管侵犯GeorgeSgourakis,WorldJGastroenterol2013當(dāng)前33頁，總共38頁。黏膜下食管鱗癌的治療方法Sm1食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)：27%ESD治療是不夠的ESD后的治療食管切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)輔助放化療？當(dāng)前34頁，總共38頁。ESD術(shù)后食管切除17例ESD術(shù)后食管鱗癌患者行食管切除術(shù)術(shù)后病理：Sm1-8例，Sm2-9例淋巴結(jié)侵犯：13（76%）血管侵犯：5（29%）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5（29%）圍手術(shù)期死亡：0（0%）隨訪：23個(gè)月（11-71）復(fù)發(fā)：0（0%）Motoyama,etal.SurgToday,2012當(dāng)前3