關于頸動脈支架的技術要點第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日20-30%的缺血性中風是因為頸動脈狹窄或閉塞，近70%的缺血性卒中患者伴有不同程度頸動脈狹窄

狹窄病變是栓塞源

狹窄病變引起低血流性缺血事件常規(guī)藥物手段可能效果不佳甚至無效第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日頸動脈狹窄的傳統(tǒng)標準治療是頸動脈內膜切除術（Carotidendarterectomy,

CEA）北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗（NASCET）、無癥狀頸動脈硬化癥研究（ACAS）已證實CEA可降低癥狀性和無癥狀頸動脈嚴重狹窄患者的缺血性卒中的風險

-NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrailCollaborators.NEnglJMed,1991,325;445~453.-EuropeanCarotidSurgeryTrailists’CollaborativeGroup.Lancet,1991,337;1235~1243.-ExecutiveCommitteefortheAsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy.Endartectomyforasymptomaticcarotidarterystenosis.JAMA,1995,337:1421~1428.

第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

近年隨著血管內技術的發(fā)展和介入器械的改良，頸動脈血管成形和支架置入術（carotidangioplastyandstenting，CAS）已成為繼CEA后的另一種有效治療手段，同樣可以減少頸動脈狹窄病人發(fā)生腦卒中的危險-Proceduralsafetyandshort-timeoutcomeofambulatorycarotidstenting.Stroke.2001,32:2305~2309.-Immediateandlateclinicaloutcomesofcarotidarterystentinginsymptomaticandasymptomaticcarotidstenosis:a5-yearprisoectiveanalysis.Circulation2001,103:532~537.

第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

CEA和CAS，哪一個更具有優(yōu)越性?

目前尚無大綜病例的隨訪結果發(fā)表，但小組病例的臨床結果顯示兩者效果相當

目前業(yè)內仍普遍認為CEA是治療頸動脈狹窄的金標準Carotidangioplastyandstentingversuscarotidendarterectomy:randomizedtrialinacommunityhospital.JAmCollCardiol2001,38:1589~1599.Carotidangioplastyandstentingversuscarotidendarterectomyfortreatmentofasymptomaticcarotidstenosis:arandomizedtrialinacommunityhospital.Neurosurgery2004,54:318~325.第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

CAS更適合于同時有對側頸動脈閉塞，再狹窄和各種外科手術困難的病人，如高位頸內動脈狹窄，高齡及有麻醉和手術禁忌癥者-Percutaneoustransluminalangioplastyandstentplacementforrecurrentcarotidarterystenosis.JNeurosurg1999,688~694.-Carotidarteryangioplastyanduseofstentsinhigh-riskpatientswithcontralateralocclusions.JNeurosurg1999,90:1031~1036.第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日病例選擇－適應癥與禁忌癥第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日適應癥無癥狀性頸動脈狹窄大于80%，癥狀性頸動脈狹窄（TIA或卒中發(fā)作）大于50%狹窄小于50%的潰瘍性斑塊形成者肌纖維發(fā)育不良及大動脈炎所致局限性狹窄放療術后或CEA、CAS術后再狹窄急性動脈溶栓術后殘余狹窄頸部腫瘤等壓迫所致狹窄－介入神經放射診斷治療操作規(guī)范（修訂稿），2005年中華醫(yī)學會神經外科學會，國醫(yī)師協(xié)會神經內科、神經外科分會第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日其它適應征較長的嚴重狹窄從頸部延伸至顱內段;外科入路困難的癥狀性嚴重狹窄;癥狀性嚴重狹窄，有外科手術高危的疾?。ㄈ缒挲g＞80歲、充血性心功能衰竭、心功能Ⅲ～Ⅳ級、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重的慢性阻塞性肺病等）嚴重狹窄合并對側閉塞;嚴重的串聯(lián)病變伴重度狹窄第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日LICA頸顱內超長嚴重狹窄(longstenosis):M-53y,多發(fā)性腔梗,L-ICA長達8cm的90%的狹窄

植入2個總長度為10cm的支架后第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日動脈炎：F-28y,多發(fā)大動脈炎,繼發(fā)性癲癇第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日LICALICAstenting第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日M-77y,心衰，高血壓病、糖尿病史，二月內三次腦梗死,R-ICAS-stentingR-ICASPost-stenting第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日無癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄，首先應給予最合理的最佳藥物預防，包括抗血小板聚集和/或他汀類藥物。監(jiān)測有無新的神經病學癥狀，間隔6-12月定期行無創(chuàng)性影像學檢查（磁共振血管成像或CT血管成像），有必要的話再進行腦血管造影檢查,對于進展的患者再評詁介入治療的可行性第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日禁忌癥3個月內有顱內出血或2周內新發(fā)腦梗死不能控制的高血壓對肝素、阿斯匹林或其它抗血小板聚集藥物禁忌造影劑過敏頸內動脈完全閉塞伴有顱內動脈瘤，且不能預先或同時處理者30天內預計有其它部位外科手術者2周內曾發(fā)生心肌梗死者嚴重心肝腎疾?。槿肷窠浄派湓\斷治療操作規(guī)范（修訂稿），2005年中華醫(yī)學會神經外科學會，國醫(yī)師協(xié)會神經內科、神經外科分會第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日其它相對禁忌癥中風已造成神經功能嚴重障礙者，如嚴重癱瘓等，此類患者通過CAS獲益很少凝血功能障礙，或并發(fā)感染，最好糾正后再CAS狹窄病變鈣化嚴重極度狹窄（99%以上，細線征）第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日頸動脈支架置入技術要點第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日頸動脈支架置入技術要點術前評估判定狹窄與臨床癥狀的關系：病人的可能獲益分析腦動脈狹窄原因的判定斑塊的性質（vulnerableplaque）血管重構(remodeling)的判定側枝循環(huán)的評價、腦血流儲備的評價、腦自動調節(jié)的評價危險因素的評估神經功能的準確評估：與術后對比，可較早發(fā)現(xiàn)神經系統(tǒng)并發(fā)癥并及時處理第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日頸動脈支架置入技術要點術前準備術前3~5天口服阿司匹林300mg/d+抵克力得250mg/d，或阿司匹林300mg/d+氯比格雷75mg/d

動脈血栓形成的過程是在動脈血管內皮損傷基礎上血小板沉積并凝集形成白血栓，然后紅細胞附著，大部分支架植入術后急性和亞急性血栓都與血小板聚集有關。

第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日頸動脈支架置入技術要點第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日高危頸動脈狹窄CAS血管條件差臨床條件差第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日血管條件差狹窄形態(tài)復雜狹窄90%不穩(wěn)定斑塊無&少代償合并顱內血管狹窄及其他出血性血管疾病主動脈及頸動脈迂曲（操作困難）第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日臨床條件差高齡長期難控制的高血壓、糖尿病合并心血管病近期腦梗塞且TAI頻繁發(fā)作合并其他出血性傾向疾病第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日狹窄形態(tài)復雜多角度投照&3D;直至將狹窄血管顯示清楚為止禁盲目操作造成支架種類、型號選擇錯誤或動脈夾層甚至血管破裂第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日3D的意義第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日重度狹窄大于90%用EV3保護系統(tǒng)&MOMA系統(tǒng)球囊預擴第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日預擴與后擴優(yōu)劣？目前的意見傾向于應進行預擴：小球囊，低氣壓預擴張將狹窄部位斑塊撕開、壓扁，若及時覆蓋支架，斑塊脫落風險并不大，尤其在保護裝置使用后后擴張斑塊撕裂情況較少，但支架的網眼對斑塊的切割造成小斑塊脫落概率增大，尤其可能發(fā)生遲發(fā)脫落現(xiàn)象預防困難。激光切割式支架因貼壁性好更應先擴，單純后擴可能造成支架皺褶、斷裂和內膜極度損傷潰瘍性、合并動脈瘤性、基底部夾層應盡量后擴第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日不穩(wěn)定斑塊操作時應仔細、輕柔和準確盡可能少在病變部位操作，除擴張與釋放支架外，其它操作均在頸總、頸外動脈進行，以減少與狹窄斑塊的接觸保護裝置的應用：應盡量使用保護裝置（狹窄部位擴張與支架釋放時斑塊的脫落是不可避免的），即使支架釋放成功后也不應急于回收保護裝置（因可能有游離的血栓或栓子未及時被保護裝置捕獲，而是附著在支架或血管壁上，過早回收可能會被沖到遠端造成栓塞），應反復沖洗并造影觀察確認支架及其與保護裝置間的血管腔內無游離或附壁務栓后現(xiàn)再回收保護裝置。第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日缺乏側枝循環(huán)代償嚴格控制血壓（降壓）以預防過度灌注損傷，以維持收縮壓為基礎血壓水平2/3為宜但對還伴有其它血管狹窄，本次手術不能同時處理者不宜降壓過低?！捌胶饽尽钡?5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日R－CCAL－ICAPoststent第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日合并顱內血管狹窄及其他出血性血管疾病同側頸動脈顱內外狹窄－－先外后內非同側、≥2支血管，由易向難，先責任血管先出血后缺血或同時第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日主動脈及頸動脈迂曲－導管與支架不能到位1、H5等造影導管2、頸外動脈的應用，硬導絲3、導引導管塑形4、其他入路第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日高危頸動脈狹窄臨床條件差：高齡長期難控制的高血壓、糖尿病合并心血管病近期腦梗塞且TAI頻繁發(fā)作合并其他出血性傾向疾病1、麻醉2、硝普鈉簡化操作；以效果為首選第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日不以影像學的漂亮與否作為衡量手術成功的標志，不能盲目追求影像學的“完美”?；颊叩呐R床癥狀控制與預防才是醫(yī)生追求的目標殘余狹窄率≤50％、直徑較術前增加20％即手術成功第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日合并心血管疾病若合并嚴重心動過緩或房室傳導阻滯可先安裝臨時起搏器第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日頸動脈支架置入技術要點術后處理

1、術后自然中和肝素，6小時后拔鞘，在此期間