關(guān)于重癥肌無力周期性癱瘓第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六肌肉疾病通常是指骨骼肌(橫紋肌)疾病.骨骼肌由肌纖維(肌細(xì)胞)組成.肌纖維內(nèi)含肌漿,肌漿內(nèi)有肌原纖維等.肌原纖維由含收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白的粗、細(xì)肌絲組成,粗肌絲含肌球蛋白,細(xì)肌絲含肌動(dòng)蛋白,均為收縮蛋白.調(diào)節(jié)蛋白包括原肌球蛋白肌鈣蛋白和伴肌動(dòng)蛋白.在鈣離子作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌肉收縮和舒張,所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供.第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六周期性癱瘓

是以反復(fù)弛緩性肌無力或麻痹發(fā)作為特點(diǎn)的一組疾病,發(fā)病時(shí)可伴血鉀水平異常.臨床分三型,低鉀型(最多見)、高鉀型、正常血鉀型.第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六病因及發(fā)病機(jī)制低鉀型周期性癱瘓(Hopp)是常染色體顯性遺傳鈣通道病,可為家族性,部分Hopp病例與甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān),稱為甲亢性周期性癱瘓.離子通道病是離子通道功能異常導(dǎo)致的疾病,主要侵及神經(jīng)和肌肉系統(tǒng),心臟和腎臟也可受累.Hopp是骨骼肌鈣通道病,高血鉀型和正常血鉀型周期性癱瘓屬于骨骼肌鈉通道病.第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)多在20~40歲發(fā)病,男性較多,隨年齡增長發(fā)作次數(shù)減少.多在夜晚或晨性時(shí)發(fā)作,四肢對(duì)稱性軟癱,近端較重,肌張力減低,肌反射減弱或消失.發(fā)作期可伴心率緩慢室性期前收縮等.發(fā)作持續(xù)6~24小時(shí)或者1~2天,發(fā)作間期正常,發(fā)作頻率不等.第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)飽餐(尤其過量碳水化合物) 酗灑、過勞和創(chuàng)傷,注射胰島素、皮質(zhì)類固醇、大量輸入葡萄糖等可為誘因.第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)甲亢性周期性癱瘓?jiān)谖覈嘁?本病發(fā)作與甲亢的嚴(yán)重程度無關(guān),心律失常較多,檢查甲狀腺功能可確診.第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)散發(fā)性病例發(fā)作期血清鉀一般降至3.5mmol/l以下,尿鉀也減少,血鈉可升高;ECG可呈低鉀改變.EMG電位幅度降低或消失,嚴(yán)重者電刺激無反應(yīng)第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六診斷及鑒別診斷第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六診斷

概括反復(fù)發(fā)作突發(fā)弛緩性癱瘓病史及體征,血清鉀降低,補(bǔ)鉀治療有效等可確診.第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六鑒別診斷

需排除其它疾病如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管酸中毒、應(yīng)用噻嗪類利尿劑和皮質(zhì)類固醇等引起的反復(fù)低鉀血癥,以及需與胃腸道疾病引起鉀離子大量喪失、格林-巴利綜合征、癔癥性癱瘓等鑒別.第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六鑒別診斷高血鉀型周期性癱瘓(Hypp):罕見,常染色體顯性遺傳,10歲前發(fā)病,發(fā)作持續(xù)時(shí)間短,程度輕,發(fā)作時(shí)血鉀高于正常水平.第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六鑒別診斷正常血鉀型周期性癱瘓:常染色體顯性遺傳或遺傳方式未定,罕見.多在10歲前發(fā)病,主要表現(xiàn)發(fā)作性肌無力,發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(10天以上),血清鉀正常,大量生理鹽水靜脈滴注可使癱瘓恢復(fù).第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六多發(fā)性肌炎四肢近端較重,持續(xù)性肌無力肌痛肌萎縮.血清酶血沉血清蛋白肌電圖肌活檢.第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六甲狀腺中毒性肌病四肢近端較重,持續(xù)性肌無力肌萎縮體重減輕多汗甲狀腺功能肌電圖肌活檢第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六重癥肌無力顏面(尤其眼肌)四肢和軀干肌無力,反復(fù)運(yùn)動(dòng)加重,易疲勞抗膽堿酯酶劑試驗(yàn)誘發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)肌電圖第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病性神經(jīng)病感覺障礙持續(xù)性肌無力尿糖血糖葡萄糖耐量試驗(yàn)肌電圖第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六癲癇突然的一過性活動(dòng)停止瞬間的意識(shí)喪失發(fā)作時(shí)間短(2~30秒)腦電圖第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六手足搐搦癥有抽搐性強(qiáng)直性肌痙攣輕癥時(shí)肌無力和疲勞感血清鈣鎂血液PH第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六發(fā)作性睡病睡眠發(fā)作與全身無力第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六癔病性癱瘓四肢癱瘓,特別是下肢,多為兩側(cè)或一側(cè)第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六低血鉀性壞死性肌病一過性四肢癱瘓,持續(xù)時(shí)間為7~8周,血清酶上升血清酶(CPK等)肌活檢第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六治療

Hopp發(fā)作時(shí)可口服10%氯化鉀或10%枸櫞酸鉀20~50ml,24小時(shí)內(nèi)分次口服,總量為10克,病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量;重癥病例靜脈滴注10%氯化鉀,并口服補(bǔ)鉀.第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六治療預(yù)防可采用高鉀低鈉飲食和口服補(bǔ)鉀,平時(shí)少量多餐,避免過飽,受寒,酗酒及過勞等.甲亢性周期性癱瘓積極治療甲亢可預(yù)防發(fā)作.第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六神經(jīng)-肌肉接頭疾病是一組神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙疾病。運(yùn)動(dòng)單位是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其支配纖維合稱。突觸組成：突觸前膜（神經(jīng)末梢）、突觸間隙、突觸后膜（肌膜）。第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六神經(jīng)-肌肉接頭疾病

電沖動(dòng)→神經(jīng)軸突→突觸前膜→鈣離子內(nèi)流→Ach釋放入突觸間隙→與AchR結(jié)合（突觸后膜）→肌肉的收縮。障礙時(shí)出現(xiàn)波動(dòng)性肌無力和易疲勞，活動(dòng)后明顯加重。第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六重癥肌無力是AchR-Ab介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。特點(diǎn)：部分性或全身性骨骼肌易疲勞，呈波動(dòng)性肌無力，具有活動(dòng)后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)。第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六病因及病理AchR抗原加福氏完全佐劑免疫Lewis大鼠可制成實(shí)驗(yàn)性自身免疫性重癥肌無力(EAMG)動(dòng)物模型.第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六病因及病理10%~15%的MG患者合并胸腺瘤,約70%胸腺增生.胸腺是T細(xì)胞成熟場(chǎng)所,T細(xì)胞可介導(dǎo)自身免疫反應(yīng).胸腺中肌樣細(xì)胞具有橫紋及AchR,推出在特異性遺傳素質(zhì)個(gè)體,病毒感染胸腺使肌樣細(xì)胞表面AchR構(gòu)型發(fā)生變化,刺激機(jī)體T細(xì)胞及B細(xì)胞免疫應(yīng)答,產(chǎn)生AchR-Ab.MG患者常合并甲亢,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫病.第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六病因及病理HLA-B8,-DR3,-DQB1基因頻率較高,提示可能與遺傳因素有關(guān)第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六病因及病理肌肉可見小壞死灶和淋巴細(xì)胞聚集,神經(jīng)-肌肉接頭(NMJ)病變明顯,突觸后膜皺褶喪失或減少,突觸間隙加寬.第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)本病特征表現(xiàn)是部分或全身骨骼肌易疲勞,波動(dòng)性肌無力,活動(dòng)后加重,休息后減輕.女性多40歲前發(fā)病,常有胸腺增生,男性多中年后發(fā)病,易患胸腺瘤,10歲前發(fā)病約占10%,誘因?yàn)楦腥?疲勞和妊娠等.第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)起病隱襲,首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹,常見上瞼下垂及復(fù)視,瞳孔正常.常局限某組肌肉受累,延髓肌受累飲水嗆,連續(xù)咀嚼和吞咽困難,頸肌受累抬頭困難,肌無力上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端,重癥出現(xiàn)呼吸肌麻痹(肌無力危象),可因呼吸衰竭或繼發(fā)感染死亡.心肌偶可受累,平滑肌,膀胱括約肌不受累;疲勞試驗(yàn)可見受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后肌無力明顯加重.第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)輔助檢查:⑴胸部CT可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤,40歲以上患者常見;⑵約80%的MG患者出現(xiàn)特異性EMG異常,如尺神經(jīng)(小指展肌),腋神經(jīng)(三角肌)或面神經(jīng)(眼輪匝肌)低頻神經(jīng)重復(fù)電刺激(2～3Hz和5Hz)為陽性反應(yīng)(動(dòng)作電位波幅遞減10%以上);單纖維肌電圖顯示顫抖增寬或阻滯;第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)⑶85%-90%的全身型患者AchR-Ab陽性,Ab滴度可與臨床不一致;⑷抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn):新斯的明試驗(yàn):1-2mg肌注,20分鐘后肌力改善,持續(xù)2小時(shí)為陽性;騰喜龍?jiān)囼?yàn):10mg用注射用水稀釋至1ml,先靜脈注射2mg,用15秒靜注3mg,再用15秒靜注5mg;30秒內(nèi)肌力改善,持續(xù)數(shù)分鐘為陽性;⑸疲勞試驗(yàn):受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后肌無力明顯加重.第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六Osserman臨床分型Ⅰ型:眼肌型(15%-20%),僅眼肌受累.ⅡA型:輕度全身型(30%),進(jìn)展緩慢,無危象,可合并眼肌受累,對(duì)藥物敏感.ⅡB型:中度全身型(25%),骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累,無危象,藥物敏感性欠佳第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六Osserman臨床分型Ⅲ:重癥急進(jìn)型(15%),癥狀危重,進(jìn)展聲速,數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰,胸腺瘤高發(fā).可發(fā)生危象,藥效差,常需氣管切開或輔助呼吸,死亡率高.Ⅳ型:遲發(fā)重癥型(10%),癥狀同Ⅲ型,從Ⅰ類發(fā)展為ⅡAⅡB型,經(jīng)過二年以上的進(jìn)展逐漸發(fā)展而來.第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六診斷及鑒別診斷診斷根據(jù)病變侵犯骨骼肌、癥狀波動(dòng)性及晨輕暮重臨床特點(diǎn),疲勞試驗(yàn)、藥物試驗(yàn)、AchR-Ab滴度增高及神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查等.鑒別診斷主要與Lambert-Eaton綜合征鑒別,見下表第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期六

MGLambert-Eaton綜合征鑒別病變性質(zhì)及部位

自身免疫病，突觸后膜AChR病變導(dǎo)

自身免疫病，累及膽堿能突

致NMJ傳遞障礙

觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別

女性居多

男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病

癌癥，如肺癌臨床特點(diǎn)

眼外肌、延髓肌受累，全身骨骼肌波

四肢肌無力為主，下肢癥狀

動(dòng)性肌無力，活動(dòng)后加重、休息后減輕

重，腦神經(jīng)支配肌不受累

晨輕暮重。或輕疲勞試（+）短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)

疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(yàn)（+）可呈（+），但不明顯低頻、高頻重

波幅均降低，低頻更明顯

低頻使波幅度降低，高頻可使波復(fù)電刺激

幅增高血清AChR-Ab增高