手足口病

Hand,FootandMouthDisease

1概述病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病理解剖臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)癥及后遺癥診斷鑒別診斷預(yù)后治療預(yù)防2概述手足口病由一組腸道病毒引起的急性傳染病，以CoxA16、EV71感染最常見(jiàn)手、足、口腔等部位皮膚黏膜皮疹、皰疹、潰瘍重癥患兒病情發(fā)展快，導(dǎo)致死亡3概述1981年上海首次報(bào)告手足口病80年代我國(guó)流行主要為CoxA16，近10年來(lái)EV71成為手足口病爆發(fā)主要病原體。2007年，民權(quán)79例實(shí)驗(yàn)室檢查97.5%EV71+荷澤36例實(shí)驗(yàn)室檢查100%EV71+EV71感染者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)病率較高4病原學(xué)單股正鏈RNA病毒，小RNA病毒科，腸病毒屬。病原體多樣,血清型EV71,CoxA16、A4、A5、A9、A10、B2、B5和Echo11.對(duì)紫外線、干燥及多種氧化劑敏感,50℃迅速滅活,能抵抗70%乙醇和5%甲酚皂溶液。567流行病學(xué)傳染源患者和隱性感染者傳播途徑糞-口途徑,呼吸道飛沫,密切接觸易感人群

4歲以下兒童占85~95%隱性感染：顯性感染=100：1

8流行特征流行形式多樣，無(wú)地區(qū)性分布夏秋季5~7月為感染高峰感染者排毒期長(zhǎng)，傳播途徑復(fù)雜，傳染性強(qiáng)，傳播速度快，控制難度大.910發(fā)病機(jī)制第一次病毒血癥有傳染性第二次病毒血癥出現(xiàn)臨床癥狀EV71嗜神經(jīng)性神經(jīng)源性肺水腫EV71破壞腦干組織特定的具調(diào)節(jié)功能的結(jié)構(gòu)，引起自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致肺水腫．11EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過(guò)度興奮兒茶酚胺大量釋放精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱肺出血神經(jīng)源性肺水腫肺動(dòng)脈壓增高體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)全身血管收縮血中兒茶酚胺含量增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼血性泡沫痰呼吸淺促、呼吸困難12病理解剖特征組織學(xué)病變：皮疹或皰疹嚴(yán)重并發(fā)癥：腦膜腦炎、心肌炎和肺炎CoxA

組不引起細(xì)胞病變，B組、EV71、Echo引起細(xì)胞病變13臨床表現(xiàn)輕癥病例發(fā)病期特征：手、足、臀皮疹，口咽痛。皮疹成簇或平或凸斑丘疹或皰疹，無(wú)疼痛瘙癢?？谇火つふ睿核诿琢影咔鹫罨蛩挘車t暈，于舌、兩頰部、口唇。一周內(nèi)消退，不留瘢痕，預(yù)后良好。141516臨床表現(xiàn)皮疹四不象不象蚊子叮不象藥疹不象水痘不象口唇皰疹皮疹四不不痛,不癢,不結(jié)痂,不留痕17臨床表現(xiàn)重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)受累。1~5天出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。危重病例可致死亡，存活者可留有后遺癥。18EV71感染臨床分期出疹期（輕型）神經(jīng)系統(tǒng)受累期重型心肺功能衰竭前期危重型心肺功能衰竭期危重型恢復(fù)期（痊愈或后遺癥）19重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神差，嗜睡、譫妄至昏迷；肢體抖動(dòng)、肌陣攣、抽搐。急性弛緩性癱瘓顱內(nèi)高壓或腦疝，劇烈頭痛、脈搏緩慢、血壓升高、前囟隆起，呼吸節(jié)律不整，球結(jié)膜水腫、瞳孔大小不等，對(duì)光反射遲鈍或消失。20重癥病例呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)唇發(fā)紺、咳嗽、咳白痰、粉紅色或血性泡沫樣痰，呼吸困難，淺促、節(jié)律改變。肺部聞及濕羅音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼、指趾發(fā)紺，出冷汗。心率快或慢，脈搏淺速、減弱或消失；血壓升高或下降；肝臟腫大。2122重癥早期臨床特征3歲以下,5天以內(nèi)持續(xù)高熱不退，＞T39℃精神萎靡呼吸、心率增快R30~40次/分,HR140~150次/分冷汗，末梢涼高血壓或低血壓外周血WBC計(jì)數(shù)增高，＞15×109/L高血糖＞8.3mmol/L

23CaseStudy(1)患兒男，11月，因發(fā)熱2天，腹瀉1天伴嘔吐，精神差4小時(shí)就診．體檢：神志不清，面色蒼白，呼吸急促，三凹征陽(yáng)性，雙肺濕羅音，四肢末梢循環(huán)差，肝肋下5cm．檢查：WBC22.5×109/L，

雙肺大片實(shí)變?nèi)朐汉髶尵?小時(shí)無(wú)效死亡．尸解結(jié)果：腦干腦炎，神經(jīng)源性肺水腫，EV71＋24CaseStudy(2)患兒女，6月，因腹瀉數(shù)日伴喘息，呼吸困難2天，精神差4小時(shí)就診．體檢：面色蒼白，口唇發(fā)紺，呼吸急促，三凹征陽(yáng)性，雙肺彌漫中,細(xì)濕啰音，HR184次/分．檢查：WBC26.9×109/L附近醫(yī)院救治吸痰時(shí)吸出紅色血性分泌物，因病情重轉(zhuǎn)院，入院后搶救2小時(shí)無(wú)效死亡．尸解結(jié)果：腦干腦炎，神經(jīng)源性肺水腫，EV71＋25實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)病情危重者，WBC計(jì)數(shù)明顯升高。血生化危重者血糖、cTnI升高，乳酸水平升高。血?dú)夥治鯬aO2、SaO2%、PaCO2，酸中毒。腦脊液檢查26實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查咽部分泌物、皰疹液、糞便中CoxA16、EV71等病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。血清學(xué)檢查

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性,中和抗體雙份血清檢查4倍升高。27實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查雙肺紋理增多、網(wǎng)格狀、斑片狀陰影,單側(cè)為著。MRI神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可見(jiàn)異常。心電圖28并發(fā)癥及后遺癥神經(jīng)綜合征無(wú)菌性腦膜炎、急性肌肉麻痹、腦干腦炎，腦干腦炎最多見(jiàn)。腦干腦炎分三級(jí)I級(jí)肌震顫、無(wú)力或兩者皆有；2級(jí)肌震顫、顱神經(jīng)受累,20%的兒童留下后遺癥;3級(jí)迅速出現(xiàn)心肺功能衰竭,80%的兒童死亡,存活者留下嚴(yán)重后遺癥.29診斷（一）臨床診斷流行季節(jié)，有接觸史，學(xué)齡前嬰幼兒多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)手、足、臀及口腔皮膚黏膜斑丘疹及皰疹樣損害，口痛、厭食、低熱等。病程短，一周內(nèi)痊愈。30重癥臨床診斷手足口病或皰疹性咽峽炎者，加下列并發(fā)癥一項(xiàng)以上者，為重癥病例。腦炎無(wú)菌性腦膜炎弛緩性癱瘓肺水腫或肺出血心肌炎31診斷（二）實(shí)驗(yàn)室確診病毒分離血清學(xué)檢查核酸檢測(cè)32鑒別診斷普通病例水痘、不典型麻疹、幼兒急疹等重癥病例中毒性菌痢、乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等散發(fā)或不典型病例鑒別口蹄疫皰疹性口炎膿皰瘡33預(yù)后重癥患者的病死率約20%少數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受累者留下后遺癥34治療一般治療消毒隔離，避免交叉感染休息及飲食手足皮膚皰疹及口咽部皰疹治療35對(duì)癥治療普通病例發(fā)熱等癥狀中西醫(yī)結(jié)合治療重癥病例高熱鎮(zhèn)咳、祛痰糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂保護(hù)心、肝、肺、腦等臟器功能362期治療要點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)受累密切觀察病情很重要退熱、鎮(zhèn)靜、止驚控制液體入量，60~80ml/kg/d降顱內(nèi)壓372期治療要點(diǎn)控制顱內(nèi)高壓：甘露醇0.5~1.0/kg

Q4~8hr糖皮質(zhì)激素使用：甲強(qiáng)龍1~2mg/kg/d氫化可的松3~5mg/kg/d地塞米松0.2~0.5mg/kg/d383期治療要點(diǎn)心肺功能衰竭前期生命體征監(jiān)護(hù)氧療和呼吸支持早插管機(jī)械通氣是降低病死率的關(guān)鍵之一靜脈注射免疫球蛋白：總量2g/kg,分2~5d給藥39病原治療僅用于EV71利巴韋林10~15mg/KgQid5~7dorivgttBid3~7d.

40重癥病例治療呼吸、循環(huán)衰竭保持呼吸道通暢、吸氧維持血壓穩(wěn)定，限制液體入量適當(dāng)選用血管活性藥物嚴(yán)重高血糖時(shí)使用胰島素PPI

抑酸治療抗生素防肺部繼發(fā)細(xì)菌感染41血壓控制在多少合適嚴(yán)重高血壓值以下，正常血壓以上兒童嚴(yán)重高血壓定義:

＜2歲:收縮壓＞118mmHg舒張壓＞82mmHg3~5歲:收縮壓＞118mmHg舒張壓＞