2010第1版

NCCN宮頸癌臨床診療指南

目錄陳述增加：NCCN宮頸癌指南包括了對(duì)宮頸鱗狀細(xì)胞癌、宮頸腺鱗癌和宮頸腺癌的處理本指南不包括其他組織類型小細(xì)胞癌(smallcellCa.)神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrinCa.)玻璃樣細(xì)胞癌（Grassy-cellCa.）肉瘤（a）一、NCCN宮頸癌診療指南適應(yīng)癥二、檢查與分期宮頸癌FIGO09分期更新刪除0期ⅡA期：文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)分析表明：ⅡA期的病癥大小，對(duì)預(yù)后的影響與ⅠB期相似Ⅱa無(wú)宮旁浸潤(rùn)Ⅱa1肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線≤

4cmⅡa2肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線>4cmFIGO原則推薦Lymphovascularspaceinvasion

(LVSI)不包括在分期中，但必須單獨(dú)報(bào)告。淋巴狀態(tài)也不包括在分期中，但如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。為了評(píng)估病灶的范圍和大小，鼓勵(lì)使用影像技術(shù)。

PET/CT,CT/MRI(≦IB1)

麻醉下進(jìn)行膀胱鏡、直腸鏡檢查（≧IB2)從成本-效益和全球視野出發(fā)，仍采用臨床分期。鼓勵(lì)在手術(shù)分期領(lǐng)域的研究。三、初始治療選擇宮頸癌治療原則手術(shù)和放療作為首選的治愈手段區(qū)域性治療方法在早期病例:手術(shù)療效=放療療效局部晚期(1B2-4A):放療早期可保留生育功能或卵巢功能放療時(shí)，應(yīng)考慮同步化療

5個(gè)RCT證明同步放化療降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)單用化療不能治愈存在的病灶

避免三重治療的毒性，特別是根治性手術(shù)+根治性放療如果很有可能術(shù)后放療或放化療，則寧可首選放化療強(qiáng)調(diào)同步放化療的作用，今年指南在初始治療添加了腳注cIA1~IIA宮頸癌的初始治療

對(duì)IA1期宮頸癌，指南建議行筋膜外子宮切除術(shù)；如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察；如果淋巴脈管受侵犯，則行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除（2B類）對(duì)IA2期宮頸癌，指南建議行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，或近距離放療+盆腔放療，或根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。對(duì)IB1和IIA期（≦4cm)則建議行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（I類),或放療（外照射及近距離照射）對(duì)于局部晚期宮頸癌患者（IB2和IIA、﹥4cm），NCCN提出3種治療方法：①根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類)；②盆腔放療+含鉑類的同步化療+近距離放療（1類）；③盆腔放療+含鉑類的同步化療+近距離放療（腔內(nèi)后裝）+輔助性子宮切除術(shù)（3類）；幾點(diǎn)關(guān)注1.NCCN強(qiáng)調(diào)關(guān)注淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

IA1有LVSI---盆腔淋巴結(jié)切除

IA2及以上者----盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣2.廣泛宮頸切除術(shù)

IA2~IB1期的宮頸鱗癌,腺鱗癌和宮頸腺癌，小細(xì)胞癌不推薦進(jìn)行該手術(shù)

我國(guó)積累病例不多,強(qiáng)調(diào)注意手術(shù)指征,慎重選擇患者3.局部晚期宮頸癌患者（IB2和IIA、﹥4cm）,治療選擇③

關(guān)系到縮瘤后再手術(shù)問(wèn)題無(wú)證據(jù)證明該方案可延長(zhǎng)生存期,減少?gòu)?fù)發(fā)我國(guó)篩查體系不完善,放療設(shè)備不足,病人因素

IIB~III期:化療手術(shù)再化療或放療4.腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)問(wèn)題部分巨快型IA2,IIA2,IIB,IIIA,IIIB,IVA宮頸癌的初始治療四、輔助治療放療Ib1~IVa宮頸癌患者，初始選擇根治性放療，同時(shí)采用同步化療外照射應(yīng)包括可能受累的淋巴結(jié)腔內(nèi)放療結(jié)合外照射是治療的關(guān)鍵放療總劑量（A點(diǎn)80~85Gy）和治療時(shí)間（7-8周內(nèi)完成放療計(jì)劃）同步化療方案單用順鉑：Cisplatin40mg/m2/wkX5-6weeksMaxdose70mg/m2/wk順鉑+5FUCisplatin70-75mg/m2d1,+5FU1000mg/m2/dayX4d(96小時(shí))q4wksX3-4cycles五、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)治療單個(gè)可切除腫瘤：手術(shù)+術(shù)中放射治療(IntraoperativeRadiationTherapy,IORT)中心性復(fù)發(fā)：盆腔廓清術(shù)±IORT或根治性子宮切除或近距離放療全身化療：多處復(fù)發(fā)、放療后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能切除的復(fù)發(fā)順鉑、順鉑+紫杉醇、順鉑+托泊替康入組臨床試驗(yàn)更新內(nèi)容：1.一線聯(lián)合化療方案:順鉑/紫杉醇的推薦級(jí)別由2A類改為1類2.一線單藥方案:明確指出首選順鉑3.吉西他濱和托泊替康被從“復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移宮頸癌可供選擇的一線單藥方案”中去除,改列于“二線方案”中.六、宮頸癌特例單純子宮切除后發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤(rùn)癌：

1.目前缺乏肯定數(shù)據(jù)

2.沒(méi)有LVSI的IA1----觀察

3.有LVSI的IA1,IA2或更高期別:

切緣陽(yáng)性,影像學(xué)陰性:同步放化療±近距離治療

4.IA2或更高期別切緣或影像學(xué)檢查陰性①盆腔放療+近距離放療±含順鉑的同步化療②宮旁組織切除+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣③肉眼殘留病灶、影像學(xué)檢查陽(yáng)性、淋巴結(jié)或?qū)m旁轉(zhuǎn)移或切緣陽(yáng)性----順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療陰道切緣陽(yáng)性-----近距離放療妊娠與宮頸癌：孕前LEEP手術(shù),妊娠后胎膜早破、早產(chǎn)率增加孕期早期宮頸癌---延后治療孕期根治性宮頸切除術(shù)孕期化療---治療時(shí)機(jī)應(yīng)在孕13周以后孕期治療對(duì)后代的影響

七、HPV疫苗1.Gardasil疫苗:人乳頭瘤病毒(6,11,16,18)四價(jià)疫苗批準(zhǔn)在9~26歲女性中使用性交前