全科醫(yī)學(xué)概論糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理第1頁/共77頁提綱概述（了解）流行病學(xué)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)糖尿病的三級預(yù)防（掌握）糖尿病的診治（掌握）專科診療前-后轉(zhuǎn)診/住院指征隨訪第2頁/共77頁概述糖尿病-世界性公共衛(wèi)生問題

高額醫(yī)療費用生活質(zhì)量低下第3頁/共77頁1994年1997年2000年2010年2025年概述流行病學(xué)WHO200100.511.522.53患者人數(shù)（億）

糖尿病患病率呈全球性增加第4頁/共77頁FromP.Zimmetetal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,2003第5頁/共77頁調(diào)查年份/診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查規(guī)模年齡范圍（歲）DM患病率IGT患病率篩選方法1980蘭州標(biāo)準(zhǔn)30萬全人群0.67%-尿糖+饅頭餐PBG2h篩選高危人群1994WHO198521萬25-642.28%2.12%饅頭餐PBG2h篩選高危人群1996WHO19854.3萬20-743.21%4.76%---2002WHO199910萬≥18城市4.5%農(nóng)村1.8%-FBG篩選高危人群2007WHO19995萬≥2010.5%14.4%一步法OGTT篩選高危人群我國幾次大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查的情況第6頁/共77頁概述糖尿病-世界性公共衛(wèi)生問題

11月14日

1991年IDF“世界糖尿病日”

2006年IDF“UniteforDiabetes”2006年聯(lián)合國“聯(lián)合國糖尿病日”第7頁/共77頁概述分型2型糖尿病93.7%

1型糖尿病5.6%妊娠期糖尿病其他類型糖尿病0.7%王克安等.中國糖尿病流行特點研究-糖尿病和糖耐量低減患病率調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志,1998,19:282-5.第8頁/共77頁

遺傳因素和環(huán)境因素在2型糖尿病發(fā)病中的作用正常胰島素抵抗胰島素分泌減少2型糖尿病遺傳

DM家族史雙生子糖尿病相關(guān)基因環(huán)境肥胖飲食活動年齡(歲)2030405060第9頁/共77頁2型糖尿病的自然病程N(yùn)GT→IGT→2型糖尿病并發(fā)癥致殘致死第10頁/共77頁內(nèi)分泌科

心血管科腎臟內(nèi)科眼科營養(yǎng)科婦產(chǎn)科兒科血管外科應(yīng)該先掛哪個科

？

概述糖尿病–全科醫(yī)學(xué)服務(wù)第11頁/共77頁

概述糖尿病–全科醫(yī)學(xué)服務(wù)不要急…..第12頁/共77頁概述糖尿病–全科醫(yī)學(xué)服務(wù)

糖尿病

慢性

終身性

全身性全科醫(yī)學(xué)服務(wù)連續(xù)性綜合性協(xié)調(diào)性個體化人性化第13頁/共77頁概述糖尿病–全科醫(yī)學(xué)服務(wù)全科醫(yī)生?？漆t(yī)生第14頁/共77頁糖尿病的三級預(yù)防魏文王問名醫(yī)扁鵲：“你家兄弟三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最好呢？”扁鵲答：“長兄最佳，中兄次之，我最差?！蔽耐踉賳枺骸澳菫槭裁茨阕畛雒?？”扁鵲答：“長兄治病，于病情發(fā)作之前，一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去；中兄治病，于病情初起時，一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及本鄉(xiāng)里；而我是治病于病情嚴(yán)重之時，一般人都看到我下針放血、用藥教藥，都以為我醫(yī)術(shù)高明，因此名氣響遍全國。”第15頁/共77頁糖尿病的三級預(yù)防《黃帝內(nèi)經(jīng)》“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”重醫(yī)療，輕預(yù)防；重城市，輕農(nóng)村；重大型醫(yī)院，輕社區(qū)衛(wèi)生重治輕防，越治越忙第16頁/共77頁糖尿病的三級預(yù)防糖尿病的危險因素1型糖尿病2型糖尿病

遺傳易感性

遺傳易感性

自身免疫

活動減少及（或）攝入增多

病毒感染

肥胖

牛乳喂養(yǎng)

胎兒及新生兒期營養(yǎng)不良

藥物及化學(xué)物

中老年

吸煙、藥物及應(yīng)激第17頁/共77頁NGT→IGT→2型糖尿病并發(fā)癥致殘致死糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防第18頁/共77頁糖尿病的一級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病的發(fā)生大慶糖尿病預(yù)防研究芬蘭DPS(DiabetesPreventionStudy)美國DPP(DiabetesPreventionProgram)歐洲Stop-NIDDM研究糖尿病是重要的公共健康問題，造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危險因素，伴有肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、高齡、糖尿病家族史則危險性更大篩查方法簡單易行生活方式及藥物干預(yù)確實有效，可同時降低血壓和調(diào)整血脂第19頁/共77頁糖尿病的一級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病的發(fā)生一般人群

-宣傳糖尿病防治知識重點人群

-開展糖尿病篩查高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖患者中減少糖尿病的發(fā)病率

-提倡健康的生活方式

-適當(dāng)開展藥物預(yù)防第20頁/共77頁糖尿病的一級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病的發(fā)生一般人群加強(qiáng)宣傳糖尿病知識，如糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險因素提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實行干預(yù)第21頁/共77頁糖尿病的一級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病的發(fā)生重點人群年齡≥45歲體重≥正常體重的115％或體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25／kg／M2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者有高血壓和/或心腦血管病變者第22頁/共77頁糖尿病的一級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病的發(fā)生重點人群年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時體重≥４kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者有多囊卵巢綜合征的婦女常年不參加體力活動者使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等第23頁/共77頁糖尿病的一級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病的發(fā)生篩查方法推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(OGTT)進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹血糖。僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段第24頁/共77頁糖尿病的一級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病的發(fā)生重點人群中預(yù)防糖尿病的措施糖尿病教育，特別是糖尿病危險因素的控制，如肥胖、活動減少、不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)及生活方式等加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病第25頁/共77頁糖尿病的一級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病的發(fā)生分期分批進(jìn)行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢其它的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體檢、出國前體檢各級醫(yī)院門診檢查加強(qiáng)對非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病對于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查第26頁/共77頁糖尿病的一級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病的發(fā)生強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性

瑞典Malmous研究50%

大慶IGT研究30-50%

芬蘭的DPS研究58%

美國的DPP試驗58%生活方式干預(yù)在全世界范圍的有效性和可行性中等強(qiáng)度的干預(yù)既有效又能為廣大人群接受并常年堅持糖尿病發(fā)病率第27頁/共77頁糖尿病的一級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病的發(fā)生相當(dāng)數(shù)量的IGT者對生活方式干預(yù)療效尚不滿意，需考慮藥物干預(yù)二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑國內(nèi)外的研究--藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病是有效的第28頁/共77頁糖尿病的一級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病的發(fā)生一級預(yù)防的目標(biāo)糾正可控制的糖尿病危險因素，降低糖尿病患病率提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時處理糖尿病第29頁/共77頁糖尿病的二級預(yù)防

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預(yù)防糖尿病并發(fā)癥DCCT（糖尿病控制與并發(fā)癥研究1993）T1DMUKPDS（英國前瞻性糖尿病研究1998）T2DMEIDC（糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥的流行病學(xué)研究2003）T1DMSteno-2研究2003T2DMACCORD（控制糖尿病心血管危險行動2008）ADVANCE（強(qiáng)化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)歸研究2008）UKPDS30年隨訪結(jié)果

2008強(qiáng)化治療盡早干預(yù)血糖全面控制危險因素第30頁/共77頁糖尿病的二級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病并發(fā)癥盡早控制血糖、血壓、糾正血脂紊亂、肥胖。定期篩查--糖尿病并發(fā)癥及相關(guān)疾病教育--并發(fā)癥生活方式

--自我血糖監(jiān)測胰島素劑量調(diào)整全面達(dá)標(biāo)--血糖、血脂、血壓、體重

--良好的精神狀態(tài)第31頁/共77頁糖尿病的二級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病并發(fā)癥并發(fā)癥篩查眼視力、擴(kuò)瞳查眼底心臟標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓腎臟尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮神經(jīng)四肢腱反射、立臥位血壓、音叉振動覺或尼龍絲觸覺第32頁/共77頁糖尿病的二級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病并發(fā)癥并發(fā)癥篩查足足背動脈、脛后動脈搏動情況和缺血表現(xiàn)皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝等詢問有關(guān)癥狀血液生化檢查血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）尿酸、電解質(zhì)第33頁/共77頁糖尿病的二級預(yù)防—

預(yù)防糖尿病并發(fā)癥隨訪無并發(fā)癥，2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查一次。1型糖尿病患者如首次篩查正常，3～5年后應(yīng)每年篩查一次第34頁/共77頁糖尿病的三級預(yù)防

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減少致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量1993年DCCT試驗、1998年UKPDS試驗：嚴(yán)格控制血糖、血壓，可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率。通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的。第35頁/共77頁糖尿病的三級預(yù)防

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減少致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量預(yù)防失明：定期篩查眼底及時治療視網(wǎng)膜病變手術(shù)治療視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼手術(shù)治療糖尿病合并的白內(nèi)障第36頁/共77頁糖尿病的三級預(yù)防

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減少致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量預(yù)防腎功能衰竭嚴(yán)格控制血糖、血壓首選降壓藥：ACEIARB有效地控制血糖、血壓，適當(dāng)?shù)叵拗频鞍讛z入尤其是植物蛋白的攝入，能明顯延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展第37頁/共77頁糖尿病的三級預(yù)防

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減少致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變?nèi)缤葱陨窠?jīng)病變，患者可在血糖滿意控制并穩(wěn)定一個時期后，病情可以得到緩解或好轉(zhuǎn)嚴(yán)重的糖尿病足病變可以導(dǎo)致患者截肢教會糖尿病患者如何進(jìn)行糖尿病控制和足的保護(hù)，可使截肢率明顯下降第38頁/共77頁并發(fā)癥預(yù)防和治療的基本原則盡可能使血糖降至正常或接近正?？刂坪醚獕杭m正血脂紊亂提倡健康的生活方式選擇科學(xué)的治療方法，定期隨訪建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系患者--學(xué)習(xí)和應(yīng)用糖尿病及其相關(guān)疾病的知識醫(yī)生--充分調(diào)動患者及其家屬的積極性，使之能夠處理常見問題第39頁/共77頁糖尿病的診治—

導(dǎo)入?？魄熬杼悄虿〉男盘?，加強(qiáng)篩查糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖代謝分類糖尿病的分型第40頁/共77頁糖尿病的診治—

導(dǎo)入?？魄疤悄虿〉男盘?/p>

-三多一少：多飲、多食、多尿、體重減輕

-疲乏

-足部感覺異常

-反復(fù)感染因并發(fā)癥/伴發(fā)癥就診，化驗發(fā)現(xiàn)高血糖

第41頁/共77頁糖尿病的診治—

導(dǎo)入專科前口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）晨7-9時開始，受試者空腹（8~14小時）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g，（如用1分子水葡萄糖則為82.5g）。兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5分鐘之內(nèi)服完。從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2小時分別在前臂采血測血糖。試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動，但也無須絕對臥床。血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g。試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天。第42頁/共77頁糖尿病的診治—

導(dǎo)入?？魄癢HO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)第43頁/共77頁糖尿病的診治

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導(dǎo)入專科前妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2007ADA第44頁/共77頁糖尿病的診治—

導(dǎo)入?？魄?/p>

注意事項靜脈血漿葡萄糖（葡萄糖氧化法）除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀,否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)激狀態(tài)(感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等)后應(yīng)復(fù)查血糖。第45頁/共77頁糖尿病的診治—

導(dǎo)入?？魄癢HO（1999年）糖代謝分類第46頁/共77頁糖尿病的診治—

導(dǎo)入?？魄疤悄虿〉姆中停╓HO，1999）1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）第47頁/共77頁糖尿病的診治—

導(dǎo)入?？魄搬t(yī)患溝通導(dǎo)入有效的專科診療程序聯(lián)系有條件的醫(yī)院、?？漆t(yī)師敦促就診參與治療方案的制定第48頁/共77頁糖尿病的診治—

專科診療后糖尿病教育嚴(yán)格控制血糖，全面達(dá)標(biāo)降糖藥物的選擇轉(zhuǎn)診/住院的指征第49頁/共77頁糖尿病教育內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個體化的治療目標(biāo)個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療之間的相互作用自我血糖監(jiān)測，血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施緊急情況如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時應(yīng)如何應(yīng)對第50頁/共77頁糖尿病教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重第51頁/共77頁糖尿病教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療熱量分配碳水化合物55~60%

蛋白質(zhì)15~20%

脂肪<15%限制飲酒不超過1~2份標(biāo)準(zhǔn)量/日（一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，

100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精）鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人第52頁/共77頁糖尿病教育運(yùn)動療法運(yùn)動項目要和年齡、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)運(yùn)動頻率和時間為每周至少150分鐘每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動如舉重訓(xùn)練養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣活動量大或激烈活動時，調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖第53頁/共77頁糖尿病的診治—

?？圃\療后嚴(yán)格控制血糖DCCT（糖尿病控制與并發(fā)癥研究1993）

T1DMUKPDS（英國前瞻性糖尿病研究1998）

T2DMEIDC（糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥的流行病學(xué)研究2003）

T1DMSteno-2研究2003T2DMACCORD（控制糖尿病心血管危險行動2008）ADVANCE（強(qiáng)化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)歸研究2008）UKPDS30年隨訪結(jié)果2008第54頁/共77頁糖尿病的診治—

?？圃\療后

2008歷經(jīng)“波瀾壯闊”之后的沉思

——楊文英“很顯然，對血糖異常的干預(yù)應(yīng)盡早啟動”“僅僅控制血糖顯然是不夠的”“我們是不是低估了低血糖的危害？”第55頁/共77頁糖尿病的診治—

?？圃\療后糖尿病治療治療原則早期長期治療措施個體化治療策略保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，改善胰島素敏感性全面治療心血管危險因素達(dá)標(biāo)

降糖降壓調(diào)脂抗血小板治療控制體重戒煙第56頁/共77頁

糖尿病的診治—

專科診療后降糖藥物的選擇胰島素磺脲類格列奈類雙胍類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類GLP-1類似物二肽基肽酶4（DDP-4）抑制劑第57頁/共77頁糖尿病的診治

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?？圃\療后胰島素治療適應(yīng)癥

1型糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥

2型糖尿病經(jīng)飲食和口服降糖藥未獲良好控制應(yīng)激：嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)妊娠和分娩糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥全胰切除引起的繼發(fā)性糖尿病

第58頁/共77頁糖尿病的診治

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專科診療后1型糖尿病兒童和青少年終身依賴外源性胰島素治療治療個體化---殘存β-細(xì)胞功能差異飲食、運(yùn)動、心理治療防止低血糖第59頁/共77頁

糖尿病的診治

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?？圃\療后兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標(biāo)第60頁/共77頁

糖尿病的診治

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?？圃\療后2型糖尿病治療流程圖第61頁/共77頁

糖尿病的診治

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專科診療后2型糖尿病治療流程圖第62頁/共77頁糖尿病的診治—

?？圃\療后

中國2型糖尿病的控制目標(biāo)第63頁/共77頁糖尿病的診治

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專科診療后妊娠糖尿?。℅DM）糖尿病合并妊娠忌用口服降糖藥物胰島素治療飲食和運(yùn)動第64頁/共77頁糖尿病的診治

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專科診療后

妊娠期間糖尿病血糖控制范圍

空腹或餐前<5.6mmol/L

餐后2小時<6.7mmol/L

HbA1c<6.0%

中國2型糖尿病防治指南第65頁/共77頁糖尿病的診治

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?？圃\療后轉(zhuǎn)診/住院的指征合并急性并發(fā)癥

-糖尿病酮癥酸中毒

-非酮癥高血糖高滲綜合癥

-糖尿病乳酸性酸中毒

-低血糖昏迷

第66頁/共77頁糖尿病的診治

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專科診療后轉(zhuǎn)診/住院的指征新診斷的兒童和青少年糖尿病新診斷的妊娠期糖尿病血糖控制差，需嚴(yán)密監(jiān)測血糖及調(diào)整藥物血糖控制差，需用胰島素